唐世川，鄭琴月，劉進衡，陳安平，尹思能

遵義醫(yī)科大學成都附屬醫(yī)院(成都市第二人民醫(yī)院)肝膽外科，成都 610015

膽總管結石為肝膽外科常見疾病，因其可能造成急性膽總管梗阻致膽汁淤積、感染等嚴重并發(fā)癥，需采取積極的手術治療措施。隨著微創(chuàng)外科理念的普及以及腔鏡和內(nèi)鏡技術日益成熟，開腹手術已較少應用于膽總管結石的治療，現(xiàn)多采用腹腔鏡或(和)十二指腸鏡的微創(chuàng)術式治療[1]。國內(nèi)外膽總管結石的治療術式主要有以下三種：腹腔鏡膽總管探查取石術(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)+T管引流術、腹腔鏡膽總管探查取石術+一期縫合術、內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影(ERCP)取石術。其中LCBDE應用更為廣泛，而T管引流作為經(jīng)典術式，雖然其療效和安全性均得到臨床驗證[2]，但其弊端也隨著臨床經(jīng)驗的總結和人們對術后生活質(zhì)量要求的提高而日益突出，因此一期縫合術越來越多的應用于臨床。一期縫合術中目前臨床應用較多的其一為膽道鏡探查取石術后直接一期縫合，即腹腔鏡+膽道鏡的兩鏡術式，其二為膽道鏡探查取石術后結合十二指腸鏡經(jīng)腹留置鼻膽管后再一期縫合，即腹腔鏡+膽道鏡+十二指腸鏡的三鏡術式，但對于三鏡術式和兩鏡術式二者各自的優(yōu)缺點和最佳適用人群尚不明確。現(xiàn)通過回顧性分析筆者科室行上述兩種一期縫合術式治療的膽總管結石患者資料，初步探討兩種腹腔鏡膽總管一期縫合術式的臨床療效、優(yōu)缺點及適用人群。

1 資料和方法

1.1 研究對象 回顧性分析于2016年1月-2018年12月本院收治的285例行一期縫合術式(腹腔鏡+膽道鏡的兩鏡術式和腹腔鏡+膽道鏡+十二指腸鏡的三鏡術式)治療的膽總管結石患者資料，分為兩鏡組(n=145)和三鏡組(n=140)。均術前行腹部超聲+磁共振胰膽管造影(MRCP)或CT確診為膽總管結石，納入標準：(1)膽總管結石伴或不伴膽囊結石；(2)膽總管內(nèi)徑>0.4 cm，Oddi括約肌功能正常；(3)成功行腹腔鏡膽總管一期縫合術式者。排除標準：(1)合并膽總管囊腫、肝內(nèi)膽管結石、肝內(nèi)外膽管先天性狹窄、膽道系統(tǒng)或壺腹部腫瘤等疾?。?2)合并肝膽系統(tǒng)外其他器官腫瘤疾?。?3)合并嚴重心肺功能或其他器官功能障礙不能手術者；(4)膽總管內(nèi)徑<0.4 cm。

1.2 主要采用器械 電視腹腔鏡系列(德國STORZ公司)、可吸收生物夾、可吸收外科縫線、纖維膽道鏡(日本OLYMPUS公司)、十二指腸鏡和內(nèi)鏡圈套器、一次性使用取石網(wǎng)籃(常州久虹醫(yī)療器械有限公司)、鼻膽引流管、4F輸尿管導管、逐級擴張硬質(zhì)導管。

1.3 手術要點 常規(guī)采取4孔法置入trocar，游離膽囊三角，伴膽囊結石者常規(guī)行膽囊切除術，然后解剖分離肝十二指腸韌帶，充分暴露膽總管前壁，側(cè)操作孔置入靜脈穿刺針穿刺抽吸膽汁確認膽總管。伴膽囊結石且膽囊管增粗患者可選擇經(jīng)膽囊管匯入部微切開膽總管路徑取石，膽囊管無擴張或單純膽總管結石患者選擇膽總管切開，置入膽道鏡探查并使用一次性取石網(wǎng)取石，術中膽道鏡探查并結合術前MRCP結果保證取凈結石，結石較大難以取出時可輔助液電碎石術，如膽道鏡觀察膽總管下端炎性水腫狹窄者可行導管擴張術，術中膽道鏡下確認膽總管下端通暢無阻，十二指腸乳頭部位能順利通過張開的取石網(wǎng)。取盡結石后，兩鏡術式者直接采用4-0可吸收縫線間斷或連續(xù)扣鎖縫合法一期縫合膽總管切口；三鏡術式者術中聯(lián)合運用腹腔鏡、膽道鏡和十二指腸鏡經(jīng)腹置入鼻膽管引流后再一期縫合膽總管切口?？p合完畢后用生理鹽水沖洗腹腔，確定無出血、漏膽后于Winslow孔放置腹腔引流管或16F腦室引流管1根或各1根，術畢，常規(guī)縫合手術切口。

1.4 隨訪情況 采用門診和電話方式隨訪，隨訪內(nèi)容包括患者癥狀、體征、腹部超聲等輔助檢查，隨訪時間為1年。

1.5 倫理學審查 本次研究方案經(jīng)由成都市第二人民醫(yī)院倫理委員會審批(批號：2017021)。

2 結果

2.1 一般資料 2組間性別、年齡、是否伴膽囊結石、術前是否伴有急性胰腺炎、膽管炎分度、是否伴有慢性疾病、美國麻醉師協(xié)會評分Ⅲ級情況、既往上腹部手術史情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P值均>0.05)(表1)，具有可比性。

2.2 手術情況及短期并發(fā)癥情況 285例均成功手術治療，無中轉(zhuǎn)開腹及術后殘石病例，中均無手術及麻醉相關并發(fā)癥，無圍手術期死亡病例。三鏡組經(jīng)膽囊管匯入部微切開膽總管路徑67例；術中行逐級導管擴張術者3例；因術后切口大出血再次手術者1例，因鼻膽管引流不暢伴肝功能損害加重再次手術者1例，共計2例(1.4%)，再次手術后患者恢復情況良好；鼻膽管拔除時間(5.1±1.7)d;術后漏膽者4例(2.9%)，其中2例并發(fā)腹膜炎。兩鏡組經(jīng)膽囊管匯入部微切開膽總管路徑63例;術中行逐級導管擴張術者2例;無再次手術者；術后漏膽者12例(8.3%)，其中1例并發(fā)腹膜炎。2組間膽總管直徑、術前ALT水平、手術時間、術中出血量、術后漏膽率、手術治療費用及住院總費用比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P值均<0.05)(表1)。

2.3 術后恢復及隨訪情況 所有漏膽病例經(jīng)保守治療并經(jīng)腹腔引流管通暢引流3～6 d后治愈；術后并發(fā)輕癥胰腺炎者經(jīng)抗炎、補液、抑酶、中醫(yī)中藥等保守治療后治愈；無腸穿孔、膽道出血、重癥胰腺炎等并發(fā)癥。285例患者中247例成功隨訪，其中三鏡組125例，兩鏡組122例。隨訪期間內(nèi)三鏡組患者無結石復發(fā)，兩鏡組患者1例結石復發(fā)，經(jīng)ERCP取石術后治愈，2組患者均無膽總管下端狹窄等情況出現(xiàn)。

3 討論

膽總管結石既往常采用開腹膽總管探查取石術+T管引流術治療[4]，此種術式存在切口大、創(chuàng)傷大、術后恢復慢等弊端[5-6]。相較于開腹手術，微創(chuàng)手術具有切口小、創(chuàng)傷小、術后恢復快等優(yōu)勢，故而成為膽總管結石的主要治療方式[7-8]。目前主要有LCBDE和ERCP兩種微創(chuàng)術式，其中ERCP術式經(jīng)人體正常生理通道操作，包括內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術、內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(endoscopic nasobiliary drainage,ENBD)、球囊擴張等術式，手術創(chuàng)傷和麻醉風險均較小，且不受膽總管直徑影響，取石率較高，對于膽總管無擴張的膽總管結石患者，此術式可優(yōu)先考慮。但ERCP術式操作難度高，部分解剖結構變異者乳頭位置尋找困難，同時易并發(fā)如急性胰腺炎、腸穿孔、出血、膽道逆行感染等并發(fā)癥[9-10]。對于伴膽囊結石的患者，行ERCP術后需再次麻醉行腹腔鏡膽囊切除術，麻醉成本及風險增高，分期手術存在圍手術期延長、膽總管結石在行腹腔鏡膽囊切除術術前再次復發(fā)、病情恢復慢、住院時間長等問題[11]。雖然目前部分學者提出腹腔鏡膽囊切除+ERCP一期同時完成較分期手術具有優(yōu)勢[12]，但LCBDE技術要求相對較低且取石成功率更高，術后并發(fā)癥少，研究[11,13]表明其療效優(yōu)于ERCP術式，故而被更為廣泛的用于膽總管結石治療。

表1 2組間各指標比較

LCBDE術式中，T管引流為既往常規(guī)術式，T管的主要目的是支撐膽道和引流膽汁，以避免術后膽道狹窄致膽汁引流不暢引起膽道高壓，從而并發(fā)膽漏、感染等并發(fā)癥，同時便于術中結石難以取盡者二次行膽道鏡取石，此術式療效確切[14]。但T管留置時間較長，術后存在滑脫及竇道感染出血的風險，同時膽汁的大量引流丟失易引起電解質(zhì)和胃腸功能紊亂等并發(fā)癥，影響患者術后生活質(zhì)量[15]。隨著可吸收縫合材料的出現(xiàn)以及腔鏡縫合技術的進步，LCBDE術后一期縫合得到更多學者的關注和認可。一期縫合并發(fā)癥較少，最大程度恢復術后膽總管的完整性和正常生理功能，更加符合微創(chuàng)、加速康復外科理念要求。一期縫合術式中，主要有直接一期縫合(兩鏡術式)、內(nèi)支架引流、鼻膽管引流3種術式，其中內(nèi)支架術式具有膽汁無丟失，并發(fā)癥較少等優(yōu)勢，但大部分支架需二次手術取出支架，少部分可自行滑脫的支架其脫落時間無法確定，故限制了其臨床應用；鼻膽管引流術包括LCBDE術中經(jīng)腹置入鼻膽管(三鏡術式)和LCBDE術前經(jīng)ENBD兩種，后者具有分期手術類似的弊端，但對于病情危重如急性梗阻性化膿性膽管炎患者，術前ENBD術式較三鏡術式風險更小，且可快速緩解患者病情，穩(wěn)定患者生命體征[16-17]。目前臨床應用較為廣泛的一期縫合術式為兩鏡和三鏡術式，根據(jù)膽道鏡進入路徑分膽總管切開及經(jīng)膽囊管路徑兩種，其中膽總管切開路徑不受膽囊管直徑和膽總管結石情況的影響，膽道鏡可探查肝內(nèi)膽管情況，但膽總管切開縫合后可能造成膽總管局部供血障礙、瘢痕性狹窄等并發(fā)癥，術后遠期并發(fā)膽道狹窄等影響患者生活質(zhì)量。而經(jīng)膽囊管路徑又分完全經(jīng)膽囊管路徑和經(jīng)膽囊管匯入部微切開膽總管路徑兩種，前者不損傷膽總管、不破壞膽道正常結構，保留了膽管的完整性和正常生理功能，但因無需一期縫合膽總管，故本研究未納入相應病例；后者因膽總管無需完全切開，對膽總管愈后影響較小。雖然經(jīng)膽囊管路徑具有更加微創(chuàng)、安全的優(yōu)勢[18]，但對于不伴膽囊結石、膽囊管無擴張且擴張性較差、膽囊管解剖結構變異、與膽總管匯合位置過低或經(jīng)肝總管左側(cè)或后壁與膽總管匯合者不適合此術式。

既往一期縫合術式主要為兩鏡術式，即膽道鏡取盡結石后用可吸收線直接縫閉膽總管切口，不放置引流管，此種術式只要嫻熟掌握腔鏡縫合技術，操作較為簡單，且對于大部分伴有膽總管擴張的患者而言療效顯著，并發(fā)癥較少[19]，但其因術后無引流管支撐引流，有漏膽率高、膽總管擴張不明顯的患者術后可能因膽道炎性狹窄等導致病情加重等風險，增加了術后遠期并發(fā)膽道狹窄的發(fā)生率。為避免兩鏡術式的弊端，較多學者結合十二指腸鏡采用三鏡術式一期縫合膽總管切口，此術式在兩鏡術式基礎上聯(lián)合應用十二指腸鏡經(jīng)腹放置鼻膽管引流，術中十二指腸鏡只需牽引出鼻膽管，無需行ERCP相應操作，避免了腸穿孔、出血等并發(fā)癥，且有輸尿管導管及腹腔鏡的引導，十二指腸鏡操作更為簡單、可快速定位乳頭部位，鼻膽管留置成功率高，因此術式一期完成，避免了分期手術的弊端。鼻膽管具有T管的類似作用，在通暢引流膽汁的同時起到支撐膽總管的作用[20]，有利于充分解除膽道梗阻情況，減少術后遠期膽道狹窄發(fā)生率，可一定程度使膽總管擴張不明顯的患者也能術后一期縫合。

目前三鏡和兩鏡兩種術式在臨床上均有較多應用，但對于不同患者具體選擇何種術式尚無統(tǒng)一標準。本研究納入的285例病例均采用兩鏡或三鏡一期縫合術式，術后患者恢復情況均良好，隨訪過程中，成功隨訪患者無膽道狹窄情況出現(xiàn)，結合既往其他醫(yī)療中心報道[21-22]以及本組病例研究，可認為兩種一期縫合術式均安全可靠，臨床療效滿意。本研究發(fā)現(xiàn)，三鏡組膽總管直徑、術后漏膽率低于兩鏡組，肝功能恢復情況優(yōu)于兩鏡組，但手術時間、術中出血量、手術及住院費用高于兩鏡組。三鏡術式因術中需要聯(lián)合運用十二指腸鏡，經(jīng)腹置入鼻膽管，故而其手術時間、出血量相對較多，同時住院期間產(chǎn)生的費用也較多，但因有鼻膽管的支撐和引流，其膽漏的并發(fā)率低，肝功能及膽總管炎癥情況恢復較快，降低了術后膽道炎性狹窄的發(fā)生率，此外既往無法采用一期縫合的膽總管擴張不明顯的患者仍可采用三鏡術式。三鏡術式的總體療效優(yōu)于兩鏡術式，但其手術時間長、費用高，需要患者有良好的手術耐受能力和經(jīng)濟能力。筆者結合本組病例研究和既往研究總結以下情況可采用兩鏡一期縫合：(1)術前患者一般情況允許接受手術治療；(2)膽總管擴張，不伴有肝內(nèi)膽管結石或伴有肝內(nèi)膽管結石但術中可以取盡者；(3)術前伴有急性胰腺炎，但經(jīng)治療已痊愈或處于恢復期；(4)術前患者病情平穩(wěn)，膽管炎分度為輕、中度；(5)既往無上腹部手術史或有手術史但腹腔黏連不重，解剖結構清晰；(6)術中結石取盡[23]且膽總管下端通暢無阻，Oddi括約肌功能正常。在兩鏡一期縫合適用情況的基礎上，如患者膽總管擴張不明顯、膽總管下端存在炎性狹窄、術前肝功能受損嚴重或術中膽道鏡探查見膽管壁炎性水腫較重者采用三鏡術式，利于患者病情恢復。

綜上所述，在嫻熟的腔鏡縫合技術基礎上，兩鏡或三鏡一期縫合術均安全可靠，療效滿意，可顯著提高患者術后生活質(zhì)量。兩鏡術式總體療效略差于三鏡術式，其適應條件較三鏡術式嚴格，三鏡術式擴大了一期縫合適用范圍和受用人群，同時減少了相應的并發(fā)癥發(fā)生率，但其費用更高、手術時間長，對于膽總管擴張且炎癥輕的患者并非首選。臨床上應根據(jù)患者術前綜合情況選擇手術治療方案，以期患者獲得最大效益。