萬(wàn)婠 車曉艷 張恩思

良性前列腺增生（BPH）為中老年男性常見的泌尿系統(tǒng)疾病，發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而增加。60歲以上的男性人群中，BPH發(fā)病率超過(guò)50%［1］。經(jīng)尿道等離子電切術(shù)（transurethralresection of the prostate，TURP）是臨床上普遍應(yīng)用治療BPH的“金標(biāo)準(zhǔn)”，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、臨床療效確切、術(shù)中出血少及病人恢復(fù)快等特點(diǎn)，但亦有并發(fā)癥發(fā)生。據(jù)統(tǒng)計(jì)，TURP術(shù)后尿路感染發(fā)生率為3.6%，術(shù)后出血發(fā)生率為2.9%，經(jīng)尿道前列腺電切綜合征（transurethral resection syndrome，TURS）發(fā)生率為1.4%，尿失禁發(fā)生率為5.8%，死亡率為0.1%［2］。老年病人由于基礎(chǔ)疾病多而復(fù)雜、身體素質(zhì)下降等原因，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更高?，F(xiàn)將1例老年病人行TURP術(shù)后并發(fā)活動(dòng)性出血、敗血癥、感染性休克、尿路感染等多種并發(fā)癥的診治經(jīng)過(guò)報(bào)道如下。

1 病例資料

病人男性，67歲，因“進(jìn)行性排尿困難十余年”于2018年12月10日入院。病人3個(gè)月余前無(wú)意中發(fā)現(xiàn)左側(cè)陰囊有一雞蛋大小的腫物，平臥后腫物不縮小，無(wú)發(fā)熱、疼痛，無(wú)尿頻、尿急、尿痛，一直未予特殊治療，繼而左側(cè)陰囊腫塊逐漸增大，約拳頭大小，行走時(shí)有墜脹不適感，無(wú)疼痛。至我院就診，門診彩超示：前列腺增生，大小3.8 cm×3.8 cm×3.8 cm，體積30 mL，殘余尿226 mL；左側(cè)睪丸鞘膜積液。入院后查體：體溫36.5℃，脈搏78次/min，呼吸25次/min，血壓110/70 mmHg。神志清楚，心電圖、胸部X片、腹部B超檢查均無(wú)異常。

術(shù)前血常規(guī)：中性粒細(xì)胞百分率為72%，淋巴細(xì)胞百分率為17.2%，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)為0.6×109/L，Hb為137g/L。生化全套：總蛋白為56.3g/L；白蛋白為38.3 g/L；球蛋白為18 g/L；葡萄糖為3.56 mmol/L；磷0.89 mmol/L。心臟彩超示：二尖瓣、三尖瓣輕度反流，LVEF為59%。肺功能：輕度混合性通氣功能減退。術(shù)前1 d行尿動(dòng)力學(xué)檢查示：膀胱出口梗阻，最大尿流率為7.0 mL/s（偏低），殘余尿過(guò)多，自由排尿后抽出殘余尿80 mL。

12月14日，病人在全麻下行TURP術(shù)，術(shù)中切除前列腺組織約23 g，出血量為75 mL，予徹底止血后留置三腔尿管，水囊注入35 mL 0.9%生理鹽水后拉緊，接本草時(shí)針持續(xù)膀胱沖洗，引流液為淡紅色。11：30病人安返病房，禁食，予心電監(jiān)護(hù)、雙鼻式氧氣吸入3 L/min、抗感染及補(bǔ)液治療?；厥疑w征平穩(wěn)：血壓為138/84 mmHg，SpO2為 99%，脈搏為 98 次 /min，呼吸為19次/min；體溫36.8℃。13：30膀胱沖洗引流液顏色為深紅色，加快沖洗速度，遵醫(yī)囑予0.9%生理鹽水100 mL+巴曲亭2個(gè)單位靜脈滴注。15：32病人膀胱痙攣，予消炎痛栓1粒肛塞。調(diào)整尿管位置，牽拉止血，引流液顏色轉(zhuǎn)為淡紅色。16：39引流液轉(zhuǎn)為鮮紅色，予以氨甲苯酸300 mg、酚磺乙胺3 g靜滴。21：11主訴膀胱間斷抽搐痛，予嗎啡5 mg肌注，21：30疼痛緩解。12月15日病人血壓、Hb開始持續(xù)下降，血壓波動(dòng)在80～97/45～58 mmHg，Hb 由 06：00 時(shí)的 105 g/L，至17：49 下降為 89 g/L。23：20 體溫 38.3℃，SpO288%，心率134次/min，急查D-二聚體為13.6 mg/L，降鈣素原為7.540 mg/mL，呼吸科會(huì)診高度懷疑敗血癥。16日，尿培養(yǎng)、血培養(yǎng)均檢出銅綠假單胞菌，院內(nèi)感染科會(huì)診，予更換抗生素治療：比阿培南0.6 g/次，2次/d，圣諾安0.5 g/次，2次/d靜脈滴注。18日，病人血壓回升，膀胱沖洗液色澤轉(zhuǎn)清，予停止膀胱沖洗，密切監(jiān)測(cè)生命體征，記錄24 h液體出入量，糾正電解質(zhì)紊亂等對(duì)癥治療。19日經(jīng)感染科再次會(huì)診后加用環(huán)丙沙星0.4 g/次，2次/d。21日病人生命體征平穩(wěn)，WBC為5.2×109/L，感染得到控制，病情逐漸恢復(fù)穩(wěn)定，于27日出院。

2 討論

2.1 術(shù)后出血的診治 TURP術(shù)兩大關(guān)鍵缺陷就是水中毒和止血效果較差［3］。隨著膀胱沖洗液采用0.9%生理鹽水代替滅菌注射用水后，水中毒的發(fā)生率大大降低，但術(shù)后出血仍是TURP術(shù)后面臨的主要問(wèn)題。相關(guān)原因包括創(chuàng)面止血不徹底、殘留腺體較多、靜脈竇破裂出血等［4］。本例病人即出現(xiàn)了術(shù)后出血。針對(duì)術(shù)后出血，一般臨床常采用持續(xù)導(dǎo)尿管牽引壓迫止血。導(dǎo)尿管氣囊位于膀胱內(nèi)，適當(dāng)牽引壓迫膀胱頸口，一方面可以起到壓迫止血的作用，另一方面將前列腺窩與膀胱完全隔開，可避免血凝塊流入膀胱內(nèi)形成血塊堵塞導(dǎo)尿管而導(dǎo)致出血進(jìn)一步加重［3］。本例術(shù)后即采用了此種尿管牽引壓迫止血的方法，并用紗布折疊成條狀后纏繞固定尿管，增強(qiáng)牽引作用；同時(shí)加快沖洗速度，使用止血藥物。在止血藥物的選擇上，該病人先使用了“矛頭蝮蛇血凝酶（巴曲亭）”靜脈注射，效果不佳，后更換為止血三聯(lián)：酚磺乙胺+氨甲苯酸+維生素K1，效果明顯。蛇毒類凝血酶為絲氨酸蛋白酶，可以直接作用于纖維蛋白原，促進(jìn)血液凝固，蛇毒類凝血酶促進(jìn)凝血過(guò)程會(huì)導(dǎo)致纖維蛋白原的消耗，因此不適用于纖維蛋白原減少的出血病人。而氨甲苯酸為氨基酸類抗纖維蛋白溶解藥，能競(jìng)爭(zhēng)性地阻止纖溶酶與纖維蛋白的吸附，保護(hù)纖維蛋白，使其不被纖溶酶降解而產(chǎn)生止血的作用；酚磺乙胺能促使血管收縮，促進(jìn)凝血因子的活性；維生素K1是凝血因子合成藥，故三聯(lián)藥物止血作用明顯。該病人雖未進(jìn)行纖維蛋白酶原降解產(chǎn)物（fibrinogen degradation product，F(xiàn)DP）的測(cè)定，但由于持續(xù)出血會(huì)導(dǎo)致纖維蛋白原的消耗，因此蛇毒類凝血酶直接作用于纖維蛋白原的作用降低，影響了藥物的止血效果，甚至有激活纖溶系統(tǒng)的可能，應(yīng)當(dāng)慎重使用。

2.2 銅綠假單胞菌所致敗血癥的診治 TURP術(shù)后容易發(fā)生尿路感染、尿失禁等并發(fā)癥，其中尿路感染發(fā)生率較高［5］。有研究表明，TURP術(shù)后尿路感染發(fā)生率為19.02%［6］，病原菌以革蘭陰性菌為主，其中大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌最常見，銅綠假單胞菌較少見。該病人術(shù)后診斷為敗血癥，血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)均檢出銅綠假單胞菌菌株。該菌株為革蘭陰性需氧菌，屬于假單胞菌屬，為非發(fā)酵類的條件致病菌，存在于土壤、塵埃、水和少數(shù)人體腸道中，亦可暫時(shí)寄生于皮膚，主要寄生在肛門、生殖器、腋窩和外耳道等處，正常情況下一般不致病，當(dāng)機(jī)體抵抗力低下時(shí)可致病，因此是醫(yī)院感染的常見條件致病菌。本例病人術(shù)后發(fā)生敗血癥，并繼發(fā)肺炎、附睪炎等多種感染。多重耐藥銅綠假單胞菌感染病人多為年齡60～90歲的老年人，且以合并多種基礎(chǔ)疾病、長(zhǎng)期臥床、抵抗力下降的病人居多［7］。亞胺培南是目前抗銅綠假單胞菌最有效的藥物之一。但銅綠假單胞菌對(duì)多個(gè)抗生素均有較高的耐藥性，對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星、亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、慶大霉素、頭孢吡肟、美羅培南、妥布霉素耐藥率分別為 20.42%、21.38%、36.47%、37.16%、36.82%、39.71%、39.52%和 22.49%［8］。因此，臨床用藥應(yīng)盡可能在全面評(píng)估老年人身體狀況和耐受程度的基礎(chǔ)上結(jié)合藥敏結(jié)果選用對(duì)致病菌敏感的抗生素。本例病人的藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示：銅綠假單胞菌對(duì)慶大霉素、環(huán)丙類、亞胺培南、頭孢他啶有較高的敏感性，針對(duì)藥敏試驗(yàn)選用益保世林2 g每天2次（bid）+奧硝唑1 g bid+比阿培南（安信）0.6 g每天3次+乳酸環(huán)丙沙星0.4 g每12 h 1次聯(lián)合用藥。3 d后感染得到有效控制，WBC由感染期間17.6×109/L降至9.1×109/L，并有繼續(xù)下降趨勢(shì)，5 d后復(fù)查血培養(yǎng)結(jié)果顯示無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)。

2.3 敗血癥所致感染性休克的診治 該病人術(shù)后第2天出現(xiàn)寒戰(zhàn)，體溫38.3℃，SpO288%，心率134次/min，繼而血壓波動(dòng)在80～97/45～58 mmHg，WBC為15.6×109/L，急查降鈣素原為 7.54 ng/mL，CRP為129.7 mg/L，高度懷疑感染性休克。既往研究顯示，40%左右的革蘭陰性桿菌敗血癥病人可發(fā)生感染性休克，尤其是合并低蛋白血癥者［9］。老年人大多存在老年綜合征，其特點(diǎn)是多系統(tǒng)失調(diào)，生理儲(chǔ)備減少，對(duì)不良結(jié)局易感［10］，所以當(dāng)老年人發(fā)生銅綠假單胞菌感染所致敗血癥時(shí)，更可能發(fā)展為致死性的感染。本例病人發(fā)生敗血癥期間，Hb僅有80 g/L左右，直至術(shù)后第4天，Hb才回升至90 g/L以上，術(shù)后持續(xù)出血導(dǎo)致的低蛋白血癥，加重了感染性休克的發(fā)生，病情一度兇險(xiǎn)。護(hù)士早期識(shí)別休克代償期對(duì)該病人的成功救治起到了關(guān)鍵作用。

綜上所述，出血、感染為TURP術(shù)后最常見的并發(fā)癥。正確的尿管固定方法有利于術(shù)后止血。根據(jù)病人FDP值選擇不同藥理機(jī)制的止血藥是有效止血的關(guān)鍵。銅綠假單胞菌是導(dǎo)致術(shù)后嚴(yán)重感染的致病菌之一，針對(duì)藥敏結(jié)果選用敏感抗生素進(jìn)行聯(lián)合用藥是成功救治的關(guān)鍵。治療感染的同時(shí)，應(yīng)控制活動(dòng)性出血，維持Hb濃度，做好病情監(jiān)測(cè)，預(yù)防和早期識(shí)別感染性休克。