于麗 閆飛 孫輝 袁巍巍 孔震 劉井清

乳頭內(nèi)陷是一種臨床常見疾病，患者部分乳頭或整個乳頭朝著乳腺導管方向埋入乳暈平面下方，可分為輕、中和重度。重度乳頭內(nèi)陷即乳頭完全包埋于乳暈平面下方，用力牽引也不能將乳頭頸暴露，在女性人群中患病率約2%～10%不等[1-2]。通常累及雙側，可繼發(fā)炎癥、感染、濕疹、疼痛刺激以及乳頭痛覺減退，嚴重者還會造成心理困擾[3]。矯正乳頭內(nèi)陷的手術通常會導致哺乳功能破壞和乳頭感覺減退[4]。乳頭內(nèi)陷矯正器外牽引治療是一種很有效的辦法，既能使內(nèi)陷的乳頭凸出又能保證哺乳功能不被破壞[5]。但長期隨訪發(fā)現(xiàn)，重度乳頭內(nèi)陷患者遠期的乳頭挺拔度欠滿意，內(nèi)陷雖無復發(fā)，但乳頭高度還是有一定程度的下降。Dessena等[6]提出使用多聚己內(nèi)酯墊片填充乳頭基底部，臨床效果滿意；Peeters等[7]使用可吸收的聚二惡烷酮片也達到不錯的臨床效果。研究發(fā)現(xiàn)，自體脂肪移植用于組織容量填充可增加組織支撐效果。為了解決乳頭內(nèi)陷矯形術后乳頭挺拔度的問題，我們在臨床中使用自體脂肪顆粒移植聯(lián)合乳頭內(nèi)陷矯正器治療重度乳頭內(nèi)陷，臨床效果滿意，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2016年6月至2018年6月，共11例重度先天性乳頭內(nèi)陷患者，均為未婚女性，年齡19～28歲，平均(25.5±0.3)歲，既往均未接受過乳頭內(nèi)陷相關治療。選取病例均為雙側乳頭重度內(nèi)陷患者，隨機分為觀察組和對照組。觀察組(n=6)給予乳頭內(nèi)陷矯正器結合自體脂肪顆粒移植治療；對照組(n=5)僅予以乳頭內(nèi)陷矯正器治療。本研究獲深圳市人民醫(yī)院倫理委員會批準，患者知情同意。

1.2 手術方法

1.2.1矯正器制作

根據(jù)患者乳頭基底直徑的大小，截取5 mL注射器(內(nèi)徑1.0 cm)或10 mL注射器(內(nèi)徑1.5 cm)的末端，高度約1.5 cm，制作乳頭內(nèi)陷矯正器支架，并于支架頂端3、6、9、12鐘點位置穿刺直徑為1 mm的小孔(圖1A)。

1.2.2固定矯正器

用2%利多卡因在乳頭基底行局部浸潤麻醉，將內(nèi)陷的乳頭牽出。使用直徑1 mm注射器針頭做隧道引導，于乳頭基底穿過兩根直徑0.6 mm鋼絲(十字交叉)，并固定于外支架(圖1B-D)。每周調(diào)緊鋼絲一次，固定牽引時間為6個月。

圖1 乳頭內(nèi)陷矯正器的制作及固定Fig. 1 Preparation and fixation of nipple retractor

1.2.3自體脂肪顆粒移植填充乳頭基底部(觀察組)

牽引6個月后，觀察組去除鋼絲及外支架同時進行自體脂肪顆粒移植。常規(guī)負壓吸脂術抽吸下腹部脂肪約100～150 mL，漂洗靜置后紗布過濾，分裝于1 mL注射器。以2%利多卡因在乳頭基底作局部浸潤麻醉，將脂肪顆粒注射于乳頭基底部及乳暈區(qū)域皮下，注射時以線狀形式，多隧道低壓勻速、邊退針邊注射，在退針過程中逐步減少注射量，每側乳頭下注入脂肪約15～25 mL(視乳頭內(nèi)陷程度而異)，平均20 mL。

1.2.4術后處理

牽引術后無菌紗布開窗，盡量減少乳頭局部受壓，避免按摩刺激；吸脂部位常規(guī)包扎，予以彈力套固定，預防性口服抗生素3 d。

1.2.5術后評價

術后定期隨訪，術后1年使用游標卡尺測量乳頭平面至乳暈平面距離。

對患者進行術后回訪并調(diào)查術后滿意度(術后1年)，從以下4個方面進行評價：乳頭的形狀、大小和對稱性；乳頭的舒適度；乳房的整體感覺；對私密生活的影響。每個指標均采用視覺模擬量表從0到10評分(0、1為最差；2、3、4為一般；5、6為良好；7、8為很好；9、10為非常好)。

1.2.6統(tǒng)計學分析

2 結果

患者術后乳頭均保持挺拔飽滿的形態(tài)，均無血運障礙，無血腫、感染、瘢痕等并發(fā)癥。術后隨訪12個月，乳頭內(nèi)陷無復發(fā)，乳頭多呈柱狀，感覺正常，乳頭勃起良好。用游標卡尺測量乳頭平面至乳暈平面距離，觀察組為(11.3±0.5)mm，對照組為(10.7 ±0.7)mm，兩組比較有顯著性差異(P=0.013 4)。術后滿意度評價顯示，整體滿意度評分觀察組為(8.9±0.2)分，對照組為(8.7±0.8)分，兩組比較無明顯差異(P=0.073 4)(圖2)。

A、B：觀察組術前；C、D：觀察組術后12個月；E、F：對照組術前；G、H：對照組術后12個月 A, B: Before operation in observation group; C, D: 12 months after operation in observation group; E, F: Before operation in control group; G, H: 12 months after operation in control group圖2 典型病例Fig. 2 Typical case

3 討論

先天性乳頭內(nèi)陷病理表現(xiàn)：①乳頭中胚層發(fā)育障礙[8-9]，乳腺導管及其周圍的平滑肌發(fā)育不良，并在乳腺管間充塞有短縮的纖維束，形成向內(nèi)的牽拉力量，從而導致乳頭向內(nèi)凹陷；②乳頭基部和乳頭本身的組織量過少，乳頭下方組織薄弱空虛，較少有纖維肌肉組織以及維持其正常形態(tài)的致密支持組織。按照乳頭內(nèi)陷的程度，可分為：輕度(Ⅰ型)，乳頭部分內(nèi)陷，乳頭頸存在，能夠輕易用手將內(nèi)陷乳頭擠出，擠出后乳頭大小與正常人相似；中度(Ⅱ型)，乳頭全部內(nèi)陷于乳暈之中，但可用手擠出乳頭，乳頭較正常人小，多半沒有乳頭頸部；重度(Ⅲ型)，乳頭完全埋在乳暈下方，無法使內(nèi)陷乳頭擠出[10]。

手術矯正乳頭內(nèi)陷主要是松解回縮的乳腺導管及乳頭基底的纖維條索，會損傷乳腺導管及神經(jīng)纖維，導致術后哺乳功能喪失及乳頭感覺減退。乳頭內(nèi)陷矯正器治療乳頭內(nèi)陷，是種微創(chuàng)的手術方法，無需切斷乳腺導管及纖維條索，因而不會破壞哺乳功能及乳頭的感覺[11]。Ilizarov等[5，12]認為，持續(xù)牽拉可促進乳頭及其支撐組織中VEGF、CD34 的表達和微血管生成，增加局部氧供給，刺激成纖維細胞和毛細血管等增生，Ⅰ型、Ⅲ型膠原含量和密度增加，乳頭及其支撐組織明顯增生從而使乳頭直徑、高度和體積明顯增大。持續(xù)張力牽引還可以延長短縮的輸乳管和伸展攣縮的纖維，從根本上解決了輸乳管發(fā)育不良及纖維短縮的問題，有效防止乳頭內(nèi)陷復發(fā)。但我們在大量的病例隨訪過程中發(fā)現(xiàn)，重度乳頭內(nèi)陷患者在足夠長時間的矯正器牽拉之后，雖然乳頭內(nèi)陷確實能得到很好的矯正，并且長時間隨訪也沒有出現(xiàn)明顯復發(fā)，但術后遠期乳頭外形欠挺拔，特別是乳頭頸部細軟無力、乳頭基底部不夠充盈豐滿。同時，與拆除矯正器時相比，乳頭高度有一定程度的下降。究其原因，重度患者因乳頭及基底部組織量缺失過多，所以持續(xù)牽拉引起的組織增生量并不能完全滿足實際的需要量；另外，因為缺少足夠的組織量支撐，使得因牽拉而延長的乳腺導管及纖維條索再次發(fā)生一定程度的攣縮。

填充一定量的自體組織是一種很好的方法，可用于解決上述問題。既往報道中有植入耳郭軟骨、轉移真皮組織瓣等作為填充物，但是必須同時聯(lián)合皮瓣手術[13-14]。因此，我們希望能以微創(chuàng)的方法來鞏固牽引后的治療效果。另外，考錄到持續(xù)的牽拉已使纖維組織增生，乳頭內(nèi)部纖維支架已形成，應無需移植較硬的、有支撐力的植入物。所以，我們認為補充一定的軟組織量應可獲得豐滿挺拔的效果?；谝陨舷敕?，我們在拆除矯正器同時進行乳頭基底部及乳暈區(qū)域的自體脂肪填充，選擇的脂肪注射層次為乳頭基底和乳暈區(qū)域的皮下層。首先因為該層次血管豐富有利于脂肪成活；另外注入較深層次的致密乳腺組織內(nèi)有可能會損傷乳腺導管，增加感染風險，同時對于乳頭的塑形和基底的填充幾乎沒有任何意義。

本方法保留了乳頭內(nèi)陷矯正器治療乳頭內(nèi)陷的優(yōu)點，同時又鞏固了療效，使得術后遠期乳頭外形挺拔豐滿，也避免了遠期乳頭高度的逐漸下降。與單獨應用乳頭內(nèi)陷矯正器相比，對于重度乳頭內(nèi)陷的患者，本方法是一種更為理想的矯正方法。