王猛，于丹軍**，劉勻，張洪東，王建新，王春華，張曉清

(1.秦皇島市第一醫(yī)院 檢驗科，河北 秦皇島 066000； 2.重慶醫(yī)科大學 檢驗醫(yī)學院 臨床檢驗診斷學教育部重點實驗室，重慶 400016)

重癥感染是在局部或全身感染基礎上合并器官功能損害的疾病，目前其病死率仍然居高不下，已成為威脅患者生命的重要因素之一[1]，該疾病亦是彌散性血管內(nèi)凝血(disseminated intravascular coagulation,DIC)的常見主要誘因之一[2]。重癥感染患者體內(nèi)存在大量的炎性細胞，使得體內(nèi)凝血機制被激活，引發(fā)患者凝血功能異常，最終形成DIC[3]。DIC是重癥感染患者死亡的獨立預測因子[4]，早期發(fā)現(xiàn)、診斷、并及時給予治療，可有效地改善重癥感染患者的預后，降低患者的死亡率[5-6]，尋找能夠?qū)χ匕Y感染引發(fā)DIC進行早期診斷的凝血與纖溶標志物對于該疾病的診治具有重要意義[7-8]。凝血酶-抗凝血酶復合物(thrombin-antithrombin complex,TAT)、纖溶酶-α2抗纖溶酶復合物(α2-plasmininhibitor-plasmin complex,PIC)、血栓調(diào)節(jié)蛋白(thrombomodulin,TM)、組織型纖溶酶原激活物-纖溶酶原激活物抑制劑-1復合物(tissue plasminogen activator-plasminogen activator inhibitor-1 complex,t-PAIC)4項凝血與纖溶標志物是目前用于評估患者凝血激活狀態(tài)、纖溶系統(tǒng)是否被激活的主要診斷指標[9]，本研究應用高敏化學發(fā)光法檢測上述4項凝血與纖溶標志物，探討這些指標單項及聯(lián)合檢測對重癥感染引發(fā)DIC早期診斷的臨床應用價值，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年3月—2019年12月被診斷為重癥感染引發(fā)的DIC疑似患者86例，其中男47例、女39例，年齡41～82歲、平均(56.87±11.08)歲。納入標準：存在重癥感染性基礎疾病，如重癥肺炎、重癥腹膜炎、急性膽系感染等；參照并符合國際血栓與止血學會(ISTH)積分診斷標準；排除惡性腫瘤、惡性血液系統(tǒng)疾病、手術外傷休克、其他血小板減少性疾病。將86例DIC疑似患者按照ISTH標準[10]分為顯性DIC組(n=29，DIC評分≥5分)、DIC前期組(n=15，DIC評分<5分，但在未來一周內(nèi)發(fā)展為顯性DIC)、非顯性DIC組(n=42，DIC評分<5分，并且整個病程未發(fā)展為顯性DIC)，3組患者年齡、性別比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

所有患者于入住ICU當日，采集靜脈血2.7 mL，檸檬酸鈉抗凝，充分混勻后3 500 r/min離心15 min，收集上層血漿置-70 ℃冰箱保存?zhèn)溆?。TAT、PIC、TM、t-PAIC的檢測使用希森美康HISCL-5000化學發(fā)光免疫分析儀，常規(guī)凝血指標：血小板(platelet count，PLT)的檢測使用希森美康XN9000全自動血細胞分析儀，凝血酶原時間(PT)、纖維蛋白原(Fib)、D二聚體(D-dimer，D-D)、纖維蛋白原降解產(chǎn)物(FDP)的檢測均使用西班牙沃芬公司生產(chǎn)的ACL TOP 700全自動血凝分析儀。所用試劑均為儀器原裝配套試劑。

1.3 觀察指標

比較3組患者入住ICU當日的血漿TAT、PIC、TM、t-PAIC及PLT、PT、Fib、D-D、FDP水平，記錄患者臨床信息[年齡]、性別、感染相關性器官功能衰竭(SOFA)評分以及急性生理和慢性健康(APACHEⅡ)評分]。采用受試者工作特征(ROC)曲線下面積(AUC)評價TAT、PIC、TM、t-PAIC用于早期診斷重癥感染引發(fā)DIC的診斷效能。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 常規(guī)凝血指標結果及SOFA、APACHEⅡ評分

結果顯示，3組患者血漿PLT、Fib水平比較，顯性DIC組DIC前期組>非顯性DIC組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；顯性DIC組血漿D-D、FDP水平高于DIC前期組與非顯性DIC組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；顯性DIC組與DIC前期組SOFA、APACHEⅡ評分高于非顯性DIC組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 3組患者常規(guī)凝血指標結果及SOFA、APACHEⅡ評分Tab.1 Results of routine coagulation indexes and the scores of SOFA and APACHEⅡ in three groups

2.2 血漿TAT、PIC、TM、t-PAIC水平

結果顯示，血漿TAT、TM、t-PAIC的水平比較，顯性DIC組、DIC前期組患者高于非顯性DIC組(P<0.05)，顯性DIC組DIC前期組比較、差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；3組患者血漿PIC水平比較、差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組患者血漿TAT、PIC、TM及t-PAIC水平比較Tab.2 Comparison of plasma levels of TAT, PIC, TM and t-PAIC among patients in three groups

2.3 TAT、PIC、TM、t-PAIC單項或聯(lián)合檢測對重癥感染引發(fā)DIC的早期診斷價值

采用ROC曲線分析TAT、PIC、TM、t-PAIC單項或聯(lián)合檢測對重癥感染引發(fā)DIC的早期診斷效能，結果顯示單項檢測時，TM的AUC為0.730，最大；PIC的AUC為0.597，最??；而TAT、TM、t-PAIC聯(lián)合檢測時，AUC為0.823>0.730，靈敏度達到79.55%，診斷效能最高。見圖1，表3。

表3 TAT、PIC、TM、t-PAIC單項和聯(lián)合檢測對重癥感染引發(fā)DIC的早期診斷價值Tab.3 The early diagnostic value of TAT, PIC, TM, t-PAIC and their combined detection in DIC caused by severe infection

圖1 TAT、PIC、TM、t-PAIC單項和聯(lián)合檢測診斷重癥感染引發(fā)DIC的ROC曲線Fig.1 The ROC curve of TAT, PIC, TM, t-PAIC and their combined detection in the diagnosis of DIC caused by severe infection

3 討論

重癥感染是引發(fā)DIC的最常見原因，重癥感染可引起機體炎性反應和炎性細胞大量增多，從而激活凝血因子和血小板，引起大量促凝物質(zhì)進入血液循環(huán)，同時內(nèi)皮細胞受到持續(xù)性損傷，導致凝血功能異常、微循環(huán)障礙和血栓等問題出現(xiàn)，病程中凝血因子及血小板被大量消耗可以引發(fā)繼發(fā)性纖溶亢進，最終可導致嚴重凝血功能障礙發(fā)生DIC[11-12]。DIC的發(fā)生發(fā)展涉及凝血系統(tǒng)、抗凝系統(tǒng)、纖溶系統(tǒng)和內(nèi)皮細胞4個方面，患者病情復雜、發(fā)展迅速、且預后不好，患者診治不及時常會危及生命，因此DIC的早期診斷與早期防控是提高DIC搶救成功率的關鍵[13-14]。本研究結果顯示，目前實驗室常規(guī)凝血指標，如PLT、PT、Fib、D-二聚體、FDP等單項指標檢測對于早期診斷DIC的臨床價值有限。因此尋找更為靈敏和特異的凝血與纖溶標志物對于DIC的早期診斷具有重要意義。

TAT水平代表凝血酶的產(chǎn)生量，也是凝血活化程度的重要標志，因此TAT的檢測可用于評估凝血激活狀態(tài)[15]。PIC是體現(xiàn)生成纖溶酶量的重要標志物，PIC可用來對纖溶激活的程度進行評估[16]。TM是在血管內(nèi)皮細胞表面表達的一種膜蛋白，能夠與凝血酶發(fā)生特異性結合從而激活抗凝物質(zhì)蛋白C，進而發(fā)揮抗凝作用。另外TM的水平與血管內(nèi)皮損傷程度呈正相關，是內(nèi)皮細胞損傷的敏感標志物[17]。t-PAIC由血管內(nèi)皮細胞釋放的t-PA與其抑制劑PAI-1結合而成，t-PAIC既能用于評估纖溶系統(tǒng)是否被激活，又能提示血管內(nèi)皮受損的程度[18]。本研究采用高敏化學發(fā)光檢測的方法對上述4項指標進行單獨檢測和多項指標聯(lián)合檢測，為重癥感染患者引發(fā)DIC的早期診斷提供了更為有效的檢測手段。

DIC前期的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，在此期常規(guī)凝血指標結果仍可表現(xiàn)為正常，極有可能影響對患者病情的正確判斷，導致患者錯過最佳治療時期。有研究顯示，在DIC前期給予及時治療的效果顯著優(yōu)于發(fā)生顯性DIC后再開始的治療[19-20]。因此對DIC進行早期診斷并及時開始治療對病人預后尤為重要。本研究借鑒其他文獻報道方法將DIC發(fā)病前1周內(nèi)的狀態(tài)判斷為DIC前期[21-22]。研究結果顯示，TAT、TM、t-PAIC水平在顯性DIC組與DIC前期組高于非顯性DIC組(P<0.05),而在顯性DIC組與DIC前期組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。PIC在3組間比較均差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。ROC曲線分析結果顯示，TM、TAT、t-PAIC對DIC具有顯著的早期診斷價值，其AUC依次為0.730、0.697、0.689；PICAUC為0.597，在4項標志物中為最低，表明PIC對重癥感染引發(fā)DIC的早期診斷價值不高。以上指標水平的變化符合重癥感染引發(fā)DIC的發(fā)病機制：病程初期炎性細胞釋放大量的炎性因子，從而激活凝血機制并對血管內(nèi)皮細胞造成損傷，而抗凝與纖溶功能出現(xiàn)不足，最終可導致微循環(huán)障礙，并且容易引發(fā)多器官功能衰竭，這與其他學者的研究結論一致[23-25]。因此TAT、TM、t-PAIC對于重癥感染引發(fā)DIC的早期診斷具有顯著應用價值。本研究將TAT、TM、t-PAIC三項診斷價值較高的指標進行聯(lián)合檢測，使用Logistic回歸分析計算聯(lián)合檢測概率并引入ROC曲線，對聯(lián)合檢測的診斷效能進行評價，AUC高達0.823，約登指數(shù)、靈敏度也都顯著提高。結果表明TAT、TM、t-PAIC聯(lián)合檢測的ROC曲線比單項檢測具有更大的AUC，對重度感染引發(fā)DIC的早期診斷效能更大。因此，TAT、TM、t-PAIC三項指標的聯(lián)合診斷價值優(yōu)于其單獨檢測。

綜上所述，TAT、TM、t-PAIC在重癥感染引發(fā)DIC的早期診斷中具有較高的應用價值，3者的聯(lián)合檢測具有更高的診斷效能，與傳統(tǒng)凝血指標相比更具優(yōu)勢。上述凝血與纖溶標志物的聯(lián)合檢測與傳統(tǒng)標志物的有效結合有利于開發(fā)出更為精準的診斷積分系統(tǒng)，將會在DIC的早期診斷、臨床分型及預后評價方面發(fā)揮更為重要的作用。