袁肖肖，李燕寧

手足綜合征（hand-foot syndrome，HFS）又稱掌-趾感覺喪失性紅斑，通常因使用化療藥物積累而誘導的皮膚不良反應［1］，參照美國國立癌癥研究所（NCI）分級標準分為 3 級［2］，1 級：輕微的皮膚改變或皮炎（如紅斑、脫屑）伴感覺異常（如麻木感、針刺感、燒灼感），但不影響日?；顒?；2級皮膚改變?nèi)缜?，伴疼痛，輕度影響日常活動，皮膚表面完整；3級潰瘍性皮炎或皮膚改變伴劇烈疼痛，嚴重影響日?；顒?，具有明顯的組織破壞（如脫屑、水皰、水腫）。經(jīng)皮膚科及燒傷科會診，該患者臨床表現(xiàn)為三級（圖 1）。

密集化療方案是指單次用藥劑量不變的情況下，縮短每次化療之間的時間間隔［3］，以達到更好的治療效果：（1）環(huán)磷酰胺注射液是臨床應用比較多的抗癌藥，常見不良反應有骨髓抑制，使轉(zhuǎn)氨酶升高，胃腸道反應，泌尿道的反應，脫發(fā)，月經(jīng)紊亂，肺纖維化等；（2）鹽酸多柔比星脂質(zhì)體注射液［4］，為筆者所在科室臨床新使用的化療藥物，其優(yōu)點為靶向性地向癌灶局部富集，大大增強藥物的抗腫瘤活性［5，6］，容易導致手足部皮膚組織損傷，即手足綜合征，會導致患者的疼痛，嚴重者可導致手足皮膚脫皮、潰爛，影響患者的日常生活和活動。

1 病例資料

患者，女，42歲，自行發(fā)現(xiàn)左側(cè)乳腺腫塊，于2019-08-21就診于筆者所在醫(yī)院，乳腺鉬靶示：左側(cè)乳腺外象限異常密度，考慮為不良占位病變（左乳外上象限可見直徑約0．9 cm結(jié)節(jié)影，邊緣不規(guī)則，可見毛刺，其內(nèi)可見點狀沙礫樣鈣化影；雙腋下可見多個淋巴影），于2019-08-23在全麻下行左側(cè)乳腺病灶擴大切除+左腋窩淋巴結(jié)清掃術，術后病理示：左乳腺浸潤性導管癌，Ⅱ級；（左腋窩）淋巴結(jié)（10/11）、（前哨 1）淋巴結(jié)（1/1）、（前哨 2）淋巴結(jié)（5/5）、（二區(qū)）淋巴結(jié)（1/2）（三區(qū)）淋巴結(jié)（2/2）均查見癌轉(zhuǎn)移。給予卵巢功能保護治療：醋酸戈舍瑞林緩釋植入劑3．6 mg，皮下注射1/28 d，密集化療方案（鹽酸多柔比星脂質(zhì)體注射液60 mg+環(huán)磷酰胺注射液950 mg）+序貫多西他賽注射液治療。11月22日患者擬行第5周期輔助化療方案并伴有手足綜合征就診于筆者所在科室，體格檢查雙側(cè)指縫、雙足、臍周、腋窩、舌等可見多發(fā)皮膚片狀紅腫潰瘍，皮損散在，最大者約5 cm×4 cm，綜合測量潰破面積達到體表面積15%，且呈逐漸加重趨勢，伴疼痛，雙足部傷口可見滲出。

2 治療方案

患者在院外治療，用碘附消毒，生理鹽水沖洗（碘離子會和銀離子反應生成有毒性的碘化銀）待干，給予銀離子噴霧局部應用預防感染，待干紗布覆蓋。

患者入院后，請皮膚科會診，會診意見：考慮藥物性皮膚破潰，建議：（1）創(chuàng)面區(qū)域放置負壓吸引治療；（2）其余散在破潰創(chuàng)面可每日生理鹽水清洗，涂抹創(chuàng)面藥物治療；（3）口服糖皮質(zhì)激素類藥物治療［7］?；颊呔芙^使用糖皮質(zhì)激素類藥物，擔心服藥后出現(xiàn)血糖升高、向心性肥胖、滿月臉、水牛背、多毛、股骨頭壞死等不良反應，會產(chǎn)生藥物依賴性。給予換藥治療，口腔護理，2次/d，益口漱口液漱口，暫不行VSD。

第1天患者雙足傷口滲出嚴重，剪去疏松的黃黑痂皮，滅菌注射用水沖洗，碘伏消毒，生理鹽水沖洗，用水膠體敷料覆蓋紅色肉芽傷口（圖2），雙側(cè)指縫、腋窩、臍周潰瘍用水膠體敷料覆蓋，可吸收傷口滲出液，形成凝膠，保持創(chuàng)面濕潤，保護肉芽組織生長環(huán)境［8］。口腔護理2次/d，并用益口漱口液漱口。

第2天水膠體敷料被滲透，自行脫落，傷口有滲血、滲液，患者自訴雙足疼痛，皮損散在，最大者約4 cm×4 cm，較前明顯存在痂性愈合，傷口有腐爛味（圖3），其他部位潰瘍面積減小，繼續(xù)之前治療。

第3天水膠體敷料自行脫落，雙足傷口未見明顯好轉(zhuǎn)，貼親水性纖維含銀敷料，具有較好的抑菌作用［9］及促進傷口愈合［10］，外用水膠體敷料覆蓋吸收滲液，其他部位潰瘍明顯好轉(zhuǎn)。

請傷口組專家會診，會診意見：考慮藥物性皮膚破潰，建議：（1）雙足潰瘍生理鹽水濕敷抗?jié)B出；（2）口服糖皮質(zhì)激素類藥物治療；（3）其他部位潰瘍繼續(xù)之前治療?；颊呖诜M口甲潑尼龍片24 mg，2次/d，給予患者碘伏消毒，生理鹽水沖洗，羧甲基脫乙酰殼多糖［11］與一涂平混用濕敷，浸泡碘附的紗布覆蓋雙足傷口（圖4）。

患者外用藥物濕敷+內(nèi)服藥治療2 d后，自訴疼痛較前明顯減輕，查體雙足潰破處較前明顯好轉(zhuǎn)，少量滲血、滲液，其他部位潰瘍已部分好轉(zhuǎn)，繼續(xù)進行該方案治療。

圖1 患者手足綜合征的臨床表現(xiàn)

患者該方案治療8 d后，雙足傷口無滲血、滲液，偶有瘙癢（圖5），其他部位潰瘍已完全好轉(zhuǎn)。繼續(xù)給予雙足濕敷治療，口服進口甲潑尼龍片12 mg，2次/d。12月4日行第六周期輔助化療：多西他賽注射液160 mg?；颊邆诿黠@好轉(zhuǎn)，原破潰處可見色素脫失，雙足病灶均結(jié)痂后脫落，患者可自行下地行走100 m左右，于12月5日好轉(zhuǎn)出院。

患者出院后應多補充液體，促進循環(huán)，注意保暖，穿寬松棉質(zhì)鞋襪，平時宜用溫水清潔手、足，洗臉用軟毛巾。避免化纖織物刺激，避免接觸洗衣粉、肥皂等化學洗滌劑，避免接觸過熱、過冷的物品，以免發(fā)生皮膚損傷。使用不含乙醇的潤膚劑，保持皮膚濕潤，避免皮膚暴露于陽光下［12］。

告知患者在家期間如果發(fā)現(xiàn)手足綜合征癥狀，應及時返院就醫(yī)。向使用鹽酸多柔比星脂質(zhì)體注射液化療藥物的患者發(fā)放科室整理有關于手足綜合征的健康宣教資料。

3 討論

圖2 患者第1天足部情況

圖3 患者第2天足部情況

圖4 改進治療方案后足部情況

圖5 改進治療方案治療8 d后的足部情況

鹽酸多柔比星脂質(zhì)體注射液其實為鹽酸多柔比星被包裹于脂質(zhì)體中，使單核巨噬細胞不能識別，因而延長其在人體內(nèi)的半衰期，提高靶向性，降低心臟毒性，提高治療指數(shù)［13］，是一種新型化療藥物，現(xiàn)已被廣泛應用于乳腺癌患者。盡管如此，多柔比星屬于細胞周期非特異性藥物，并不能針對性區(qū)分腫瘤細胞和正常細胞，同時，脂質(zhì)體載體引起藥物組織分布改變會產(chǎn)生新的不良反應［13］，手足綜合征及口腔黏膜炎為常見的不良反應。鹽酸多柔比星脂質(zhì)體注射液致手足綜合征主要表現(xiàn)為：（1）手和（或）足部皮膚紅腫、刺痛、出現(xiàn)皮疹、水皰等不適，嚴重者可影響患者生活及工作，且手足綜合征嚴重程度以1級（62%）為主。（2）手足綜合征發(fā)病部位不僅僅局限于手或足部，全身各部位包括顏面部、肘窩、腋窩、后背部和腹股溝區(qū)都可發(fā)病。既往已經(jīng)有研究證實，化療過程中手足綜合征的發(fā)生與手足多汗癥有關，患者其余部位汗腺導管內(nèi)也發(fā)現(xiàn)了化療藥物蓄積，而手足部位汗腺分布豐富，可能更有利于藥物滲透進皮膚角質(zhì)層產(chǎn)生相關癥狀［13］。

醫(yī)務人員應提高對手足綜合征的評估和管理能力，早期篩查出高危患者并采取有效的應對措施［1］，在患者化療開始之前，給予患者有效的健康教育和信息支持，以緩解手足綜合征癥狀對乳腺癌患者功能及生活質(zhì)量的負性影響。有研究顯示，負性情緒或沉重的心理負擔會導致皮膚汗腺分泌增加，導致皮膚受損［14］。

近期筆者所在科室又出現(xiàn)2例使用化療藥物鹽酸多柔比星脂質(zhì)體注射液致手足綜合征1級患者，指縫間皮膚紅腫，積極給予藥物濕敷，未給予糖皮質(zhì)激素類藥物治療，隨訪調(diào)查1周左右癥狀達到治愈效果。根據(jù)觀察了解，這兩例患者化療期間飲水量多，精神飲食良好，惡心、嘔吐反應小，本例患者化療期間飲水量很少，而且精神飲食差，惡心、嘔吐反應大，手足綜合征表現(xiàn)等級小。因此除藥物治療外，患者化療期間多飲水，確保每日飲水量2500 ml以上，以促進化療藥物代謝，從根源上，降低手足綜合征發(fā)生風險［15］。

乳腺癌患者使用鹽酸多柔比星脂質(zhì)體注射液進行化療期間，要密切觀察患者皮膚改變以及心理變化，多與患者進行溝通交流，減少她們的負面情緒，囑患者多飲水，多食蔬菜水果。臨床實驗表明糖皮質(zhì)激素類藥物加羧甲基脫乙酰殼多糖與一涂平混用濕敷治療手足綜合征效果明顯，為鹽酸多柔比星脂質(zhì)體注射液所致手足綜合征患者解決病痛，為臨床工作者提供治療方案。