楊勢赫，支春春，葉勝兵，魏 雪，夏秋媛，石群立，鮑 煒，沈 勤

黏膜相關(guān)淋巴組織結(jié)外邊緣區(qū)(extranodal marginal zone lymphoma of mucosaassociated lymphoid tissue, MALT)淋巴瘤是一種起源于脾臟和淋巴結(jié)以外的黏膜相關(guān)淋巴組織次級淋巴濾泡邊緣區(qū)B淋巴細(xì)胞的低級別非霍奇金淋巴瘤，占B細(xì)胞淋巴瘤的5%～8%[1-2]，最常見于胃，也可累及肺、甲狀腺、唾液腺、眼部附屬器、肝臟等部位[3]。胸腺原發(fā)MALT淋巴瘤非常罕見，其臨床表現(xiàn)無特異性，病理形態(tài)多樣[4]，極易發(fā)生誤診或漏診。本實驗對9例MALT淋巴瘤的臨床特點、組織學(xué)形態(tài)、免疫表型、分子檢測結(jié)果總結(jié)分析并結(jié)合文獻(xiàn)，進(jìn)一步闡明原發(fā)性胸腺MALT淋巴瘤的臨床病理學(xué)特征，旨在增強(qiáng)臨床和病理醫(yī)師對該病的認(rèn)識，為患者的治療、預(yù)后提供準(zhǔn)確診斷。

1 材料與方法

1.1 材料收集2011～2019年中國人民解放軍東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院診治的胸腺MALT淋巴瘤9例(包括6例住院患者，3例會診病例)。所有病例由兩名高年資病理醫(yī)師重新閱片，篩查確診。

1.2 方法

1.2.1免疫組化 標(biāo)本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)石蠟包埋，4 μm厚切片，HE染色，光鏡觀察。采用EnVision兩步法進(jìn)行免疫組化標(biāo)記，一抗包括CKpan、CD20、Pax-5、CD79α、CD3、CD5、CD43、CD21/35、TdT、Ki-67、Igκ、Igλ等，均購自北京中杉金橋公司。

1.2.2Ig基因重排檢測 利用BIOMED-2 PCR方案進(jìn)行免疫球蛋白重鏈和輕鏈檢測。BIOMED-2 PCR試劑盒購自上海源奇生物醫(yī)藥公司，具體操作流程按試劑盒說明書進(jìn)行。

1.2.3FISH檢測 應(yīng)用FISH檢測MALT1基因異常情況。MALT1雙色斷裂探針購自上海源奇生物醫(yī)藥公司，具體操作流程按試劑盒說明書進(jìn)行。判讀標(biāo)準(zhǔn)：一個腫瘤細(xì)胞內(nèi)至少有1個紅色和綠色信號非常接近(距離小于單個信號直徑的2倍)或重疊形成黃色信號為陰性信號。一個腫瘤細(xì)胞內(nèi)有一對融合信號，同時存在一對信號發(fā)生分離(距離大于單個信號直徑的2倍)為陽性信號。計數(shù)50個腫瘤細(xì)胞，陽性信號腫瘤細(xì)胞數(shù)>10%，即判定為MALT1斷裂基因。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征9例MALT淋巴瘤中7例女性，2例男性。年齡35～72歲，平均50歲。其中7例患者有詳細(xì)臨床資料，僅2例出現(xiàn)非特異性癥狀，表現(xiàn)為胸痛、胸悶、咳嗽，或四肢及面部浮腫等。余5例患者均因體檢胸部CT檢查偶然發(fā)現(xiàn)縱隔占位，無明顯臨床癥狀。胸部CT主要表現(xiàn)為縱隔軟組織囊實性密度影，形狀不規(guī)則，最大截面30～89 mm2，邊界清楚或欠清，提示胸腺囊腫或胸腺瘤可能(圖1)。4例患者伴有自身免疫性疾病，1例合并腮腺MALT淋巴瘤。其余3例為會診病例，病史不詳(表1)。

2.2 眼觀不規(guī)則灰黃、灰紅色腫物，最大徑7～14 cm，表面光滑，部分覆有包膜。多數(shù)(6/7)腫瘤切面呈囊實性，囊壁光滑，厚薄不一，囊腔內(nèi)含血性液體或黏液樣物，質(zhì)嫩。僅1例腫物切面呈灰白、灰黃色實性，伴灶性出血，局部區(qū)域呈分葉狀，質(zhì)地中等。

2.3 鏡檢低倍鏡下正常的胸腺結(jié)構(gòu)被破壞，或病變外可見殘留胸腺組織。胸腺小體萎縮或消失，多個囊腔形成，內(nèi)徑大小不等，囊壁厚度不一，囊內(nèi)壁襯覆單層或多層上皮，囊腔內(nèi)見均質(zhì)粉染物或多量的膽固醇結(jié)晶沉積以及異物肉芽腫性炎改變(圖2)。囊壁見少量數(shù)層單一淋巴細(xì)胞或片狀彌漫分布。富細(xì)胞實性區(qū)可見淋巴濾泡形成，不規(guī)則的胸腺上皮細(xì)胞巢，巢中央見粉染角化的胸腺小體，上皮細(xì)胞巢內(nèi)見多少不等的淋巴細(xì)胞浸潤(淋巴上皮病變)(圖3、4)。腫瘤間質(zhì)小血管內(nèi)皮增生，局灶瘤細(xì)胞呈串珠樣排列。高倍鏡下，單一淋巴細(xì)胞即為腫瘤成分，表現(xiàn)為大小形態(tài)改變較為一致，小到中等大小，核圓形/卵圓形，胞質(zhì)少，核深染，核仁不明顯，核分裂象不易見。以小淋巴細(xì)胞樣細(xì)胞、中心細(xì)胞樣細(xì)胞及單核樣B細(xì)胞為主，常伴有漿細(xì)胞分化，散在少量中心母細(xì)胞或免疫母細(xì)胞樣細(xì)胞(圖5)。

2.4 免疫表型腫瘤細(xì)胞中CD20均彌漫強(qiáng)陽性(圖6)，Pax-5及CD79α陽性。CKpan在囊壁被覆上皮及胸腺小體內(nèi)呈斑駁狀陽性(圖7)，顯示腫瘤細(xì)胞侵犯上皮。CD21/35顯示濾泡網(wǎng)不規(guī)整或破壞。T細(xì)胞標(biāo)志物(CD3、CD5、CD43)呈陰性，部分病例中伴有反應(yīng)性增生的T細(xì)胞(CD3、CD5、CD43少量散在陽性)。Igκ陽性(圖8)，Igλ陰性。TdT均陰性，Ki-67增殖指數(shù)5%～20%不等。

2.5 Ig基因重排9例患者行Ig基因重排的克隆性分析，均顯示單克隆性B細(xì)胞增生。

2.6 FISH檢測本組病例均未檢測出MALT1基因斷裂信號(圖9)?？截悢?shù)以二倍體為主，偶見三倍體(<5%)。

2.7 治療及隨訪9例患者均行單純外科手術(shù)切除，術(shù)后未行其他治療。5例患者獲得隨訪資料，隨訪時間10～96個月，患者術(shù)后遵醫(yī)囑定期行胸部CT檢查均未見復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

3 討論

胸腺MALT淋巴瘤具有較強(qiáng)的地域性和性別特征，以亞洲中年女性最為常見，男女比為1∶3[5-6]。本組9例患者中7例女性，2例男性，平均年齡50歲，與文獻(xiàn)報道一致。研究發(fā)現(xiàn)，慢性抗原刺激和自身免疫性疾病可增加MALT淋巴瘤的發(fā)病風(fēng)險，如幽門螺旋桿菌感染與胃，空腸彎曲桿菌與小腸，伯氏疏螺旋體與皮膚，鸚鵡熱衣原體與眼部附屬器，橋本甲狀腺炎與甲狀腺等部位MALT淋巴瘤的發(fā)生存在密切聯(lián)系[7]。胸腺MALT淋巴瘤患者常伴發(fā)干燥綜合征、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、單克隆丙種球蛋白血癥等自身免疫性疾病，其中以干燥綜合征最為常見。值得注意的是胸腺MALT淋巴瘤伴發(fā)的單克隆丙種球蛋白血癥以IgA升高為主，而胃及肺MALT淋巴瘤則以IgM升高為主[4-6]。在胸腺中，免疫性疾病引起的慢性炎癥長期刺激胸腺上皮產(chǎn)生異常趨化因子，可能是引起淋巴組織增生和腫瘤發(fā)生的重要原因，但確切的病因機(jī)制還需進(jìn)一步研究。本組隨訪病例中，2例患有干燥綜合征，1例類風(fēng)濕因子異常升高，1例患有過敏性皮炎；與以往研究中發(fā)現(xiàn)胸腺MALT淋巴瘤與自身免疫性疾病相契合。

表1 胸腺MALT淋巴瘤的臨床病理特征

①②③④⑤⑥⑦⑧⑨

胸腺MALT淋巴瘤無特征性的臨床表現(xiàn)，多數(shù)無癥狀為偶然發(fā)現(xiàn)，少數(shù)患者可出現(xiàn)胸悶、胸痛、咳嗽等癥狀，或出現(xiàn)自身免疫性疾病相關(guān)的癥狀，如口、眼干燥，四肢和面部浮腫，皮膚紅疹、瘙癢等。影像學(xué)檢查示病灶均位于前縱隔，呈囊實性密度影，邊界大多清晰，局限于胸腺組織內(nèi)，浸潤侵犯周圍組織的情況較少見，術(shù)前診出率極低。大體見腫塊形態(tài)不規(guī)則，表面光滑，覆有包膜，切面多呈灰紅、灰黃色囊實性，甚至腫瘤完全呈薄壁囊性結(jié)構(gòu)。組織形態(tài)學(xué)與其他部位MALT淋巴瘤類似，包括淋巴上皮病變和單一的瘤細(xì)胞，細(xì)胞形態(tài)呈小淋巴細(xì)胞樣細(xì)胞、中心細(xì)胞樣細(xì)胞及單核樣B細(xì)胞，常伴有漿細(xì)胞樣分化。與其他部位MALT淋巴瘤不同的是縱隔原發(fā)者常伴有囊性改變，這也是胸腺MALT淋巴瘤普遍的形態(tài)結(jié)構(gòu)，有文獻(xiàn)報道這可能與胸腺髓質(zhì)導(dǎo)管上皮衍化而來的結(jié)構(gòu)囊性變有關(guān)[8]。免疫組化標(biāo)記CKpan能幫助識別淋巴上皮病變。免疫表型與其他部位MALT淋巴瘤相似，彌漫表達(dá)B細(xì)胞標(biāo)志物(CD20、CD79α、Pax-5)，不表達(dá)生發(fā)中心細(xì)胞的標(biāo)記(CD10、BCL-6)，而表達(dá)邊緣區(qū)B細(xì)胞標(biāo)志物(CD43、BCL-2、IgD)，腫瘤Ki-67增殖指數(shù)常較低(≤20%)。胸腺MALT淋巴瘤增生的淋巴細(xì)胞來源于生發(fā)中心后邊緣區(qū)B細(xì)胞還是胸腺髓質(zhì)星狀B細(xì)胞目前尚不確定。

盡管目前MALT淋巴瘤分子遺傳學(xué)改變還未得到全基因組測序的證實，但已有研究發(fā)現(xiàn)，MALT淋巴瘤染色體異常主要包括以下幾種：(1)t(11; 18)(q21; q21)/BIRC3(API2)-MALT1，主要發(fā)生在胃和肺；(2)t(14; 18)(q32; q21)/IgH-MALT1，以眼附屬器和肺中多見；(3)t(1; 14)(p22; q32)/BCL10-IgH，多見于胃和肺；(4)TNFAIP3(A20)缺失、突變，多見于眼附屬器、甲狀腺和唾液腺；(5)MYD88突變，在眼附屬器病變中常見；(6)還有一些新的染色體易位包括t(3; 14)(p13; q32)/FOXP1-IgH、t(1; 14)(p21; q32)/CN N3-IgH、t(5; 14)(q34; q32)/ODZ2-IgH、t(9; 14)(p24; q32)/JMJD2CIGH和t(X; 14)(p11.4; q32)/GPR34-IgH。這些染色體易位、體細(xì)胞突變及基因拷貝數(shù)改變等基因異常情況通常會影響NF-κB信號傳導(dǎo)通路活性，直接或間接抑制細(xì)胞凋亡，促進(jìn)細(xì)胞持續(xù)異常增殖，在MALT淋巴瘤的發(fā)生和發(fā)展過程中發(fā)揮重要作用[9-11]。API2-MALT1基因融合是MALT淋巴瘤中最經(jīng)典的分子改變，但是以往研究發(fā)現(xiàn)在胸腺MALT淋巴瘤中并不存在API2-MALT1基因融合。本實驗通過FISH檢測MALT1基因斷裂情況，6例均未能檢測出MALT1基因斷裂，MALT1基因拷貝數(shù)多為二倍體，三倍體偶見(<5%)，與文獻(xiàn)報道數(shù)據(jù)一致。Toyoda等[12]研究發(fā)現(xiàn)，存在t(11；18)(q21; q21)/BIRC3(API2)-MALT1陽性的MALT淋巴瘤患者通常伴有以IgM升高為主的單克隆丙種球蛋白癥，此類型患者疾病的復(fù)發(fā)率高于t(11; 18)(q21; q21)/BIRC3(API2)-MALT1陰性患者。在胃組織中，如果存在t(11; 18)(q21; q21)/BIRC3(API2)-MALT1的MALT淋巴瘤患者用抗生素治療幽門螺旋桿菌感染可能無效，需考慮其他治療方式。發(fā)生于胸腺的MALT淋巴瘤罕見t(11; 18)(q21; q21)/BIRC3(API2)-MALT1且以IgA升高為主，本組獲得隨訪病例手術(shù)切除后均無復(fù)發(fā)現(xiàn)象，與Toyoda等的研究結(jié)果相吻合。在胸腺MALT淋巴瘤中，MALT1斷裂基因的檢測可以用于疾病的預(yù)后評估和鑒別診斷。Go等[13]通過FISH檢測發(fā)現(xiàn)，在胸腺MALT淋巴瘤中，未觀察到MALT1、BCL-10和IgH基因易位以及18號染色體三體存在，但檢測出3號染色體三體及TNFAIP3/A20缺失，推測在胸腺MALT淋巴瘤相關(guān)細(xì)胞遺傳學(xué)改變中，3號染色體三體及TNFAIP3/A20缺失可能是導(dǎo)致腫瘤發(fā)生的原因之一。Momoi等[14]還發(fā)現(xiàn)在胸腺MALT淋巴瘤中，8q24染色體出現(xiàn)異常，但位于此染色體上的c-Myc基因卻未發(fā)生易位，c-Myc蛋白也無過表達(dá)現(xiàn)象，8q24染色體異常引起何種基因改變還有待探究。胸腺MALT淋巴瘤發(fā)生、發(fā)展的具體分子機(jī)制，仍需進(jìn)一步的深入研究。

胸腺MALT淋巴瘤大體呈囊性改變，取材局限易導(dǎo)致遺漏，形態(tài)上需與其他胸腺病變鑒別。(1)胸腺囊腫：良性囊腫內(nèi)襯上皮成分，囊壁可伴有不等程度淋巴細(xì)胞浸潤，但缺乏淋巴上皮病變和單克隆形態(tài)的淋巴細(xì)胞。(2)胸腺瘤：主要與富于淋巴細(xì)胞的B1型胸腺瘤鑒別，表現(xiàn)為纖維組織分隔成不規(guī)則的拼圖狀結(jié)構(gòu)以及大量不成熟的T淋巴細(xì)胞。淋巴細(xì)胞表達(dá)T細(xì)胞標(biāo)記(CD3、CD5)以及TDT、CD1a。(3)縱隔彌漫大B細(xì)胞性淋巴瘤：屬于彌漫大B細(xì)胞性淋巴瘤中的特殊一類變異，好發(fā)于青壯年女性，腫瘤常累及縱隔淋巴結(jié)及周圍肺、胸膜、胸壁等組織，與自身免疫性疾病無關(guān)。瘤細(xì)胞體積中等偏大，胞質(zhì)豐富、透亮，核分裂象多見；免疫組化標(biāo)記Ig和CD79α陰性。屬于高度侵襲性淋巴瘤。(4)淋巴上皮性涎腺炎樣胸腺增生：正常胸腺分葉結(jié)構(gòu)存在，淋巴濾泡增生但周圍可見正常胸腺皮質(zhì)，缺乏單核樣B細(xì)胞改變，胸腺實質(zhì)萎縮，Ig基因重排顯示B細(xì)胞多克隆性增生[4,15]。

胸腺MALT淋巴瘤為低度惡性腫瘤，進(jìn)展較緩慢，腫瘤邊界與周圍界清，手術(shù)完整切除腫塊是首選治療方式。術(shù)后無需放、化療，長期隨訪(10～96個月)無復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。若腫瘤侵襲性生長或伴有高級別淋巴瘤轉(zhuǎn)化則需考慮輔行放、化療。本病患者常伴發(fā)自身免疫性疾病，術(shù)后需積極對癥治療[4]。以往文獻(xiàn)報道除胸腺外還合并腮腺、胃、肺等部位MALT淋巴瘤的病例，個別伴有縱隔外淋巴結(jié)腫大，多發(fā)肺囊腫及心包受侵[6]。本組中1例合并腮腺MALT淋巴瘤。因此需定期隨訪觀察復(fù)發(fā)以及其他部位腫瘤再發(fā)。對無法接受手術(shù)切除患者可選用放、化療。本組9例患者均行手術(shù)切除，5例患者隨訪10～96個月，預(yù)后良好，均未見腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

綜上所述，胸腺MALT淋巴瘤罕見，診斷時極易誤、漏診，好發(fā)于亞洲中年女性，其起病隱匿，無特異性，確診及鑒別診斷主要依賴組織形態(tài)學(xué)檢查、免疫組化標(biāo)記及分子檢測。胸腺MALT淋巴瘤的發(fā)病機(jī)制及標(biāo)準(zhǔn)化治療方案仍需進(jìn)一步深入探討和研究。