任田 康后生 廖品文

2019年1月，國務(wù)院辦公廳在出臺的《關(guān)于加強(qiáng)三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》（國辦法〔2019〕4號）（以下簡稱《意見》）中提出了總體要求：建立健全基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，加強(qiáng)和完善公立醫(yī)院管理，堅持公益性，調(diào)動積極性，引導(dǎo)三級公立醫(yī)院進(jìn)一步落實功能定位，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率，推進(jìn)分級診療制度建設(shè)，為人民群眾提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。而本文對于出院患者來源地的分析能在一定程度上了解患者區(qū)域分布和就醫(yī)偏好，可以合理引導(dǎo)區(qū)域內(nèi)分級診療制度的開展。同時，《意見》支撐體系還明確指出了應(yīng)提高病案首頁質(zhì)量，特別強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)，保證數(shù)據(jù)客觀、真實上傳和管理。因此，醫(yī)院需要加強(qiáng)信息建設(shè)層面的互聯(lián)互通，保證數(shù)據(jù)信息無論從收集、填報還是上傳都要真實、可靠。

我院地處南充市，系四川省衛(wèi)生健康委員會直屬三級甲等綜合醫(yī)院，始建于1974年，是集醫(yī)療、教學(xué)、科研相結(jié)合的省級區(qū)域醫(yī)療中心。作為四川省地市級大型綜合性醫(yī)院，無論是床位設(shè)置還是學(xué)科建設(shè)、醫(yī)院運營管理還是地理區(qū)域都具有一定的代表性和參考價值，其在為市民的健康和社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展中均起到了保駕護(hù)航的作用。

1 資料與方法

1.1 資料來源

數(shù)據(jù)來源于四川省南充市某大型綜合三級甲等醫(yī)院病案信息查詢系統(tǒng)，提取2019年出院患者病案首頁基本信息，包括出院日期、身份證號、戶籍住址、現(xiàn)住址、現(xiàn)住址區(qū)劃代碼等。

1.2 方法

利用Excel 2019對數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性分析，利用“if ”條件函數(shù)提取戶籍(身份證號前6位)區(qū)劃代碼和現(xiàn)住址行政區(qū)劃代碼對就醫(yī)患者來源地的分布特征進(jìn)行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 南充市行政區(qū)劃情況

醫(yī)院近距離輻射了南充市的三區(qū)五縣一市，遠(yuǎn)距離輻射西南片區(qū)。作為西南片區(qū)龍頭、區(qū)域醫(yī)療中心，承擔(dān)著巨大的醫(yī)療使命和社會責(zé)任。見圖1。

2.2 總體情況

2019年全院出院患者共計97 000例次，來源地按照現(xiàn)住址區(qū)劃代碼統(tǒng)計，南充市內(nèi)出院人數(shù)占比為77.65%，市外出院人數(shù)占比為21.32%；但以戶籍（身份證號前6位）區(qū)劃代碼統(tǒng)計則結(jié)果大致相反。來源地不清是指門急診系統(tǒng)數(shù)據(jù)未采集到患者的現(xiàn)住址所在地詳細(xì)地址或身份證號等信息，且在住院過程中醫(yī)務(wù)人員未對患者基本信息進(jìn)行補(bǔ)充詢問和錄入，病案統(tǒng)計室和醫(yī)務(wù)部作為環(huán)節(jié)和終末質(zhì)量控制的最后一道關(guān)口，對已出院患者也未能采集到患者相關(guān)信息。詳見表1。

2.3 戶籍所在地與現(xiàn)住址所在地決定居民行政區(qū)劃歸屬

圖1 南充市行政區(qū)劃圖

表1 2019年就診患者現(xiàn)住址及戶籍（身份證號）行政區(qū)劃代碼匯總（例）

戶籍所在地是指我國居民戶口簿登記所在地，一般是指出生時其父母戶口登記地方，通常是家庭戶口簿上的戶口所在地。戶口所在地地址是指戶口本上登記的地址，一般出生地和生活地未改變，戶口未變遷的，戶口所在地應(yīng)該和戶籍所在地一樣，但由于就業(yè)、搬遷、升學(xué)等事宜居民不在原出生地生活、居住時會形成居住地址，這個時候為了方便，人們把戶口遷移到新的常住地址，并辦理了新的戶口本，這個時候新的戶口本所在的地址就是戶口所在地?，F(xiàn)住址是指現(xiàn)在所居住地方的地址?？赡芘c戶籍所在地一致也可能不一致。因此，不同的因素導(dǎo)致現(xiàn)住址區(qū)劃代碼和戶籍所在地區(qū)劃代碼（身份證號）不同。由于現(xiàn)住址區(qū)劃代碼是跟隨居民地理位置改變而改變的，因此在統(tǒng)計分析患者來源地就醫(yī)情況時，以現(xiàn)住址區(qū)劃代碼更能準(zhǔn)確反映其真實情況。

3 討論與建議

3.1 現(xiàn)住址區(qū)劃代碼是患者來源地分析最真實情況的反映

病案首頁所填數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性直接關(guān)系到各項統(tǒng)計指標(biāo)結(jié)果、考核情況的可信度。因為病案首頁內(nèi)容是整本病案的數(shù)據(jù)摘要[1]，病案首頁與病案內(nèi)容有著直接的邏輯關(guān)系，這種關(guān)系不容忽視。本研究結(jié)果顯示，住院患者來源地分析通過病案首頁現(xiàn)住址區(qū)劃代碼統(tǒng)計和通過對公安部門訪談了解到現(xiàn)住址區(qū)劃代碼更加符合實際情況，更能體現(xiàn)區(qū)域醫(yī)療中心地位和價值。

3.2 加強(qiáng)系統(tǒng)互聯(lián)互通以確保病案首頁信息準(zhǔn)確

隨著醫(yī)院信息系統(tǒng)的不斷發(fā)展，信息化手段越來越滲入到醫(yī)院的日常工作中[2]，成為當(dāng)下發(fā)展趨勢。病案是按照規(guī)范記錄患者疾病表現(xiàn)和診療情況的檔案，是醫(yī)學(xué)、教學(xué)、科研的基礎(chǔ)資料，也是醫(yī)學(xué)科學(xué)的原始檔案資料[3]。醫(yī)院應(yīng)利用現(xiàn)有的寶貴資源，以提高醫(yī)院醫(yī)療水平和管理服務(wù)能力。需要在保證病案首頁信息準(zhǔn)確的前提下，實現(xiàn)各系統(tǒng)的互聯(lián)互通，才能在大數(shù)據(jù)時代游刃有余，發(fā)揮出信息化的優(yōu)勢。

3.3 重視和規(guī)范病案首頁書寫質(zhì)量的重要性

臨床醫(yī)師對住院病案首頁的填寫，是信息采集和完善的重要一環(huán)。按照《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫治療規(guī)范（暫行）》的要求，臨床醫(yī)師應(yīng)按規(guī)范填寫病案首頁。臨床科室應(yīng)重視對臨床醫(yī)師病歷書寫質(zhì)量的提高和強(qiáng)化，提高信息的完整性和準(zhǔn)確性。

3.4 患者來源地是分級診療制度實施的關(guān)鍵

了解和分析影響患者就醫(yī)偏好以及外部原因，對于分級制度診療的開展有著重要作用。通過患者來源地了解該地的醫(yī)療條件、醫(yī)療床位及醫(yī)療資源配置，能夠合理打破醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展壁壘，改善醫(yī)療結(jié)構(gòu)，加強(qiáng)區(qū)域集團(tuán)、內(nèi)部間的合作，最大效用地合理利用和優(yōu)化醫(yī)療資源[4]。

3.5 病案首頁數(shù)據(jù)的完整填寫是各項制度改革的立足之本

病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量的準(zhǔn)確性，來源于病案首頁各項填寫的完整和準(zhǔn)確，特別是對主要診斷的選擇[5]。是按疾病診斷相關(guān)分組(Diagnosis Related Groups, DRGs)數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性的基石，而DRGs付費方式將直接牽扯到科室及醫(yī)師的根本利益[6-7]。無論是三級公立醫(yī)院績效改革，還是公立醫(yī)院綜合改革、DRGs等都需要對病案各項指標(biāo)進(jìn)行追根溯源，保證統(tǒng)計口徑的一致性。