魏后憶 孫 劍 蔣一航 關 星 王 偉 宋黎明 牛亦農(nóng)*

(1. 首都醫(yī)科大學泌尿外科研究所 首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院泌尿外科，北京 100020； 2. 華北石油管理局總醫(yī)院泌尿外科，河北任丘 062550)

Boari膀胱壁瓣法主要用于輸尿管節(jié)段切除術(segmental ureterectomy，SU)后的尿路重建。在SU術后，常會有較長的輸尿管缺損，直接進行輸尿管膀胱再植會導致吻合口張力較大，此時可截取一定長度的膀胱壁瓣構建管狀結構與輸尿管遠端吻合，用于替代缺損的輸尿管。Boari膀胱壁瓣法可用于輸尿管狹窄、損傷及上尿路尿路上皮癌(upper tract urothelial carcinoma，UTUC)等疾病。本研究旨在分析腹腔鏡Boari膀胱壁瓣法輸尿管膀胱再植術(laparoscopic ureteroneocystostomy with a Boari flap，LUBF)治療中下段UTUC的臨床療效，以及比較2D和3D的LUBF手術效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

篩選2005年8月至2016年7月首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院數(shù)據(jù)庫中采用LUBF治療的輸尿管尿路上皮癌患者。納入條件：對側腎臟正常(主要根據(jù)影像學結果判斷，包括超聲、CT等)的原發(fā)性、單側、中下段輸尿管尿路上皮癌；排除既往UTUC病史、膀胱惡性腫瘤史、已有遠處轉移或伴隨其他類型惡性腫瘤者。共納入19例患者(5例使用2D腹腔鏡設備，14例使用3D腹腔鏡設備)。術前通過超聲、靜脈尿路造影(intravenous urography，IVU)、磁共振水成像(magnetic resonance urography，MRU)或CT顯示輸尿管中下段病變和集合系統(tǒng)的擴張程度。研究方案經(jīng)北京朝陽醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 手術方法

全身麻醉成功后，患者取平臥位，臀部墊高，環(huán)臍上緣作1.5 cm切口建立氣腹并置入腹腔鏡，氣腹壓維持在13～15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。取頭低腳高位，腹腔鏡直視下分別于兩側臍下腹直肌外緣和髂前上棘內(nèi)側2 cm處分別置入2個12 mm和2個5 mm套管(Trocar)。于輸尿管跨越髂血管處切開后腹膜，找出患側輸尿管，沿輸尿管走行向遠側分離，暴露輸尿管下段至膀胱壁，距病變遠、近端各2 cm處用Hem-o-lok夾閉并切斷，以避免腫瘤細胞隨尿液播散。于輸尿管膀胱連接處環(huán)形切開膀胱壁，完整切除病變段輸尿管，近側輸尿管殘端取少量組織送快速病理檢查，縫合膀胱壁切口。根據(jù)輸尿管缺損長度適量游離膀胱側壁、前壁與頂壁，由對側近膀胱頸部至患側頂部取倒U形膀胱壁瓣，為保障血運，基底部較寬，約3～4 cm，比頂部寬2 cm，頂部寬約1.5 cm，壁瓣長度根據(jù)輸尿管缺損長度，牽拉與輸尿管殘端對合無張力即可。將膀胱壁瓣向頭側翻轉，以3/0可吸收倒刺線或者4/0可吸收線，將壁瓣末端與剖開的輸尿管末端間斷或連續(xù)端端吻合，留置7F雙J管一根，閉合膀胱壁瓣呈管狀結構，縫合膀胱壁，可選擇將壁瓣頂部漿肌層縫合至髂腰肌表面筋膜，以減小張力，吻合口附近留置引流管一根。

1.3 觀察與隨訪指標

記錄患者基線資料(包括年齡、性別、腎積水情況、腫瘤特征等)、圍手術期數(shù)據(jù)、病理結果。對患者進行隨訪，術后 3～6 個月進行血液生化檢查如血清肌酐(serum creatinine，SCr)等及相關影像學檢查，半年至1年進行1次膀胱鏡檢查，記錄患者遠期預后[1年和3年總生存率(overall survival，OS)、遠處轉移情況、膀胱復發(fā)率、輸尿管復發(fā)率等]。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 基線資料

19例患者中男性12例，女性7例，中位年齡68.0(60.0,75.0)歲。術前4例患者無或輕度腎積水，中度12例，重度3例。12例患者腫瘤位于左側輸尿管，7例位于右側輸尿管。9例患者腫瘤位于輸尿管中段，10例位于輸尿管下段。

2.2 圍手術期數(shù)據(jù)、病理結果及隨訪結果

19例患者的手術均為腹腔鏡下完成，未中轉開放手術。手術時間180.0(145.0,210.0) min，出血量50.0(20.0,100.0) mL，住院天數(shù)14.0(12.0,18.0) d，術前和術后SCr分別為(94.1±25.2) μmol/L和(88.9±32.2) μmol/L。術后病理檢查提示腫瘤大小2.0(1.6，3.5) cm，切緣陽性率為10.5%，病理分期pTa共5例，pT1共3例，pT2共5例，pT3或更高分期共6例。病理分級G1共3例，G2共9例，G3共7例?；颊咝g后3～6個月行超聲檢查，結果顯示，13例(68.4%)患者腎積水情況已完全改善，6例(31.6%)患者仍存在不同程度腎積水，出現(xiàn)輸尿管吻合口狹窄，均行逆行球囊擴張術成功治療。術后1年和3年OS分別為94.4%和82.6%，4例(21.1%)患者出現(xiàn)膀胱復發(fā)，1例(5.3%)患者出現(xiàn)輸尿管復發(fā)，1例(5.3%)患者出現(xiàn)遠處轉移。

2.3 2D腹腔鏡組與3D腹腔鏡組比較

19例患者中，有5例為2D腹腔鏡下完成，14例為3D腹腔鏡下完成，3D組的手術時間(P=0.033)及出血量(P=0.044)均少于2D組。其余指標差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，詳見表1。

表1 2D組和3D組的臨床資料

3 討論

1894 年，Boari 和Casati[1]設計了膀胱壁瓣法用于修復盆段輸尿管損傷，他們將該術式應用于犬并獲得成功。1930年，Baidin[1]首次報道將該術式用于臨床患者。1994年，Reddy等[2]報道了腹腔鏡輸尿管膀胱再植術，他們采用的是輸尿管和膀胱直接吻合的方式。隨著腹腔鏡技術的發(fā)展，2001年Fugita等[3]于腹腔鏡下完成了Boari膀胱壁瓣法輸尿管膀胱再植術。近年來也有機器人輔助完成Boari膀胱壁瓣的報道[4-5]。Boari膀胱壁瓣法用于SU后尿路重建，步驟簡單，療效確切，適用范圍較廣。在擬行手術之前，需評估患者泌尿系統(tǒng)情況，下尿路嚴重梗阻或感染、患側腎功能嚴重受損、膀胱容量過小(<150 mL)或急性放射性膀胱炎等情況不適宜行該手術[6]。

2013年，Castillo等[7]報道了30例LUBF治療輸尿管良性病變的結果，成功率達96.6%，平均手術時間161 min，平均出血量123 mL，16.6%的患者出現(xiàn)合并癥。有研究[8]報道了通過弧形切口構建三角形膀胱壁瓣的改良術式，共納入12例患者，術后合并癥多為Clavien-Dindo Ⅰ～Ⅱ級，如感染、尿瘺等，術后長期隨訪顯示84%的患者腎小球濾過率獲得改善。國內(nèi)張大宏等[9]于2006年報道了9例LUBF治療輸尿管狹窄的結果，平均手術時間132 min，平均出血量62 mL，術后隨訪3～16個月，未見吻合口狹窄，所有患者腎積水情況均有改善。

本研究將LUBF應用于SU治療中下段UTUC后的尿路重建。根治性腎輸尿管切除術(radical nephroureterectomy，RNU)是治療UTUC的金標準，但可能導致術后腎功能不全[10-12]。對于低危(細胞學或活檢病理提示低分級、影像學提示非肌層浸潤性、直徑<2 cm、單發(fā)腫瘤等)或UTUC合并孤立腎、腎功能嚴重受損或雙側腫瘤等情況，SU是一種安全可行的替代術式[13-14]。關于SU治療高危UTUC的研究較少，Jeldres等[15]報道了一項納入2 044例患者的研究，認為 SU可用于嚴格挑選的T3和T4患者。本研究在仔細挑選患者、謹慎操作的條件下嘗試性地納入了一些高?；颊?，術后1年和3年OS可達94.4%和82.6%。

UTUC患者有發(fā)生膀胱內(nèi)復發(fā)的危險。有研究[16]顯示，對于保留器官治療的UTUC患者，腫瘤的大小與分期是影響膀胱內(nèi)復發(fā)的獨立危險因素。Hafner等[17]發(fā)現(xiàn)管腔內(nèi)腫瘤細胞播散種植是UTUC復發(fā)的重要機制，復發(fā)位置多位于原發(fā)灶的遠側。切除原發(fā)腫瘤及其遠端輸尿管在控制腫瘤的復發(fā)和轉移中起著重要的作用，但這常常需要切除較長的輸尿管，增加了尿路重建的難度，容易出現(xiàn)吻合口缺血或者張力過大等問題，導致術后尿瘺、吻合口愈合不良或狹窄等合并癥風險增加。因此手術過程中需要注意以下幾點：①根據(jù)腫瘤位置決定輸尿管的游離長度，游離過程中應盡可能遠離輸尿管，保留盡可能多的側支血供，如非必要，盡量減少對輸尿管的鉗夾、牽拉；②構建Boari瓣之前需充分游離膀胱前壁、側壁，增加膀胱移動度，有利于減小吻合口張力；③根據(jù)輸尿管腫瘤的位置與大小，裁取足夠長的膀胱壁瓣，并保留較寬的基底部，其寬度較頂部至少多出2 cm，保證管狀結構足夠寬闊，是輸尿管直徑的3倍，使得輸尿管膀胱吻合處張力小、血運好。筆者早期的病例出現(xiàn)輸尿管吻合口狹窄，可能與輸尿管缺損較長時，吻合張力大，裁剪的壁瓣不夠寬，導致吻合口缺血有關。充分游離膀胱壁，旋轉法取Boari壁瓣甚至可以到達腎盂的高度，也可聯(lián)合腰大肌懸吊術和腎臟游離下降術，可修復15 cm長的輸尿管缺損[18]。如果長度仍然不夠，可行自體腎臟移植或回腸代輸尿管術[19]；④輸尿管膀胱壁瓣吻合是術中十分關鍵和難度較大的一步，需要扎實的腹腔鏡下縫合的基本功，吻合之前需檢查輸尿管是否發(fā)生扭轉，膀胱壁瓣的長度是否足夠，吻合是否存在張力；連續(xù)縫合可能會導致吻合口缺血，建議間斷縫合輸尿管和膀胱壁瓣。

本院于2013年引入3D腹腔鏡設備。與2D腹腔鏡設備相比，該設備的優(yōu)勢在于可提供高分辨率的3D立體視覺，視野清晰，為術者提供了更好的空間感；該設備有配套的0°頭部可彎腹腔鏡頭，能夠根據(jù)術中需要靈活調(diào)整。腹腔鏡對輸尿管下段的暴露優(yōu)于開放手術，于腹腔鏡直視下能更精準地分離組織，避免損傷神經(jīng)、血管，術中出血量少，患者創(chuàng)傷小、恢復快、住院時間短，術后合并癥少。腹腔鏡手術對術者技術要求較高，尤其是縫合等操作，需要較長時間的練習才能熟練掌握。在LUBF組中，3D腹腔鏡組的手術時間(P=0.033)和術中失血量(P=0.044)明顯少于傳統(tǒng)的2D腹腔鏡組。有研究[20]報道，與傳統(tǒng)的2D腹腔鏡相比，3D腹腔鏡可縮短18%～31%的手術時間，對于剛開始開展腹腔鏡手術，缺少腹腔鏡手術經(jīng)驗的醫(yī)師也有明顯益處。

LUBF手術時間短、出血量少、創(chuàng)傷小，能幫助改善患者腎功能；3D-LUBF優(yōu)于傳統(tǒng)2D腹腔鏡手術，能夠縮短手術時間和減少術中出血量。在中下段輸尿管尿路上皮癌治療中，腹腔鏡Boari膀胱壁瓣法輸尿管膀胱再植術安全可行，值得推廣應用。本研究的局限性在于樣本量較小且隨訪時間短，還需要大樣本隨機雙盲臨床研究確認本術式的長期療效。