鐘學(xué)軍，張志魁，張 杰，劉柱新，梁英杰

影響HE切片質(zhì)量的因素很多，從標(biāo)本固定到取材、脫水、包埋、切片、染色等每個(gè)環(huán)節(jié)都可能會影響到切片的質(zhì)量。國家衛(wèi)計(jì)委2015年頒布的《病理專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)》中指出“標(biāo)本規(guī)范化固定率”和“HE染色切片優(yōu)良率”兩個(gè)指標(biāo)跟切片質(zhì)量息息相關(guān)。本中心病理部圍繞這兩個(gè)質(zhì)控指標(biāo)，應(yīng)用實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)的功能在日常工作中實(shí)時(shí)采集相關(guān)的質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)，建立HE切片質(zhì)量反饋機(jī)制，從而改進(jìn)和提高HE切片質(zhì)量。

1 材料與方法

1.1 材料本中心自主研發(fā)的實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)(系統(tǒng)名稱KMCS，版本號V1.9.22，下稱信息系統(tǒng))一套。

1.2 方法

1.2.1標(biāo)本固定情況記錄 組織標(biāo)本固定是制片技術(shù)的重要環(huán)節(jié)，規(guī)范的標(biāo)本固定是切片質(zhì)量的基礎(chǔ)。如果標(biāo)本固定不佳，就不能制出高質(zhì)量的組織切片。為了能夠及時(shí)地監(jiān)控標(biāo)本固定情況，我們在信息系統(tǒng)的取材界面中，設(shè)置“標(biāo)本固定情況”的功能選項(xiàng)[1]：1-10%中性緩沖福爾馬林固定標(biāo)本；2-非福爾馬林固定標(biāo)本；3-乙醇固定標(biāo)本；4-固定液量不足；5-固定液濃度不正確；6-大標(biāo)本未按要求切開固定；7-標(biāo)本未固定。其中第1項(xiàng)在系統(tǒng)中定義為“規(guī)范化固定標(biāo)本”選項(xiàng)，其余選項(xiàng)為“不規(guī)范固定的標(biāo)本”選項(xiàng)。上述第3項(xiàng)可以并入第2項(xiàng)，但由于乙醇固定液比較容易辨別，為便于后續(xù)工作跟進(jìn)，而單列了一個(gè)選項(xiàng)。選項(xiàng)5主要采用感官上的檢查，在實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)有些基層醫(yī)院使用未經(jīng)稀釋的甲醛來固定標(biāo)本，氣味異常的濃烈，需要采取糾正措施。取材醫(yī)師在進(jìn)行標(biāo)本取材時(shí)，根據(jù)標(biāo)本的實(shí)際固定情況，選取相應(yīng)的選項(xiàng)并在系統(tǒng)中記錄下來。記錄保存后，系統(tǒng)自動生成《不規(guī)范固定標(biāo)本清單》，字段信息包括醫(yī)院名稱、條形碼、病理號、患者姓名、科室、送檢醫(yī)師、送檢材料和不合格情況說明(圖1)。利用此清單對不規(guī)范固定的醫(yī)院/科室實(shí)施針對性的改善措施。還可以用此清單計(jì)算標(biāo)本規(guī)范化固定率，計(jì)算公式：(同期標(biāo)本總數(shù)-不規(guī)范固定標(biāo)本數(shù))÷同期標(biāo)本總數(shù)×100%。

圖1 不規(guī)范固定標(biāo)本清單

1.2.2取材質(zhì)量記錄 取材的好壞也是影響切片質(zhì)量的關(guān)鍵因素，取材基本的要求是組織大小合適、厚薄均勻、形態(tài)規(guī)則[2]。而最直接發(fā)現(xiàn)取材質(zhì)量問題的是包埋和切片等環(huán)節(jié)，我們在信息系統(tǒng)的包埋和切片工作界面設(shè)置了“異常問題”的選項(xiàng)：1-空；2-取材塊過大；3-取材組織過多；4-取材組織過厚；5-脫鈣不足/未脫鈣；6-組織塊不平整；7-有雜物：毛發(fā)、糞石、線頭、鐵夾；8-其他問題。系統(tǒng)默認(rèn)選項(xiàng)為“1-空”。標(biāo)準(zhǔn)的取材組織塊大小為1.5 cm×1.5 cm，厚度不超過0.3 cm；碎組織的取材量也以上述的面積和厚度范圍內(nèi)為佳；不符合這些要求的均視為取材過大或過厚。病理技術(shù)人員在包埋或切片時(shí)發(fā)現(xiàn)取材過大、過厚等不規(guī)范問題，可實(shí)時(shí)在系統(tǒng)中進(jìn)行記錄。記錄保存后，信息系統(tǒng)自動生成《取材質(zhì)量記錄表》，表格的字段信息包括病理號、蠟塊編號、患者姓名、送檢標(biāo)本、取材異常情況詳細(xì)說明、取材醫(yī)師及取材日期等。可利用《取材質(zhì)量記錄表》對取材不規(guī)范的取材醫(yī)師進(jìn)行針對性培訓(xùn)和教育。

1.2.3切片質(zhì)量評估 詳實(shí)的切片問題評估有利于病理技術(shù)員去改進(jìn)切片質(zhì)量。結(jié)合病理醫(yī)師的閱片習(xí)慣，在信息系統(tǒng)的病理醫(yī)師診斷界面中設(shè)置了“評估切片質(zhì)量”的功能。切片質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《臨床技術(shù)操作規(guī)范·病理學(xué)分冊》中“常規(guī)石蠟包埋-HE染色切片質(zhì)量的基本標(biāo)準(zhǔn)”[3]設(shè)計(jì)，評估內(nèi)容包括固定、脫水、包埋、切片、染色、封片、其他(整體整潔度、裱片、標(biāo)簽、編號)等要素，并對每個(gè)要素的評估要點(diǎn)進(jìn)行了細(xì)分。以切片環(huán)節(jié)為例，其評估要點(diǎn)涵蓋了刀痕、折疊、組織面數(shù)、厚薄、松散、全面性、污染等內(nèi)容(圖2)。病理診斷醫(yī)師在閱片過程中如果發(fā)現(xiàn)切片質(zhì)量問題，可實(shí)時(shí)在此界面中勾選相應(yīng)的問題選項(xiàng)，保存后系統(tǒng)自動生成《組織制片質(zhì)量評估明細(xì)表》。表單中記錄了有問題切片的病理號、切片存在的問題明細(xì)以及對應(yīng)包埋、切片、染色等技術(shù)環(huán)節(jié)處理人的信息。通過這張表可以清晰定位到切片的具體問題以及對應(yīng)的責(zé)任人(圖3)；且可以用此表單計(jì)算HE切片優(yōu)良率，計(jì)算公式：(總切片數(shù)量-存在質(zhì)量問題的切片數(shù)量)÷總切片數(shù)量×100%。

圖2 切片質(zhì)量評估表

圖3 組織制片質(zhì)量評估明細(xì)表：由于表格字段內(nèi)容較多，本圖僅展示部分字段內(nèi)容

2 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)能夠?qū)崟r(shí)記錄HE切片質(zhì)量控制相關(guān)的質(zhì)量數(shù)據(jù)，并匯總成《不規(guī)范固定標(biāo)本清單》、《取材質(zhì)量記錄表》和《組織制片質(zhì)量評估表》等表單，數(shù)據(jù)信息詳細(xì)準(zhǔn)確，能溯源到相關(guān)流程環(huán)節(jié)和責(zé)任人，能夠滿足質(zhì)量分析工作的需要。本系統(tǒng)功能于2017年全面推廣使用，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的工作效率得到提升，相關(guān)質(zhì)量指標(biāo)在使用系統(tǒng)功能前后(2016年與2018年)效果對比如下：標(biāo)本規(guī)范化固定率由99.49%上升到99.95%；取材合格率由98.10%上升到99.98%；HE切片優(yōu)良率由98.42%上升到99.21%。

3 討論

病理切片質(zhì)量不佳的原因是多方面的，當(dāng)切片出現(xiàn)問題時(shí)，傳統(tǒng)的做法大多是口頭反饋，缺乏相應(yīng)的數(shù)據(jù)支撐，較難定位到問題的根本原因，也就很難針對問題進(jìn)行分析改進(jìn)。以前本科室也嘗試用紙質(zhì)表格的方式來記錄這些問題，但存在記錄不及時(shí)、統(tǒng)計(jì)煩瑣、歸檔和查找困難等問題。利用實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)來記錄切片質(zhì)量相關(guān)數(shù)據(jù)，可以較好地解決上述難點(diǎn)問題。

第三方醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室需要服務(wù)眾多的不同級別的醫(yī)院，我們利用《不規(guī)范固定標(biāo)本清單》收集到的數(shù)據(jù)，分析出不規(guī)范固定的醫(yī)院/科室清單，對其進(jìn)行標(biāo)本規(guī)范化固定的培訓(xùn)和宣貫，或?yàn)槠涮峁┡渲煤玫臉?biāo)準(zhǔn)固定液等，通過這一系列的改進(jìn)措施來提高送檢醫(yī)院的標(biāo)本送檢質(zhì)量。同時(shí)這個(gè)清單還可為計(jì)算標(biāo)本規(guī)范化固定率提供數(shù)據(jù)支持。

取材的好壞也是影響切片質(zhì)量的重要因素。而在取材后，取材的質(zhì)量如何，是否影響切片，這些情況取材醫(yī)師可能并不完全知曉?！度〔馁|(zhì)量記錄表》可以清晰地記錄取材的具體質(zhì)量問題，并能追溯到取材的責(zé)任人，讓取材醫(yī)師能清楚地認(rèn)識到自己取材存在的問題，利于其在日后工作中改進(jìn)。同時(shí)也可以作為取材醫(yī)師的績效考核指標(biāo)之一。

對于切片質(zhì)量的衡量，目前較常采用的是統(tǒng)計(jì)HE染色切片優(yōu)良率，一般的實(shí)施方法是定期抽查評分，或在信息系統(tǒng)中記錄“甲、乙、丙、丁”、“優(yōu)、良、中、差”等類似的分級評價(jià)結(jié)果。定期抽查可能存在抽樣風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)時(shí)性不夠；在信息系統(tǒng)中記錄“甲、乙、丙、丁”的分極評價(jià)結(jié)果，技術(shù)員也不能清晰地識別出切片的具體問題。我們通過信息系統(tǒng)的《組織制片質(zhì)量評估表》，不但可以計(jì)算HE切片優(yōu)良率，還可以得到HE切片的具體得分以及切片的具體問題描述，技術(shù)組可以對這些問題進(jìn)行針對性改進(jìn)。另外，在信息系統(tǒng)中也能追溯到對應(yīng)切片質(zhì)量問題的責(zé)任人，可對其進(jìn)行專項(xiàng)培訓(xùn)和教育。切片質(zhì)量記錄也可作為病理技術(shù)員績效考核的指標(biāo)之一。

通過信息系統(tǒng)上采集的《不規(guī)范固定標(biāo)本清單》、《取材質(zhì)量記錄表》和《組織制片質(zhì)量評估表》三個(gè)報(bào)表，建立了臨床送檢科室-取材醫(yī)師-病理技術(shù)員-病理醫(yī)師四者之間的質(zhì)量反饋機(jī)制，相互督促改進(jìn)，才能有效地提升總體切片質(zhì)量。本中心在系統(tǒng)功能上線后，期間根據(jù)實(shí)際工作情況做了多次系統(tǒng)功能優(yōu)化，現(xiàn)已利用這些質(zhì)量數(shù)據(jù)構(gòu)建了一套較為完整的切片質(zhì)量評價(jià)體系。使用這套系統(tǒng)后，病理醫(yī)師和病理技術(shù)人員從原來繁多的紙質(zhì)記錄中解放出來，只需在電腦系統(tǒng)上進(jìn)行簡單的操作就可以完成質(zhì)量問題的記錄，既快捷又符合環(huán)保理念；而負(fù)責(zé)質(zhì)量分析的人員也不用翻閱大量的紙質(zhì)記錄后再進(jìn)行統(tǒng)計(jì)匯總，只需在電腦上簡單查詢就能獲取數(shù)據(jù)和分析報(bào)表，方便快捷。

切片質(zhì)量改進(jìn)是一個(gè)持續(xù)的過程，通過不斷地發(fā)現(xiàn)問題、解決問題并制定預(yù)防措施，不斷的持續(xù)改進(jìn)，才能使切片質(zhì)量上升到新的水平。