彭 玲，呂海霞，吳曉衛(wèi)，張妙賢，張勝領(lǐng)，盧圣勛

諸多因素導(dǎo)致我國(guó)肋骨骨折患者數(shù)量呈現(xiàn)不斷上升的趨勢(shì)，以往X線診斷肋骨骨折是最常用的方法，但對(duì)隱匿性肋骨骨折或錯(cuò)位不在X線最佳投照方向的骨折，肋軟骨骨折在胸片上則不易發(fā)現(xiàn)，漏診、誤診率較高。64排螺旋CT三維重建費(fèi)用較高，在急診篩查中具有一定劣勢(shì)，高頻超聲為目前急診肋骨骨折診斷中最常見方法。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析筆者所在醫(yī)院近3年胸外科收治的127例肋骨骨折患者，所有患者有明確的外傷史，均伴有一定程度的胸部疼痛、局部壓痛感，深呼吸、咳嗽或轉(zhuǎn)動(dòng)體位疼痛加劇等。其中男82 例，女 45 例；年齡 17～92 歲，平均（49．5±29．27）歲。查體：胸部擠壓征陽性，臨床初步診斷為閉合性肋骨骨折，無并發(fā)癥，受傷至初次檢查時(shí)間為2 h至10 d，127例患者X線胸片、高頻超聲檢查、64排螺旋CT三維重建3種影像檢查資料完整。

1.2儀器與方法（1）使用Philips IU-22探頭頻率5～12 MHz；便攜式彩超SonoScape S9探頭頻率5～12 MHz，LOGIQ E9腹部探頭 C1-5， 高頻探頭頻率ML6～15，根據(jù)患者體型、年齡選擇合適探頭。檢查方法：根據(jù)患者受傷部位采取相對(duì)應(yīng)的體位，如仰臥或側(cè)臥于檢查床上，充分暴露胸部疼痛處，重點(diǎn)檢查患者主訴或壓痛最明顯處，以痛點(diǎn)為中心做各個(gè)切面的連續(xù)掃查，在肋骨長(zhǎng)軸上判斷骨皮質(zhì)帶狀強(qiáng)回聲連續(xù)性是否中斷，與相鄰肋骨對(duì)照掃查，兩側(cè)對(duì)比掃查，切勿將肋軟骨與肋骨銜接處誤診為肋骨骨折，同時(shí)觀察肋骨周邊軟組織有無血腫形成，前胸以胸骨角作為第二肋體表標(biāo)志，后背以肩胛下角作為第七肋體表標(biāo)志，進(jìn)行準(zhǔn)確定位。（2）采用SIEMENS500m AX線機(jī)，攝立位胸部正斜位片，檢查時(shí)盡量屏氣。（3）采用GE Light Speed64排螺旋CT檢查，掃描參數(shù)為管電壓120 KV，管電流300 mAs， 層厚 5 mm， 螺距 1．375∶1， 重建層厚0．625 mm，重建間隔 0．625 mm。檢查方法：開始檢查前，患者處于仰臥位，雙上臂上抬過頭頂，囑患者吸氣后屏住呼吸，使用GE Light Speed64排螺旋CT機(jī)，從頭頸部第1肋骨上緣至第12肋骨下方進(jìn)行螺旋CT掃描。采集完成后，將患者的螺旋CT掃描數(shù)據(jù)傳至后處理工作站 （Advantage workstation 4．6，ADW4．6），采用容積再現(xiàn)法（VR）、最大密度投影法（MIP）、多平面重組法（MPR）等構(gòu)建三維重建圖像，并做出骨折診斷及骨折定位的評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

該組病例高頻超聲檢出單處骨折84例，多處骨折39例，伴肋軟骨骨折7例，漏診4例，檢出率96．85%；64排螺旋CT檢出單處骨折78例，多處骨折44例，伴肋軟骨骨折3例、胸骨骨折3例、近胸椎連接處1例，漏診5例，檢出率96．06%。該組病例X線未見明顯肋骨骨折；高頻超聲檢出率高于64排螺旋CT，高頻超聲的檢出率明顯高于X線胸部正斜位片。

3 討論

3.1X線檢查特點(diǎn)分析X線檢查因影像直觀，對(duì)肋骨骨折定位準(zhǔn)確，并可觀察是否合并血?dú)庑丶胺螕p傷等，曾經(jīng)是肋骨骨折的首選方法，但其對(duì)輕微錯(cuò)位骨折或無錯(cuò)位肋骨骨折易出現(xiàn)漏診，肋軟骨不顯影，與鄭志峰等［1］報(bào)道一致；可疑前肋近肋軟骨處的骨折，年輕人肋軟骨未鈣化時(shí)，胸部X片不能做到較好的診斷，誤診、漏診率高，該組127例肋骨隱匿性骨折及肋軟骨骨折，經(jīng)高頻超聲、64排螺旋CT三維重建證實(shí)為肋骨骨折斷端＜0．5mm（圖 1、2）。

圖1 CT顯示肋骨多發(fā)骨折

圖2 CT顯示三維重建肋骨多發(fā)骨折

3.2超聲表現(xiàn)正常肋骨骨皮質(zhì)長(zhǎng)軸呈連續(xù)性好、平直光滑、致密的強(qiáng)回聲帶，短軸呈連續(xù)弧形強(qiáng)回聲，后見聲影；骨周圍軟組織內(nèi)回聲無異常；肋軟骨為低回聲，邊緣清晰，內(nèi)部回聲均勻，纖維軟骨為中等或高回聲［2］。肋骨及肋軟骨骨折的超聲顯示：疼痛部位肋骨及肋軟骨表面不光滑，皮質(zhì)不連續(xù)，并可見斷端的間隙（圖3），呈無回聲或回聲失落，部分可見血腫無回聲區(qū)（圖 4），與殷春霞等［3］報(bào)道一致。肋軟骨骨折伴有周圍軟組織回聲紊亂，骨折處胸壁軟組織前移［4］。

圖3 肋骨骨折（箭頭），移位不明顯

圖4 肋緣處肋骨骨折、成角，其前方可見大小約0.89 cm×0.22 cm血腫無回聲區(qū)（光標(biāo)）

3.3超聲檢查的優(yōu)勢(shì)超聲可以明確肋骨骨折的數(shù)目、骨折斷端的數(shù)目和骨折類型，還可以明確肋骨骨折合并血腫、肋軟骨骨折、胸腔積血情況［5］。高頻超聲探頭清晰顯示骨膜和軟組織、骨皮質(zhì)的連續(xù)性，實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)、多切面探查可以在患者吸氣、體位改變過程中發(fā)現(xiàn)骨折，對(duì)于骨皮質(zhì)＜1 mm的裂紋，無移位肋骨骨折或僅存在骨皮質(zhì)局部凹陷有較高的診斷價(jià)值，骨折后骨痂修復(fù)的評(píng)估，超聲比X線早7～14 d，高頻超聲在診斷肋軟骨、肋骨微小骨折及預(yù)后的評(píng)估具有明顯優(yōu)勢(shì)。該方法操作簡(jiǎn)單、重復(fù)性較好、無輻射且價(jià)廉，對(duì)行動(dòng)不便的患者可行床旁檢查，在軍事訓(xùn)練中、野外、自然災(zāi)害發(fā)生時(shí)，便攜式超聲診斷儀可發(fā)揮特長(zhǎng)，在孕婦、兒童肋骨診斷方面更具有無法比擬的優(yōu)勢(shì)。

3.4超聲檢查漏診原因該組漏診4例，2例位于肩胛骨處，1例近胸椎連接處肋骨骨折，1例位于第1肋骨骨折。分析漏診原因：（1）超聲醫(yī)師在實(shí)施檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)一處肋骨骨折，未擴(kuò)大檢查范圍，為醫(yī)師責(zé)任心和經(jīng)驗(yàn)造成。（2）重度肥胖者，女性患者乳房巨大，易造成干擾，顯示不清［6］。（3）超聲探頭寬度的局限性，大范圍骨折掃查有一定難度。（4）超聲無法穿透肩胛骨而無法確定是否骨折，肩胛骨影響無法顯示患者上胸部側(cè)后方的結(jié)構(gòu)［7］。（5）第 1肋位置較深，在鎖骨深面，體表較難觸及部分被鎖骨遮蓋。

綜上所述，對(duì)胸部外傷的患者，臨床擬診閉合性肋骨骨折，尤其是肋軟骨及隱匿性肋骨骨折，高頻超聲檢出率高于其他二種影像學(xué)檢查，該組病例證實(shí)高頻超聲檢查在隱匿性肋骨骨折中的優(yōu)勢(shì)，64排螺旋CT三維重建檢查準(zhǔn)確率高，但基層醫(yī)院缺乏先進(jìn)設(shè)備，費(fèi)用較高，有輻射，在篩查中具有一定劣勢(shì)，在臨床實(shí)際應(yīng)用中高頻超聲與64排螺旋CT檢查應(yīng)靈活結(jié)合使用。