熊天宇 樊笑琪 牛亦農(nóng)

(首都醫(yī)科大學(xué)泌尿外科研究所 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院泌尿外科，北京 100020)

經(jīng)過一個多世紀(jì)的發(fā)展，根治性前列腺切除術(shù)(radical prostatectomy, RP)從最初的開放式手術(shù)發(fā)展為腹腔鏡及機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)，并繼續(xù)朝微創(chuàng)化、精準(zhǔn)化治療的方向邁進(jìn)[1]。1997年Schuessler等[2]首次引入腹腔鏡技術(shù)，開創(chuàng)了RP微創(chuàng)治療的先河。2001年Abbou等[3]以及Binder等[4]分別首次報道了機(jī)器人輔助腹腔鏡下根治性前列腺切除術(shù)(robot-assisted radical prostatectomy, RARP)。2003年，Salomon等[5]提出了RP的“三連勝”(Trifecta)理念，即術(shù)后瘤控、尿控與性功能恢復(fù)。隨著RP術(shù)后患者生存率大幅度提高，改善術(shù)后尿控和恢復(fù)性功能，提高患者生活質(zhì)量，成為當(dāng)前泌尿外科的研究熱點[6]。本文將分析不同改良術(shù)式對RP術(shù)后尿控及性功能恢復(fù)的影響，以期為相關(guān)研究提供有益參考。

1 影響RP術(shù)后尿控與性功能的因素

尿失禁與勃起功能障礙是RP術(shù)后最常見的合并癥，與圍手術(shù)期的多種因素密切相關(guān)?；颊咦陨硪蛩厝绺啐g、肥胖、較高的腫瘤分級、術(shù)前存在的下尿路癥狀等，會在不同程度上提高術(shù)后合并癥風(fēng)險[7-8]。而術(shù)后盆底肌功能的訓(xùn)練有利于尿控功能的改善，對勃起功能的恢復(fù)也具有一定的臨床價值[9-10]。

盆底正常的解剖結(jié)構(gòu)對維持尿控及性功能具有重要意義。狄氏筋膜等前列腺周圍支持組織為尿道括約肌的正常收縮提供了支撐點[11]。神經(jīng)血管束(neurovascular bundle，NVB)是存在于前列腺側(cè)后方筋膜內(nèi)的網(wǎng)狀神經(jīng)與血管結(jié)構(gòu)，具有支配陰莖勃起的功能[12-13]。RP術(shù)中對盆底尿控維持結(jié)構(gòu)的破壞，如尿道總長度的縮短、膀胱頸口組織的破壞以及對尿道括約肌的直接損傷或者相關(guān)血管神經(jīng)的損傷，是引發(fā)術(shù)后尿失禁的重要原因[14]。而分離前列腺周圍組織時對神經(jīng)血管束的離斷，則被認(rèn)為與術(shù)后出現(xiàn)的勃起功能障礙有關(guān)[15]。

手術(shù)方式的改良是影響RP術(shù)后合并癥的決定性因素。目前RP術(shù)的主要技術(shù)手段可分為保留技術(shù)與重建技術(shù)，其核心思想均為減少對前列腺周邊解剖結(jié)構(gòu)的損傷，以維持正常的尿控與勃起功能。保留技術(shù)可分為VIP(Vattikuti Institute Prostatectomy)技術(shù)、保留Retzius間隙技術(shù)、保留膀胱頸技術(shù)、最大尿道長度保留技術(shù)等；重建技術(shù)可分為后方重建技術(shù)、尿道周圍組織恥骨后懸吊術(shù)、尿道后方聯(lián)合重建技術(shù)等。下文中將對各種術(shù)式及其應(yīng)用進(jìn)行詳細(xì)討論。

2 不同手術(shù)技術(shù)對RP術(shù)后尿控和性功能恢復(fù)的影響

2.1 VIP技術(shù)

VIP技術(shù)由Menon等[16]基于機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)設(shè)計實施。該技術(shù)在RP術(shù)中分離前列腺側(cè)后方結(jié)構(gòu)時，自精囊向前列腺包膜與筋膜之間的無血管層面順行分離，銳性分離與鈍性分離結(jié)合，從而保留了前列腺雙側(cè)的簾狀結(jié)構(gòu)以及其中分布的神經(jīng)血管束[16]。據(jù)報道[17]，在接受VIP術(shù)的250例患者中，出院6個月后78%的患者恢復(fù)勃起功能，96%的患者恢復(fù)正常尿控功能。Menon等[18]后來進(jìn)一步延伸VIP術(shù)中筋膜間分離的范圍，提出了改良的“超級面紗”技術(shù)，報道顯示，在85名接受改良術(shù)式的患者中，94%的患者在術(shù)后18個月后可實現(xiàn)正常性生活。作為機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)的經(jīng)典術(shù)式，VIP術(shù)在多年的臨床實踐中證明了其應(yīng)用價值。

2.2 保留Retzius間隙技術(shù)

保留Retzius間隙技術(shù)由Bocciardi等[19]于2010年提出。該技術(shù)在后方Douglas窩做切口，通過盡可能完全的筋膜內(nèi)途徑進(jìn)行有限的分離，保留盆內(nèi)筋膜、恥骨前列腺韌帶、神經(jīng)血管束等盆腔內(nèi)關(guān)鍵解剖結(jié)構(gòu)，同時避免損傷陰莖背深靜脈叢，減少術(shù)中出血量[20]。該團(tuán)隊通過對200例患者進(jìn)行隨訪，發(fā)現(xiàn)拔除尿管1周后尿控恢復(fù)率超過90%，術(shù)后1年的尿控恢復(fù)率達(dá)到96%，超過40%的患者術(shù)后1個月可正常性生活，術(shù)后1年的性功能恢復(fù)率達(dá)70%以上[21]。Lim等[22]報道，92%的患者術(shù)后4周無須使用尿墊，而傳統(tǒng)機(jī)器人手術(shù)對照組僅為74%。Dalela等[23]報道，保留Retzius間隙技術(shù)與前入路術(shù)式對照組相比，可將尿管拔除1周后的尿控恢復(fù)率從48%提升至71%(P=0.01)，將尿控恢復(fù)中位時間從8 d縮短至2 d(P=0.02)，24 h尿墊質(zhì)量由25 g降低至5 g(P=0.001)。

2.3 后方重建技術(shù)(Rocco縫合技術(shù))

后方重建技術(shù)由Rocco等[11]報道，最早應(yīng)用于開放手術(shù)，隨后又在腹腔鏡手術(shù)中成功復(fù)制。該術(shù)式通過重建尿道和膀胱背側(cè)的支持結(jié)構(gòu)，將尿道括約肌后壁中線結(jié)構(gòu)與狄氏筋膜近側(cè)殘端縫合，再將其懸吊在膀胱頸背側(cè)膀胱后壁漿肌層，從而減少了膀胱與尿道吻合時的張力，加強(qiáng)了尿道括約肌復(fù)合體的功能[11]。研究[24]顯示，后方重建技術(shù)縮短了術(shù)后尿控恢復(fù)時間，尿管拔除時尿控率達(dá)74.2%，術(shù)后30 d為83.8%。Simone等[25]對280例患者進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)術(shù)后3個月和6個月分別有86.5%和92.3%的患者恢復(fù)正常尿控，可不使用尿墊，而傳統(tǒng)術(shù)式組術(shù)后3個月與6個月尿控恢復(fù)率僅為73.6%和80.8%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.01)，說明后方重建技術(shù)可有效改善患者術(shù)后尿控恢復(fù)情況。

2.4 尿道周圍(前方)組織恥骨后懸吊技術(shù)(Patel縫合技術(shù))

尿道周圍組織恥骨后懸吊術(shù)由 Walsh[26]首先應(yīng)用于開放手術(shù)，后由Patel等[27]應(yīng)用于機(jī)器人手術(shù)中。該技術(shù)將縫線從尿道與背深靜脈叢之間由右至左穿過，以恥骨骨膜為固定點進(jìn)行懸吊縫合，再次經(jīng)背深靜脈叢穿過，并以一定張力結(jié)扎固定，從而將尿道腹側(cè)的支持組織錨定于恥骨骨膜[27]。其促進(jìn)早期尿控恢復(fù)的機(jī)制，可能在于為尿道括約肌提供了額外的前方支持作用，有助于穩(wěn)定尿道的解剖結(jié)構(gòu)。研究[27]顯示，患者術(shù)后3個月尿控恢復(fù)率可達(dá)92.8%，與對照組的83%相比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.013)。Patel等[28]對1 100名患者進(jìn)行隨訪分析，發(fā)現(xiàn)術(shù)后6周、3、6、12和18個月的三連勝(術(shù)后瘤控、尿控與性功能恢復(fù))率分別為42.8%、65.3%、80.3%、86%和91%，進(jìn)一步證明了該技術(shù)的臨床價值。

2.5 尿道后方聯(lián)合重建技術(shù)

該技術(shù)由Hurtes等[29]首次報道，將后方重建技術(shù)與尿道周圍(前方)懸吊兩種術(shù)式結(jié)合，前方對恥骨前列腺韌帶和腱弓等支撐結(jié)構(gòu)進(jìn)行縫合，再將其重新連接到膀胱頸前外側(cè)壁漿肌層，而后方采用Rocco縫合技術(shù)。術(shù)后1個月和3個月的尿控恢復(fù)率分別為26.5%和45.2%，而對照組分別為7.1%(P=0.047)和15.4%(P=0.016)[29]。但是，Menon等[30]的報道稱，聯(lián)合重建技術(shù)對患者術(shù)后尿控并無明顯改善，接受該術(shù)式的患者與對照組在術(shù)后7 d和30 d的尿控恢復(fù)率分別為51%和54%以及74%和80%，兩組間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.1)。

2.6 保留膀胱頸技術(shù)

該技術(shù)由Freire等[31]在機(jī)器人手術(shù)中報道，通過鈍性分離與銳性分離相結(jié)合，使膀胱遠(yuǎn)端肌纖維保留完整，從而形成漏斗形膀胱頸，實現(xiàn)對膀胱頸組織的保護(hù)。在分離過程中，還通過限制對單極電鉤的使用，避免過度燒焦組織。Freire等[31]報道,與標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式對照組相比，該技術(shù)可將術(shù)后4個月的尿控恢復(fù)率由26.5%提升至65.6%(P<0.001)，但對遠(yuǎn)期尿控未見顯著性影響。Gu等[32]報道在接受保留膀胱頸技術(shù)的233名患者中，術(shù)后3個月尿控恢復(fù)率達(dá)69.1%，術(shù)后6個月達(dá)93.7%，提示該技術(shù)有助于加快RP術(shù)后的尿控恢復(fù)。

2.7 最大尿道長度保留技術(shù)

功能性尿道為后尿道的一部分，可增加尿道靜息壓力，提高尿道張力，聯(lián)合尿道外括約肌的作用，使尿道閉合壓力高于膀胱壓，對RP患者術(shù)后恢復(fù)尿控功能具有重要意義。von Bodman等[33]通過術(shù)前磁共振檢查發(fā)現(xiàn)，括約肌包繞的膜部尿道長度是術(shù)后尿控恢復(fù)的重要預(yù)測指標(biāo)。Nakane等[34]根據(jù)術(shù)后3個月是否使用尿墊將73例患者分為尿控恢復(fù)早期組和晚期組，通過磁共振測量膜部尿道長度，發(fā)現(xiàn)早期恢復(fù)組為18.5 mm，與晚期組的16.9 mm之間的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.038)。最大尿道長度保留技術(shù)最早由van Randenborgh等[35]報道于開放手術(shù)，可將遠(yuǎn)期尿控恢復(fù)率從76.02%提高至88.84%。Hamada等[36]將其引入機(jī)器人手術(shù)中，通過增加有效的功能性尿道長度，盡可能地保留尿道平滑肌和橫紋肌組織，增加尿道閉合壓力，術(shù)后1、3和6個月的尿控恢復(fù)率分別為70%、96.66%和100%，顯著高于對照組(50%、90%、100%，P<0.001)。由此可見，RP術(shù)中對功能性尿道長度的保留是改善術(shù)后尿控的有效手段之一。

3 對RP術(shù)后尿控和勃起功能恢復(fù)的展望

近年來，前列腺癌手術(shù)技術(shù)的創(chuàng)新和改良層出不窮，臨床效果各異，詳見表1、2 。但是，新技術(shù)在臨床應(yīng)用中仍存在諸多問題。有學(xué)者[37-38]認(rèn)為，保留神經(jīng)血管束的術(shù)式切除范圍有限，可能導(dǎo)致切緣陽性率和腫瘤復(fù)發(fā)率升高，應(yīng)將其適用范圍限制在中低風(fēng)險的前列腺癌患者。Nyarangi-Dix等[37]報道了50例高?；颊遊血清前列腺特異抗原(prostate specific antigen， PSA)>20 ng/mL, Gleason評分8～10、TNM分級≥T3]的術(shù)后隨訪情況，切緣陽性率高達(dá)42%。Bocciardi等[38]也曾提出，實施保留Retzius間隙技術(shù)需要對腫瘤學(xué)結(jié)果更加重視。而對于實施保留神經(jīng)血管束手術(shù)的患者，部分仍然存在勃起功能障礙的問題，目前尚不能完全解釋[39]。在盆底修復(fù)技術(shù)方面，Rocco等[40]發(fā)表的Meta分析稱，采用后方重建術(shù)雖可改善術(shù)后30 d的尿控，但在術(shù)后90 d差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.18)。這些問題說明，現(xiàn)有手術(shù)技術(shù)與解剖學(xué)理論仍有不完善之處，保留與重建并不一定能夠完全實現(xiàn)功能上的恢復(fù)。

表2 前列腺癌根治術(shù)不同術(shù)式勃起功能恢復(fù)情況Tab.2 Different operation methods of radical prostatectomy with postoperative erectile function recovery

采用手術(shù)以外的其他方法，減少手術(shù)刺激和炎性反應(yīng)對神經(jīng)功能的影響，是另一個值得關(guān)注的研究方向。Patel等[41]報道稱，將脫水人羊膜/絨毛膜(dehydrated human amnion/chorion membrane，dHACM)進(jìn)行前列腺周圍局部同種異體移植，可加快患者術(shù)后尿控與性功能的恢復(fù)。Song等[42]還利用陰莖海綿體肌電圖(corpus cavernosum electromyography，CC-EMG)檢測神經(jīng)完整性，預(yù)測術(shù)后勃起功能恢復(fù)情況，有助于完善保留神經(jīng)的手術(shù)流程。Montorsi等[43]提出了分析患者保留勃起功能意愿的探索決策樹模型，可輔助臨床醫(yī)師提高治療收益與患者滿意度。此外，對前列腺癌患者術(shù)后的護(hù)理與功能訓(xùn)練，特別是近年來廣泛應(yīng)用于外科領(lǐng)域的加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念，也是改善尿控及性功能恢復(fù)的潛在有利因素。而Hall等[44]提出，目前各臨床研究中采用的盆底肌訓(xùn)練方法存在較大差異，這對訓(xùn)練效果產(chǎn)生了不同的影響，提示有必要建立更加規(guī)范合理的術(shù)后功能訓(xùn)練方案，以進(jìn)一步提高治療效果。

近年來，隨著篩檢技術(shù)的不斷進(jìn)步與普及，我國前列腺癌的發(fā)病率正逐年升高，2015年發(fā)病率已達(dá)10.23/10萬，位居男性惡性腫瘤疾病的第六位[45]。對于臨床上越來越多的早期前列腺癌患者，外科手術(shù)依然是現(xiàn)有治療的核心，而不斷增加的手術(shù)數(shù)量意味著術(shù)后恢復(fù)將成為更加重要的臨床課題。目前，針對RP術(shù)后尿控及勃起功能恢復(fù)的研究數(shù)量眾多，但仍存在著研究方法與標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、遠(yuǎn)期隨訪數(shù)據(jù)較少等問題。在改善患者術(shù)后功能的同時，切緣陽性率等腫瘤學(xué)指標(biāo)也必須予以重視。由于手術(shù)操作會受到設(shè)備、術(shù)者經(jīng)驗、團(tuán)隊配合等多種因素的影響，相同技術(shù)產(chǎn)生不同結(jié)果的現(xiàn)象十分常見，應(yīng)在分析不同RP手術(shù)方式和技術(shù)的臨床價值時，給以充分的考慮，不可簡單地一概而論。