雷 軍，許文靜，劉 偉，曲利娟，余英豪

室管膜下瘤(subependymoma, SE)是神經(jīng)系統(tǒng)室管膜腫瘤的一種罕見亞型，多位于腦室內(nèi)，屬于WHOⅠ級良性腫瘤。病理學上主要以大小形態(tài)均勻一致的腫瘤細胞簇狀分布于豐富的膠質細胞突起的纖維基質，伴微囊變?yōu)樘攸c。當SE發(fā)生于脊髓、腦實質等少見部位，可能會誤診為其他腫瘤。本文現(xiàn)報道6例SE并對其臨床病理學特點進行分析，以期提高臨床與病理醫(yī)師對其的認識水平。

1 材料與方法

1.1 材料收集聯(lián)勤保障部隊第九〇〇醫(yī)院病理科2012年1月～2019年1月收治的6例SE，均有完整的患者臨床信息、腫瘤部位、腫瘤大小和影像學資料，術后定期對患者進行電話隨訪。

1.2 方法標本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋，3 μm厚切片，HE染色，光鏡觀察。免疫組化采用EnVision兩步法，DAB顯色。所用抗體包括GFAP、vimentin、S-100、Olig-2、EMA、CK、Syn、NeuN、NF、CD34、MGMT、PR、Ki-67，均為即用型工作液(購自福州邁新公司)，具體操作步驟按試劑盒說明書進行。

2 結果

2.1 臨床特征6例SE中，男性1例，女性5例；患者年齡42～63歲，中位年齡54歲。發(fā)生部位：側腦室4例(雙側腦室各2例)，第三腦室1例，脊髓內(nèi)1例。主要臨床表現(xiàn)：頭暈3例、頭痛4例，其中2例伴有嘔吐，1例表現(xiàn)為雙手麻木及晨僵。

2.2 影像學檢查5例行MRI檢查，4例示腦室異常信號，3例邊界清楚(圖1)，1例邊界不清，周圍可見斑片狀水腫信號影；2例呈囊實性，中線結構居中或局部向對側移位，T1WI低信號，T2WI高信號，增強掃描見實性部分輕度強化，囊性部分未見明顯強化；1例示頸4-5椎體平面脊髓內(nèi)見橢圓形異常信號影，T1WI等信號，T2WI高信號，邊界清楚，增強掃描未見明顯強化。1例行CT檢查，示腦室見一軟組織密度影，邊界清楚。

2.3 病理檢查

2.3.1眼觀 術后標本多破碎，質地軟稍韌，灰白、灰紅色，最大者5.0 cm×4.0 cm×0.8 cm大小，最小者1.8 cm×1.5 cm×0.5 cm大小。

2.3.2鏡檢 低倍鏡下瘤細胞成簇分布(圖2)，均伴微囊變(圖3)，部分瘤細胞位于囊腔周圍，5例灶性間質出血，2例見鈣化，1例部分區(qū)域瘤細胞密度增大，假菊形團樣結構多見(圖4)；背景富于膠質細胞突起的纖維基質；高倍鏡下瘤細胞大小、形態(tài)一致，核圓形或卵圓形，核仁基本不易見，未見壞死，核分裂象缺如。

2.3.3免疫表型 6例GFAP、vimentin、S-100均陽性(圖5)，其中GFAP陽性強弱不等(圖6)，MGMT中等陽性，1例EMA局灶核旁點狀陽性，4例Olig-2弱陽性，CD34、PR、NeuN、NF、CK、Syn均陰性，Ki-67增殖指數(shù)低，5例約1%，1例約5%。

2.4 病理診斷6例均為SE，其中1例合并室管膜瘤。

2.5 治療及隨訪本組6例患者均采取手術切除的治療方式，腫瘤均完全切除，術后未行放、化療。所有患者術后隨訪至今，最長隨訪時間65個月，5例無復發(fā)，1例術后血腫，出院后電話隨訪，家屬告知其術后1年死亡。其余5例均恢復良好，未出現(xiàn)腫瘤復發(fā)和轉移。

3 討論

SE最早由Scheinker等[1]于1945年報道，屬WHO分類中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤中室管膜腫瘤的一種少見亞型，WHO分級Ⅰ級。

①②③④⑤⑥

3.1 臨床特征SE可發(fā)生在所有年齡組，中老年人較為常見，男性略多見[2]。本組患者中位年齡45.5歲，女性占據(jù)比例大。好發(fā)部位為第四腦室、側腦室，第三腦室和透明隔少見，發(fā)生于腦實質罕見，國外報道僅11例，國內(nèi)報道6例[3]；脊髓頸髓、頸-胸段髓內(nèi)多見。目前脊髓SE文獻報道僅82例[4]，本組1例病變部位為脊髓頸4-5椎體。腫瘤大多為單發(fā)，但腫瘤較大時可累及雙側腦室，多發(fā)性SE極罕見。Moinuddin等[5]報道SE同時發(fā)生于雙側腦室、側腦室和第三腦室以及側腦室和橋小腦角。少數(shù)有臨床癥狀包括頭痛、頭暈、嘔吐等，部分可發(fā)生出血跡象。目前對SE伴發(fā)出血了解甚少，大多數(shù)學者認為高度血管變性改變可能為其病因，極少數(shù)有發(fā)病誘因，包括動脈高壓、血管腫瘤、抗凝治療等。Zhang等[6]總結61例SE，僅4例明確瘤內(nèi)出血，該4例SE病例中HE染色鏡下顯示3例小血管玻璃樣變性，靜脈血栓形成，可能與瘤內(nèi)出血有關；2例血管擴張、管壁變薄，可能是導致瘤內(nèi)出血的原因。發(fā)生于髓內(nèi)病變出現(xiàn)相應運動和感覺異常，可伴有括約肌障礙及疼痛[7]。

3.2 影像學特征SE的影像學表現(xiàn)為類圓形腫塊，分葉狀，界限清楚，腫瘤膨脹性生長，壓迫周圍腦組織，瘤周水腫一般無或輕微，瘤體內(nèi)微囊結構較具特征。CT顯示腫瘤多呈等或低密度，MRI顯示腫瘤T1WI呈低、等信號，T2WI呈等或高信號，伴有囊變、出血、鈣化(細微點狀)，增強掃描腫瘤無強化或僅伴有輕度強化，本組6例SE影像學表現(xiàn)與文獻報道基本一致。

3.3 病理特征大體見腫瘤大小不等，直徑多為1～4 cm，灰白、灰紅色，質地偏韌，邊界清楚。Tokumitsu等[8]總結3例SE的細胞學特征包括微囊結構、細胞外黏液物質、致密的纖維基質背景、瘤細胞成簇分布及輕微的核不典型對快速冷凍診斷具有一定提示意義。鏡下SE瘤細胞密度低呈簇狀、叢狀、行狀分布，常伴微囊變，背景富于膠質細胞突起的纖維網(wǎng)。瘤細胞大小、形態(tài)一致，核溫和，呈圓形或卵圓形，核仁不明顯，核分裂象少見或缺如，發(fā)現(xiàn)散在的核分裂象和細胞多形性不具臨床意義，不視為惡變。可出現(xiàn)退化性特征，如出血、鈣化，壞死罕見，腫瘤血管可伴有透明變性或微血管增生。少數(shù)病例可形成室管膜假菊形團樣結構，若該結構多見，則診斷為混合型室管膜瘤/SE。本組1例合并室管膜瘤。(3)免疫表型：瘤細胞S-100、vimentin彌漫陽性，GFAP陽性強弱不等；神經(jīng)元標記Syn、NeuN一般陰性，EMA陰性，Ki-67增殖指數(shù)低(1%～5%)，符合腫瘤生長緩慢特點。

3.4 組織起源關于SE的組織起源仍不明確，目前認為來源于室管膜下的膠質前體細胞(具有雙向分化潛能的室管膜下細胞，可分化為室管膜細胞或星形細胞)可能性最大。

3.5 分子遺傳學Kurian等[9]首次利用微陣列比較基因組雜交技術對12例SE進行研究，結果顯示5例(42%)出現(xiàn)染色體拷貝數(shù)異常，其中2例(17%)6號染色體缺失，且其中1例7號染色體為三倍體，1例14號染色體部分缺失，2例(17%)8號染色體為單倍體。Mikula等[4]對4例脊髓SE患者隨訪，僅1例(25%)行全切除術后15年復發(fā)，經(jīng)染色體微陣列分析發(fā)現(xiàn)6號染色體長臂缺失。然沒有更多有效的數(shù)據(jù)，未來仍需更多病例進行相關研究。

3.6 鑒別診斷(1)室管膜瘤：組織學表現(xiàn)為室管膜菊形團和血管周圍假菊形團，免疫組化標記EMA呈核旁點狀陽性，SE中呈陰性，影像學上腫瘤邊緣可見不同深度的分葉征象，MRI增強掃描明顯強化。(2)黏液乳頭型室管膜瘤：好發(fā)于年輕人，幾乎只發(fā)生于脊髓圓錐、馬尾或終絲，MRI示界限清楚的腫塊，可伴有出血區(qū)及囊性區(qū)，增強掃描明顯強化，組織學主要以腫瘤細胞圍繞血管黏液樣間質軸心排列成乳頭狀、管狀、篩狀結構為特點。(3)毛細胞型星形細胞瘤：影像學也表現(xiàn)為邊界清楚的腫塊，常伴囊性變，增強后瘤體強化，然其好發(fā)于兒童和年輕人，且特征性存在Rosenthal纖維及嗜酸性顆粒小體，為鑒別要點。(4)中樞神經(jīng)細胞瘤：亦好發(fā)于側腦室及第三腦室，但影像學上“繩索征”特征性表現(xiàn)，組織上可見神經(jīng)纖維無核細胞區(qū)，免疫組化表達Syn、NeuN，可以鑒別。

3.7 治療及預后SE手術可以治愈，臨床一般采用全切或次全切除術，目的是最大限度安全切除腫瘤和恢復正常腦脊液通路以解除癥狀，不完全切除可引起復發(fā)。術后死亡少見，并發(fā)癥包括腦積水、腦膜炎等，預后不良多與并發(fā)癥相關。本組6例均行腫瘤全切除，術后均未復發(fā)和轉移，術后因血腫死亡1例，總體預后良好。

綜上所述，SE是一種生長緩慢、預后良好的良性腫瘤，研究證明其術后并發(fā)癥及復發(fā)率低，手術切除容易治愈，無需放療或化療，但其仍有潛在的死亡風險，推薦早期診斷、早期治療。