何睿，曾勇，李慶，何魚

(成都市第二人民醫(yī)院 骨科，四川 成都 610017)

近年來(lái)隨經(jīng)濟(jì)發(fā)展及社會(huì)生活節(jié)奏加快，脊柱創(chuàng)傷性發(fā)生率增加[1-2]，其中創(chuàng)傷性胸腰椎骨折較多見，可引起進(jìn)行性脊柱不穩(wěn)、脊柱后凸畸形或損傷神經(jīng)，致殘率高[3-4]。傳統(tǒng)開放手術(shù)治療脊柱損傷需對(duì)患者椎旁肌進(jìn)行廣泛剝離，易損傷其腰椎活動(dòng)的動(dòng)力結(jié)構(gòu)與脊髓神經(jīng)，創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢[5-6]。隨微創(chuàng)技術(shù)在醫(yī)學(xué)各領(lǐng)域中不斷應(yīng)用，脊柱微創(chuàng)手術(shù)因具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)逐漸受到認(rèn)可[7-8]。本文主要分析微創(chuàng)手術(shù)、傳統(tǒng)開放手術(shù)治療脊柱創(chuàng)傷對(duì)患者圍術(shù)期指標(biāo)、Oswestry功能障礙指數(shù)評(píng)分(ODI)、損傷椎體科伯角度(Cobb’s角)及術(shù)后并發(fā)癥的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

以76例脊柱創(chuàng)傷患者為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)有脊柱創(chuàng)傷史，且經(jīng)影像學(xué)檢查確診為脊柱創(chuàng)傷，符合相關(guān)手術(shù)指征；(2)未出現(xiàn)脊髓受壓體征或脊髓神經(jīng)受壓迫；(3)知情同意本研究并簽署手術(shù)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并代謝性骨病、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松或椎管狹窄者；(2)合并脊髓神經(jīng)損傷或多節(jié)段胸腰椎骨折者；(3)椎體附件骨折或椎體骨折塊脫位明顯。采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)將76例脊柱創(chuàng)傷患者均分為觀察組和對(duì)照組38，觀察組男27例、女11例，24～58歲、平均(41.34±4.29)歲，創(chuàng)傷部位胸3段22例、腰段16例，骨折類型壓縮性骨折21例、爆裂骨折17例；對(duì)照組男25例、女13例，25～57歲、平均(41.35±4.26)歲，創(chuàng)傷部位胸段23例、腰段15例，骨折類型壓縮性骨折20例、爆裂骨折18例。2組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組患者行傳統(tǒng)開放手術(shù)：取俯臥過(guò)伸位，腹部懸空，C形臂X線機(jī)定位后標(biāo)記椎弓根中心點(diǎn)體表投影，以病變椎體中心作脊柱后正中縱行切口，緊貼棘突、椎板骨膜剝離椎旁肌，直至小關(guān)節(jié)外側(cè)邊緣和手術(shù)視野后，將關(guān)節(jié)周圍組織進(jìn)行鈍性分離，應(yīng)用拉鉤撐開肌肉，充分暴露傷口后，垂直視野下做釘棒植入椎管減壓骨折撐開復(fù)位，緩慢鉆入椎弓根進(jìn)行鉆道，攻絲進(jìn)入合適深度(深度≤4 cm)后從正中線植入長(zhǎng)度、大小合適的椎弓根釘，安裝固定棒后置入螺釘帽，手術(shù)在C形臂X線透視查看縱向撐開效果，若效果良好可行切口縫合。觀察組患者行微創(chuàng)手術(shù)：取俯臥過(guò)伸位，腹部懸空，C形臂X線機(jī)定位后標(biāo)記椎弓根中心點(diǎn)體表投影，作4處1.5～2.0 cm縱行切口，將最長(zhǎng)肌與多裂肌鈍性分離達(dá)關(guān)節(jié)突與橫突，肌肉軟組織進(jìn)行逐步擴(kuò)張，使脊柱峽部、尾部及頭部乳狀突充分顯露；待軟組織逐級(jí)擴(kuò)張后安放操作通道，首先在椎弓根投影外緣放置穿刺針尖，向內(nèi)傾斜10～15°，進(jìn)入骨質(zhì)內(nèi)2 cm后改側(cè)位透視確認(rèn)穿刺針與終板平行并繼續(xù)穿刺至椎體后緣前方0.5～2.0 cm；借助導(dǎo)絲將擴(kuò)大管、保護(hù)套管進(jìn)行導(dǎo)入，注意導(dǎo)入順序，將釘?shù)劳貙捄蠼柚鷮?dǎo)絲在椎體上擰入椎弓根螺釘，完成后將導(dǎo)絲取出，以C形臂X線機(jī)對(duì)內(nèi)固定位置進(jìn)行確認(rèn)，當(dāng)位置良好時(shí)將剩余3根椎弓根置入，置入方法同上；利用自制撐開器透視下?lián)伍_復(fù)位，C形臂X線透視椎體高度滿意、未見活動(dòng)性出血后逐層縫合切口[9]。術(shù)后2組患者均給予常規(guī)院內(nèi)治療及護(hù)理措施，術(shù)后定期隨訪6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1圍術(shù)期指標(biāo) 包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)切口長(zhǎng)度、住院時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后引流量，術(shù)中出血量采用吸引器及紗布稱重法進(jìn)行評(píng)估。

1.3.2治療效果 痊愈為癥狀基本消失，可正常工作；顯效為癥狀明顯改善，可勝任一般工作；有效為癥狀有所緩解，但生活無(wú)法完全自理；無(wú)效為癥狀無(wú)改善甚至惡化[10]。有效率=(痊愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.3.3影像資料 包括損傷椎體Cobb’s角、前緣高度、矢狀位指數(shù)(SI)，Cobb’s角：在側(cè)位片上分別作傷椎上位椎體終板線與下位椎體終板線的垂線，兩垂線夾角即為Cobb’s角，傷椎前緣高度=傷椎前緣實(shí)際高度/傷椎前緣參考高度×100%，傷椎前緣參考高度=(傷椎上位椎體前緣高度+下位椎體前緣高度)/2，SI=傷椎椎體前高度/后高度×100%。

1.3.4評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 采用McGill疼痛量表評(píng)估疼痛度、ODI量表評(píng)估功能障礙程度、Prolo量表評(píng)估生活與工作能力。簡(jiǎn)化McGill疼痛量表包含疼痛分級(jí)指數(shù)、目測(cè)類比定級(jí)法、現(xiàn)有疼痛強(qiáng)度3部分，滿分分別為45分、10分、5分，總分為3項(xiàng)之和，評(píng)分越高疼痛越嚴(yán)重。ODI指數(shù)問(wèn)卷包括10項(xiàng)、每項(xiàng)計(jì)0～5分，總分50分，得分越高功能障礙越嚴(yán)重[11]。Prolo評(píng)分共分為4級(jí)，Ⅰ級(jí)為9～10分，Ⅱ級(jí)為7～8分，Ⅲ級(jí)為5～6分，Ⅳ級(jí)為2～4分，分級(jí)越高說(shuō)明生活及工作能力越好[12]。觀察術(shù)后6個(gè)月并發(fā)癥發(fā)生情況，主要包括創(chuàng)傷性截癱、傷口感染、下肢深靜脈血栓、運(yùn)動(dòng)功能障礙等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期指標(biāo)

觀察組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)切口長(zhǎng)度及術(shù)后引流量低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較Tab.1 The comparison of perioperative indexes

2.2 治療有效率

觀察組治療有效率為94.74%(36例)，高于對(duì)照組的78.95%(30例)，2組患者治療有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.145，P=0.042)。見表2。

2.3 Cobb’s角、前緣高度和SI

觀察組術(shù)后6個(gè)月，損傷椎體Cobb’s角小于對(duì)照組，而前緣高度、SI高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表2 兩組患者治療有效率比較[n(%)]Tab.2 The comparison of treatment efficacy between two groups[n(%)]

表3 手術(shù)前后Cobb’s角、前緣高度和SI比較Tab.3 The comparison of imaging data between two groups before and after

2.4 McGill、ODI及Prolo評(píng)分

觀察組術(shù)后McGill評(píng)分、ODI評(píng)分低于對(duì)照組，而Prolo評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表4。

表4 兩組患者手術(shù)前后McGill、ODI及Prolo評(píng)分比較Tab.4 The comparison of McGill, ODI and Prolo scores between two groups before

2.5 并發(fā)癥

術(shù)后6個(gè)月觀察組出現(xiàn)傷口感染1例，對(duì)照組出現(xiàn)傷口感染、下肢深靜脈血栓及運(yùn)動(dòng)功能障礙分別2例、3例和2例。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但2組各并發(fā)癥細(xì)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較Tab.5 The comparison of incidences of complications between two groups

注：-為采用Fisher精確概率法。

3 討論

脊柱創(chuàng)傷是臨床骨外科常見的多發(fā)性創(chuàng)傷疾病，可引起脊髓損傷，若未及時(shí)治療，會(huì)影響患者身體正常機(jī)能，甚至出現(xiàn)高位截癱，生活質(zhì)量明顯受到影響[13-14]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展及微創(chuàng)手術(shù)在脊柱創(chuàng)傷外科手術(shù)中廣泛應(yīng)用，與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，微創(chuàng)手術(shù)只需作小切口予以肌肉剝離，避免傳統(tǒng)開放手術(shù)對(duì)肌肉、肌筋膜、韌帶的廣泛剝離及長(zhǎng)時(shí)間反復(fù)牽拉所致的肌肉缺血性壞死與纖維化，對(duì)身體其他部位影響較小[15-16]。尤其是經(jīng)皮螺釘置入逐漸成為國(guó)內(nèi)微創(chuàng)脊柱固定手術(shù)的基本治療手段，可使脊柱創(chuàng)傷患者后方結(jié)構(gòu)得以完整保留[17]，一定程度上彌補(bǔ)開放手術(shù)軟組織損傷較大的不足，便于患者術(shù)后早期功能鍛煉，提高了手術(shù)滿意度與遠(yuǎn)期療效[18-19]，但目前關(guān)于微創(chuàng)手術(shù)、傳統(tǒng)開放手術(shù)對(duì)脊柱創(chuàng)傷患者圍術(shù)期指標(biāo)、ODI評(píng)分、損傷椎體Cobb’s角及術(shù)后并發(fā)癥的影響的研究較少。

本研究發(fā)現(xiàn)觀察組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)切口長(zhǎng)度、術(shù)后引流量短/小于對(duì)照組，且觀察組手術(shù)療效94.74%高于對(duì)照組的78.95%，表明微創(chuàng)手術(shù)相較于傳統(tǒng)開放手術(shù)治療脊柱創(chuàng)傷具有微創(chuàng)特點(diǎn)，臨床效果更好，利于患者術(shù)后盡快康復(fù)，這與余紅志等[20]通過(guò)研究得出的采用微創(chuàng)手術(shù)治療急性脊柱創(chuàng)傷可獲得較好臨床效果的結(jié)論相符。微創(chuàng)手術(shù)臨床療效優(yōu)于開放手術(shù)考慮是因?yàn)槲?chuàng)手術(shù)切口較小、無(wú)需大量剝離肌肉，可減少對(duì)機(jī)體的侵襲，將對(duì)脊柱后方肌肉、筋膜、韌帶等軟組織損傷降至最低，同時(shí)小切口也便于經(jīng)皮膚切口置入套筒與椎弓根，減少創(chuàng)傷，利于術(shù)后早期下床活動(dòng)[21]。但本研究中觀察組治療有效率較上述報(bào)道的療效略低，考慮與本研究納入對(duì)象年齡[平均(41.34±4.29)歲]較上述的[平均(36.20±2.20)歲]略高，患者耐受性及手術(shù)治療依從性不足有關(guān)，同時(shí)微創(chuàng)手術(shù)也需要醫(yī)技人員熟練的操作技術(shù)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，并注意對(duì)周圍組織及神經(jīng)的保護(hù)。

觀察組術(shù)后6個(gè)月?lián)p傷椎體Cobb’角小于對(duì)照組，而前緣高度、SI指數(shù)較對(duì)照組大，這與周廷玉等[22]的結(jié)果相似，且本研究觀察組術(shù)后6個(gè)月McGill、ODI評(píng)分低于對(duì)照組，Prolo評(píng)分高于對(duì)照組，證實(shí)微創(chuàng)手術(shù)在促進(jìn)脊柱創(chuàng)傷患者術(shù)后脊柱功能恢復(fù)、減輕疼痛等方面較傳統(tǒng)開放手術(shù)有明顯優(yōu)勢(shì)?？紤]是因?yàn)槲?chuàng)手術(shù)中應(yīng)用的椎弓根螺釘在脊柱三柱固定生物力學(xué)方面有優(yōu)越性，通過(guò)椎弓根螺釘?shù)墓潭ūＷC損傷脊柱三維位置，為脊柱提供即刻、最堅(jiān)強(qiáng)的三柱穩(wěn)定性，且對(duì)神經(jīng)血管及內(nèi)臟結(jié)構(gòu)無(wú)明顯影響，利于進(jìn)行畸形矯正，最大程度保留運(yùn)動(dòng)節(jié)段，同時(shí)微創(chuàng)術(shù)中應(yīng)用導(dǎo)針技術(shù)，使置釘快捷而準(zhǔn)確，減少腰骶肌肉剝離出血，肌間操作也對(duì)肌纖維、脊神經(jīng)背側(cè)支損傷小，因此其術(shù)后脊柱功能恢復(fù)好，實(shí)現(xiàn)了脊柱高度恢復(fù)，利于康復(fù)訓(xùn)練及早日工作[23]。

本研究觀察組術(shù)后6個(gè)月并發(fā)癥發(fā)生率2.63%低于對(duì)照組18.42%，與黃志虎等[24]報(bào)道的微創(chuàng)手術(shù)2.5%低于傳統(tǒng)開放手術(shù)17.5%的結(jié)果相近，因此微創(chuàng)手術(shù)在降低脊柱創(chuàng)傷后并發(fā)癥方面也較開放手術(shù)有優(yōu)勢(shì)，這與其微創(chuàng)、切口小、對(duì)機(jī)體影響小等優(yōu)勢(shì)密不可分[25]。但同時(shí)經(jīng)皮椎弓根螺釘主要為萬(wàn)向螺釘、中空螺釘，費(fèi)用高，且對(duì)醫(yī)生有較高解剖知識(shí)及微創(chuàng)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)要求，術(shù)中全程需C型臂X射線機(jī)反復(fù)透視，患者及手術(shù)人員輻射較大，這些問(wèn)題也有待解決。

綜上所述，微創(chuàng)手術(shù)治療脊柱創(chuàng)傷時(shí)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、疼痛輕，對(duì)Cobb’角、脊柱功能等改善效果優(yōu)于開放手術(shù)，且手術(shù)后并發(fā)癥明顯較少。