趙 青，果海娜

Lynch綜合征是一種常染色體顯性遺傳病，是由DNA錯配修復(mismatch repair, MMR)基因發(fā)生胚系突變導致其失去錯配修復功能，出現(xiàn)微衛(wèi)星不穩(wěn)定性(microsatellite instability, MSI)，從而造成腫瘤易感，患者同時或異時發(fā)生惡性腫瘤的風險增加。其中以結(jié)腸癌(52%～82%)、子宮內(nèi)膜樣癌(25%～60%)、胃癌(6%～13%)及卵巢癌(4%～12%)等最為常見，胰腺癌、前列腺癌、乳腺癌、肺癌及多種軟組織肉瘤等也有個案報道[1]，但以腦膠質(zhì)瘤為首發(fā)表現(xiàn)的病例罕見。本文報道1例首發(fā)腫瘤為腦膠質(zhì)瘤的Lynch綜合征，總結(jié)其臨床、病理及分子遺傳學資料，并復習相關文獻，以提高對腦膠質(zhì)瘤及Lynch綜合征的認識水平。

1 材料與方法

1.1 臨床資料患者女性，43歲，無明顯誘因出現(xiàn)持續(xù)性陰道出血性黏液，于當?shù)蒯t(yī)院對癥治療后效果不佳，遂來東莞東華醫(yī)院婦科進一步求診。子宮附件彩超示：子宮內(nèi)膜增厚并回聲改變，子宮腔可疑實性結(jié)節(jié)，大小10 mm×8 mm。行子宮腔鏡及子宮內(nèi)膜活檢提示子宮內(nèi)膜樣癌，擬入院行子宮切除術(shù)治療，入院體檢腹部觸診捫及右側(cè)中上腹部質(zhì)硬包塊，界不清，活動度差，有壓痛及反跳痛，腹部核磁共振及結(jié)腸鏡均提示結(jié)腸癌。遂行右半結(jié)腸切除術(shù)及全子宮、雙側(cè)附件切除術(shù)。術(shù)后9個月結(jié)腸癌復發(fā)侵犯結(jié)腸及回腸?；颊?年前于外院診斷為腦膠質(zhì)瘤行開顱手術(shù)及術(shù)后化療(具體不詳)，但術(shù)后隨訪復查未發(fā)現(xiàn)異常。患者否認家族腫瘤史。

1.2 方法標本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)石蠟包埋、切片并行HE染色。采用免疫組化EnVision兩步法檢測結(jié)腸癌組織中MLH1、MSH2、MSH6和PMS2蛋白的表達，陽性染色定位于細胞核。所有試劑均購于上?；蚩萍脊?，取外周血及升結(jié)腸腺癌石蠟切片組織送廣州金域醫(yī)學檢驗中心行MSI、MLH1啟動子甲基化、BRAF基因突變及遺傳性結(jié)直腸癌基因(MLH1、MLH3、MSH2、MSH6、PMS1、PMS2、APC、AXIN2、STK11、EPCAM、PTEN、SMAD4、MUTYH、BMPR1A)突變等分子檢測。

2 結(jié)果

2.1 鏡檢子宮內(nèi)膜腫瘤：異型腺上皮呈絨毛乳頭狀、腺管狀及篩狀結(jié)構(gòu)(圖1A)，局灶腺腔內(nèi)可見黏液，瘤細胞核大、核仁明顯，核分裂象活躍，間質(zhì)纖維化，癌組織局限于子宮內(nèi)膜層并累及宮頸管間質(zhì)。升結(jié)腸腫瘤：腫瘤細胞呈實性片、巢狀(圖1B)、局灶篩狀排列，于腸壁間浸潤性生長，壞死常見，癌細胞核呈空泡狀，核仁明顯，核分裂及病理核分裂多見，癌組織與癌旁正常黏膜分界較突然。復發(fā)的回腸腫瘤表面潰瘍，形態(tài)學與升結(jié)腸腺癌類似，可見間質(zhì)脈管及神經(jīng)侵犯。

AB

2.2 免疫表型升結(jié)腸腺癌組織CKpan、EMA、CK8/18及Villin均彌漫陽性，CK20、CDX2均局部陽性，CK7、ER、PR、vimentin、Syn、CgA均陰性，Ki-67增殖指數(shù)約60%；錯配修復蛋白MLH1、PMS2陰性，MSH2、MSH6陽性(圖2)，提示腫瘤微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定(microsatellite instability-high, MSI-H)。子宮內(nèi)膜樣癌組織ER、PR、vimentin均彌漫強陽性，p16局灶陽性，CEA陰性。

ABCD

2.3 基因檢測MSI檢測結(jié)果為MSI-H。MLH1啟動子區(qū)甲基化檢測結(jié)果為非甲基化狀態(tài)。BRAF基因外顯子15突變(測序法)檢測未見BRAF基因突變。遺傳性結(jié)直腸癌14基因檢測(測序法)可見MLH1基因錯義突變，該突變命名為NM_000249.3.199G>A(p.G67R)，即堿基的改變使編碼甘氨酸的密碼子突變?yōu)榫幋a精氨酸的密碼子。

3 討論

膠質(zhì)瘤是腦腫瘤的常見類型，目前國內(nèi)外關于Lynch綜合征相關腦腫瘤的報道較少。Dominguez-Valentin等[2]對6 350例Lynch綜合征相關致病基因突變攜帶者的最新研究結(jié)果表明，腦腫瘤的發(fā)病率較低，僅占所有腫瘤的1.4%，其中MSH2突變?nèi)巳夯寄X腫瘤風險最高，男女發(fā)病率分別為7.7%和2.9%，其次為MSH6、MLH1突變，男女發(fā)病率分別為1.8%和1.2%、0.7%和1.6%，60歲以下腦腫瘤均發(fā)生于MSH2和MLH1突變攜帶者，PMS2突變?nèi)巳夯寄X腫瘤風險較低。MSH2突變?nèi)巳耗行园l(fā)病率更高，MLH1突變?nèi)巳簞t女性發(fā)病率更高。生存分析顯示腦腫瘤患者的10年生存率僅為15%，明顯低于結(jié)腸癌(88%)、直腸癌(70%)、子宮內(nèi)膜癌(89%)及卵巢癌(84%)等常見的Lynch綜合征相關腫瘤。

本例患者為女性，36歲時發(fā)生腦膠質(zhì)瘤，基因檢測結(jié)果顯示MLH1基因胚系突變，符合文獻報道MLH1突變?nèi)巳耗X腫瘤女性好發(fā)的特點，但其發(fā)病年齡比文獻報道的更年輕，且以腦膠質(zhì)瘤為首發(fā)腫瘤表現(xiàn)、合并子宮內(nèi)膜樣癌及升結(jié)腸腺癌的MLH1基因突變相關Lynch綜合征暫未見文獻報道[3-5]。

對結(jié)直腸癌及子宮內(nèi)膜樣癌患者行Lynch綜合征篩查已越來越受重視，既往文獻報道MMR蛋白免疫組化檢測或聯(lián)合MSI檢測、MLH1基因啟動子甲基化檢測是初步篩查Lynch綜合征的有效策略[6-7]。有研究表明MSI檢測與MMR蛋白免疫組化檢測結(jié)果的一致性達93.3%[8]，如患者初篩結(jié)果為MSI或MMR蛋白表達缺失，在排除MLH1啟動子甲基化之后，如符合臨床診斷標準或基因檢測顯示MMR基因胚系突變可以確診Lynch綜合征。

近年來，程序化細胞死亡受體-1(programmed cell death-1, PD-1)/程序化細胞死亡配體-1(programmed cell death ligand-1, PD-L1)抑制劑免疫療法成為繼手術(shù)、放、化療及靶向治療之外的抗腫瘤標準的二線治療方案，Le等[9]對結(jié)腸癌、子宮內(nèi)膜樣癌等12種不同類型的晚期實體腫瘤患者的研究表明，包括體系突變和胚系突變的腫瘤錯配修復缺陷(mismatch repair deficiency, dMMR)狀態(tài)對PD-1抑制劑pembrolizumab敏感，86例患者中53%患者顯著獲益。dMMR檢測有望成為判斷對其他治療方式無效的各類實體腫瘤患者能否從PD-1抑制劑免疫治療獲益的檢測手段。

本文回顧性分析1例Lynch綜合征的臨床及病理資料，患者以腦膠質(zhì)瘤為首發(fā)癥狀，并且無腫瘤家族史，Lynch綜合征極易漏診，行MMR蛋白免疫組化檢測或MSI檢測意義重大，有機會早發(fā)現(xiàn)、早診斷，進而密切監(jiān)測腸道及腸道外器官惡性腫瘤的發(fā)生情況以降低患癌風險。年輕腫瘤患者、同時或異時發(fā)生多種腫瘤或有家族系多發(fā)腫瘤病史時，更應警惕Lynch綜合征的可能。

綜上所述，對結(jié)直腸癌、子宮內(nèi)膜樣癌、腦膠質(zhì)瘤等各類實體腫瘤進行MMR蛋白免疫組化或MSI檢測有重要臨床意義，首先可以對Lynch綜合征進行初篩，其次可以為腫瘤患者能否從PD-1抑制劑免疫療法中獲益提供參考。