張正偉

東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院無錫分院 無錫市錫山人民醫(yī)院普外科，江蘇省無錫市 214105

急性闌尾炎是普外科常見病，主要依靠手術(shù)治療。腹腔鏡闌尾切除術(shù)(LA)以其術(shù)后創(chuàng)傷小、疼痛輕、胃腸功能恢復(fù)快及并發(fā)癥少等優(yōu)勢逐漸成為治療的首選術(shù)式[1-3]。闌尾殘端有腹腔殘余感染、闌尾殘端瘺等并發(fā)癥，增加患者痛苦，延長住院時間，增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4]。目前對闌尾殘端的處理有不同的方法，我院 2018年1—12月行 LA共70例，闌尾殘端采用單純結(jié)扎、荷包縫合包埋殘端兩種不同處理方法并進(jìn)行了比較分析，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組急闌尾炎患者70例，其中急性化膿性闌尾炎69例，闌尾壞疽穿孔1例，病程5～70h。術(shù)前查體均有右下腹固定壓痛，術(shù)前血常規(guī)提示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞均升高，術(shù)前均予急診CT檢查提示闌尾腫大，管腔增粗，部分可見闌尾糞石，未見闌尾周圍膿腫形成?；颊呔枞朐汉蠹痹\手術(shù)，依據(jù)闌尾殘端處理方式不同分為兩組，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 手術(shù)方法 結(jié)扎組：采用全身麻醉，于臍上緣行10mm橫切口作為觀察孔，建立氣腹，壓力設(shè)置為12mmHg(1mmHg=0.133kPa)，仔細(xì)探查盆腹腔，明確診斷后，在腹腔鏡直視下于下腹正中行2處5mm橫切口穿刺置入5mm Trocarer作為主、副操作孔?；颊呷☆^低腳高體位(15°～20°)，向左側(cè)傾斜 10°～20°，沿結(jié)腸帶找到闌尾后用超聲刀沿闌尾切斷闌尾系膜。用圈套器結(jié)扎闌尾根部，并于其遠(yuǎn)端0.5cm切斷闌尾，用超聲刀破壞殘端黏膜。單純結(jié)扎組闌尾殘端處理結(jié)束。荷包包埋組：患者按結(jié)扎組手術(shù)方式切除闌尾，接下來將3-0單根可吸收線剪至15～20cm長，尾部做一活結(jié)，將縫針折成雪橇樣后經(jīng)操作孔放入腹腔，距闌尾根部5～10 mm處盲腸肌層縫合荷包，將針穿入活結(jié)后收緊形成第一個結(jié)，將殘端內(nèi)翻，牽拉荷包線，包埋殘端，縫針經(jīng)操作孔取出。闌尾穿孔或膿液較多者可吸凈膿液后放置引流管。兩組闌尾均用標(biāo)本袋經(jīng)觀察孔取出。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組手術(shù)時間、引流管留置情況。術(shù)后觀察兩組患者麥?zhǔn)宵c壓痛、反跳痛時間，有無發(fā)熱(≥38.5℃判定有發(fā)熱)，肛門排氣時間，切口情況，術(shù)后住院時間。術(shù)后4～5d復(fù)查血常規(guī)觀察WBC情況。

2 結(jié)果

70例均成功完成腹腔鏡下闌尾切除術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹，術(shù)后一般情況詳見表2、3。結(jié)扎組手術(shù)時間30～60min，包埋組的手術(shù)時間50～80min，手術(shù)平均時間結(jié)扎組短于包埋組。術(shù)后無出血、感染、腸瘺、殘端瘺、腹腔膿腫等并發(fā)癥發(fā)生。兩組引流管放置率、術(shù)后發(fā)熱率、術(shù)后住院時間無明顯差異。術(shù)后麥?zhǔn)宵c壓痛、反跳痛時間包埋組短于結(jié)扎組。術(shù)后4～5d復(fù)查血常規(guī)WBC均正常。術(shù)后病理：69例急性化膿性闌尾炎，1例壞疽性闌尾炎伴穿孔。術(shù)后1個月隨訪兩組均無殘余感染、發(fā)熱等并發(fā)癥。

表2 兩組術(shù)后一般情況比較

表3 兩組術(shù)后引流管放置、發(fā)熱情況比較[n(%)]

3 討論

LA手術(shù)簡單、創(chuàng)傷小，能更好地探查腹腔，現(xiàn)已被越來越多的醫(yī)生和患者接受成為切除闌尾的首選術(shù)式。LA的關(guān)鍵是對闌尾根部的處理。殘端的處理主要有單純結(jié)扎、夾子夾閉、殘端包埋等。單純結(jié)扎法操作簡單易行，手術(shù)時間短。有熟練腹腔鏡操作經(jīng)驗的外科醫(yī)師，可用普通絲線替代圈套器結(jié)扎以節(jié)省費用。因腹腔鏡下操作松緊度難以控制，最好雙道結(jié)扎以減少殘端瘺的風(fēng)險。用夾子夾閉亦可得到相同效果，但對根部較粗、水腫明顯的闌尾不適合，易切割闌尾、夾子脫落。荷包包埋闌尾殘端操作相對復(fù)雜，難度較大，但其創(chuàng)面光滑，可減少殘端對腹腔的污染，減少術(shù)后腹膜炎癥，減少術(shù)后疼痛感，預(yù)防術(shù)后腸粘連[5]。有報道應(yīng)用直線切割閉合器切斷闌尾取得良好效果[6]，但其價格昂貴，難以在國內(nèi)推廣。

腹腔鏡下包埋闌尾殘端為延續(xù)傳統(tǒng)的闌尾殘端處理方式，殘端有雙重閉合保障，荷包縫合創(chuàng)面愈合快，效果較為牢靠，并可降低闌尾殘端瘺及腸粘連的發(fā)生率[7]。包埋后殘端不直接接觸腹膜，可減輕腸壁間炎癥反應(yīng)，減少腹膜刺激，減輕患者術(shù)后疼痛感。但對于壞疽性闌尾炎或闌尾穿孔患者，術(shù)后疼痛主要來自于殘余腹腔膿液，術(shù)后麥?zhǔn)宵c壓痛減輕不明顯，術(shù)后需注意保持引流管通暢減少不適。闌尾殘端是否適合荷包包埋主要取決于闌尾根部及盲腸炎癥輕重。對于闌尾根部炎癥水腫嚴(yán)重，盲腸壁水腫質(zhì)地偏硬時不可強(qiáng)求行荷包包埋。強(qiáng)行包埋易撕裂盲腸，增加腸瘺的風(fēng)險。闌尾荷包不宜過大，過大的荷包將闌尾殘端包埋后會影響回盲瓣的功能，增加殘端膿腫風(fēng)險。闌尾根部過粗(超過1cm)時，殘端較大，較難塞入荷包，亦不宜行荷包縫合包埋。闌尾根部水腫明顯時，單純結(jié)扎根部易切割闌尾，增加腸瘺風(fēng)險。此時可行根部縫扎，再行荷包包埋以減少并發(fā)癥。當(dāng)闌尾殘端包埋不滿意時可外加“8”字縫合包埋[8]。行“8”字縫合時應(yīng)注意松緊適度，以避免腸壁切割，同時可用周圍的系膜、腸脂垂、大網(wǎng)膜覆蓋創(chuàng)面，縫合固定，可降低腸瘺風(fēng)險，減少腸粘連，促進(jìn)組織愈合[9]。有研究嘗試運用單孔腹腔鏡行殘端包埋[10]，但其“筷子效應(yīng)”較為明顯，增加手術(shù)難度，可能增加誤損傷，增加手術(shù)時間，增加術(shù)后切口疼痛感及感染率，在技術(shù)成熟前不宜推廣。

無論是否包埋殘端，應(yīng)常規(guī)破壞黏膜組織，避免黏膜分泌腸液，減少腹膜刺激，降低腹腔感染率。同時注意避免過度燒灼，增加腸穿孔風(fēng)險。在用電刀/超聲刀破壞黏膜時，應(yīng)注意勿損傷周圍腸壁、結(jié)扎線。殘端大小一般保留0.5cm，過長增加包埋難度及感染風(fēng)險，過短則易線結(jié)脫落。因為腹腔鏡下包埋殘端技術(shù)要求相對較高，手術(shù)時間較單純結(jié)扎稍長。包埋線在打結(jié)時易松脫致包埋失敗。在包埋殘端收緊荷包時，需始終保持縫線張力，以增加成功率。本文采用預(yù)做活結(jié)，待荷包完成后針直接穿過活結(jié)完成第一個結(jié)。這樣即使在包埋時放松縫線，第一個結(jié)也不易松開，可多次按壓殘端，逐漸收緊荷包，提高包埋成功率。做荷包時，應(yīng)“逆時針”縫荷包。筆者嘗試“順時針”縫荷包發(fā)現(xiàn)對于荷包大小，針距較難控制，考慮與平時縫合習(xí)慣相悖有關(guān)。由于手術(shù)時間相對較長及可吸收縫線產(chǎn)生的材料費，結(jié)扎組手術(shù)費用相對稍高。隨荷包包埋熟練度增加，花費時間可有所縮減?？p線應(yīng)盡量選取不可拔除縫針的可吸收線，以避免針線在腹腔內(nèi)分離。將縫針折成雪橇狀后可經(jīng)5mm Trocarer放入腹腔。縫針也可經(jīng)觀察孔放入腹腔，但因無法直接經(jīng)5mm Trocarer取出，仍需在腹腔中將針折直取出，增加針彈走尋找的風(fēng)險。

切斷闌尾系膜時沿闌尾離斷系膜，可減少闌尾體積降低取闌尾難度，一旦系膜出血時有足夠余地止血，同時減少熱傳導(dǎo)致腸管副損傷率。對于較粗的闌尾，應(yīng)于根部結(jié)扎闌尾后再于其遠(yuǎn)端1cm處結(jié)扎闌尾，于其中間切斷闌尾，這樣可減少闌尾腔膿液對腹腔的污染。觀察孔是LA常見的感染部位。闌尾經(jīng)觀察孔取出時應(yīng)注意保護(hù)切口，勿讓闌尾直接接觸切口。取出前可于沖洗標(biāo)本袋外壁減少膿液污染，取出后用碘伏觀察孔全層消毒。

總之，LA中應(yīng)用可吸收線行荷包包埋殘端，符合傳統(tǒng)手術(shù)的要求，無異物殘留，減少術(shù)后并發(fā)癥，安全可靠，減輕患者術(shù)后不適，值得臨床推廣。單純結(jié)扎闌尾殘端，操作簡單，手術(shù)時間短，對于闌尾根部炎癥較輕的患者亦是良好選擇。