范業(yè)輝，柴亞婷，孟珊珊，王廣義，王小磊

吉林大學(xué)第一醫(yī)院 a.第一手術(shù)室；b.放射科；c.護(hù)理部；d.肝膽胰外一科，長(zhǎng)春 130021

氟尿嘧啶作為一種化療植入劑，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于消化系統(tǒng)腫瘤(如肝癌、食管癌、結(jié)直腸癌、胃癌等)的治療[1]。我國(guó)肝癌患者大多存在不同程度的肝炎后肝硬化，為了保留足夠的剩余肝體積，手術(shù)切除頗受限制；加之肝癌破裂出血極易發(fā)生腹腔轉(zhuǎn)移[2]，術(shù)中使用氟尿嘧啶降低遠(yuǎn)期腹腔轉(zhuǎn)移率的治療方案越來(lái)越受到臨床重視。本例患者肝移植術(shù)后發(fā)現(xiàn)腹腔腫物內(nèi)包裹有大量氟尿嘧啶植入劑，臨床罕見(jiàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例資料

患者男性，49歲，因“肝癌切除術(shù)后肝癌復(fù)發(fā)1個(gè)月”于2019年10月26日入本院。既往2年前體檢發(fā)現(xiàn)患有乙型肝炎、肝炎后肝硬化、原發(fā)性肝癌，遂行射頻消融術(shù)并口服恩替卡韋抗病毒治療至今。3個(gè)月前復(fù)查發(fā)現(xiàn)肝癌復(fù)發(fā)，遂行左半肝切除術(shù)?；颊攥F(xiàn)為求肝移植來(lái)本院治療。實(shí)驗(yàn)室檢查：AFP 200 ng/ml，其余指標(biāo)未見(jiàn)明顯異常。心電圖、心臟彩超、肺CT檢查均未見(jiàn)明顯異常。肝臟CT平掃+3期增強(qiáng)+三維重建示：肝部分切除術(shù)、膽囊切除術(shù)后；肝硬化、門(mén)靜脈高壓伴側(cè)支循環(huán)開(kāi)放；殘余肝多發(fā)占位，考慮為原發(fā)性肝癌；約平臍水平右側(cè)腹腔近前腹壁大網(wǎng)膜區(qū)見(jiàn)結(jié)節(jié)狀高密度影，周圍見(jiàn)環(huán)狀脂肪密度影圍繞，病灶可見(jiàn)包膜包裹，大小約2.8 cm×2.0 cm，CT值約60 HU，其內(nèi)密度尚均勻，邊界清楚，周圍脂肪間隙略渾濁，增強(qiáng)掃描結(jié)節(jié)未見(jiàn)明顯強(qiáng)化，包膜呈輕度環(huán)狀強(qiáng)化，考慮為腹腔轉(zhuǎn)移瘤(圖1)。初步診斷：肝癌肝部分切除術(shù)后復(fù)發(fā)；失代償期乙型肝炎肝硬化；肝癌射頻消融術(shù)后。考慮患者目前一般狀態(tài)良好，具有肝移植手術(shù)指征，患者及其家屬均同意行肝移植治療，經(jīng)綜合評(píng)估后決定行同種異體原位肝移植術(shù)。術(shù)程順利，手術(shù)時(shí)間9 h 40 min，術(shù)中出血約1300 ml，輸紅細(xì)胞約6 U，血漿770 ml。術(shù)后病理回報(bào)：肝部分切除術(shù)后肝移植病肝：肝細(xì)胞癌，中分化(粱狀型為主)(圖2)。腹腔腫物：脂肪組織內(nèi)見(jiàn)異物包裹，呈半透明結(jié)晶狀物，其周邊見(jiàn)纖維素性滲出，脂肪組織內(nèi)見(jiàn)纖維化，陳舊性出血(圖3)。術(shù)后2周患者出院。

2 討論

肝癌是常見(jiàn)的消化系統(tǒng)腫瘤之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)，肝癌的病死率居全球惡性腫瘤的第3位，發(fā)病率居第5位[3]。手術(shù)切除是早期肝癌患者的首要治療方式，由于肝臟血供豐富，手術(shù)切除過(guò)程中易發(fā)生腹腔轉(zhuǎn)移[4]。本例患者既往于2018年行肝部分切除術(shù)，術(shù)中于大網(wǎng)膜置入氟尿嘧啶，以預(yù)防腹腔轉(zhuǎn)移。本次入院術(shù)前行肝臟CT平掃+3期增強(qiáng)+三維重建示：腹腔約平臍水平大網(wǎng)膜處有一大小約2.5 cm結(jié)節(jié)影。術(shù)前考慮此結(jié)節(jié)為肝轉(zhuǎn)移瘤，患者有較強(qiáng)的求生欲望且年齡較輕，遂行肝移植術(shù)。術(shù)后行腹腔腫物解剖發(fā)現(xiàn)內(nèi)有大量白色或類白色圓柱形顆粒，結(jié)合患者既往史，考慮顆粒為氟尿嘧啶植入劑。氟尿嘧啶主要經(jīng)由肝臟分解代謝，大部分分解為CO2經(jīng)呼吸道排出體外，約20%以原型從尿排泄，消除半衰期為126.18 h。本例患者氟尿嘧啶植入術(shù)后3個(gè)月，仍尚未被大網(wǎng)膜完全吸收，考慮可能是行氟尿嘧啶粒子植入時(shí)將其用止血材料包裹，從而影響了藥物的吸收。有研究[5]顯示，使用氟尿嘧啶植入劑可抑制肝癌手術(shù)患者胃腸道功能恢復(fù)。

肝癌的腹膜轉(zhuǎn)移較少見(jiàn)，腹膜轉(zhuǎn)移灶多呈廣泛種植轉(zhuǎn)移，CT平掃多表現(xiàn)為腹膜廣泛不規(guī)則增厚，大網(wǎng)膜呈污垢、結(jié)節(jié)狀及餅狀改變，3種表現(xiàn)常同時(shí)存在，且為遞進(jìn)關(guān)系，腹腔脂肪密度不均勻、渾濁，細(xì)點(diǎn)污垢狀可增大為結(jié)節(jié)狀，多發(fā)結(jié)節(jié)再融合成餅狀，增強(qiáng)掃描呈結(jié)節(jié)狀、條狀、環(huán)狀增強(qiáng)，多伴有腹水[6]。臨床表現(xiàn)為腹腔孤立性結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)移較為少見(jiàn)，有相關(guān)研究[7]報(bào)道，肝癌的腹膜轉(zhuǎn)移灶結(jié)節(jié)形態(tài)多不規(guī)則，常位于肝周，且周圍脂肪間隙渾濁，與周圍臟器分界不清，CT增強(qiáng)掃描多呈不均勻強(qiáng)化。腹腔內(nèi)醫(yī)源性異物，如紗布，CT平掃常表現(xiàn)為腹腔內(nèi)軟組織密度腫塊，邊緣清楚、光滑，可見(jiàn)包膜。多數(shù)病灶在增強(qiáng)CT掃描中常呈邊緣環(huán)狀或弧線狀強(qiáng)化，部分包膜下可見(jiàn)腦回狀強(qiáng)化[8]。由于本例為肝癌復(fù)發(fā)患者，應(yīng)考慮到肝癌的腹膜孤立性結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)移的可能。

本例患者腹腔異物(氟尿嘧啶植入劑)被誤診為肝癌腹腔轉(zhuǎn)移，在臨床實(shí)屬罕見(jiàn)，以上報(bào)道為臨床醫(yī)師作一參考。