覃世棧

湖北省長陽縣中醫(yī)醫(yī)院 443500

維持性血液透析(MHD)是急慢性腎功能衰竭常用且有效的治療方法之一。透析中低血壓(IDH)是血液透析過程中常見的并發(fā)癥，有研究顯示，其發(fā)病率高達(dá)20%～30%[1]，且IDH是MHD患者預(yù)后不佳的重要危險因素，可引起心血管事件發(fā)生，增加患者死亡風(fēng)險[2]。因此，尋求透析中IDH發(fā)生的危險因素及預(yù)測因子，預(yù)防IDH發(fā)生，提高患者生存期是廣大醫(yī)務(wù)工作者關(guān)注重點。另外，目前，對于IDH相關(guān)性研究并未得出明確的統(tǒng)一的結(jié)論，且我國相關(guān)研究報道較少[1]?；诖?，本文對我院MHD患者發(fā)生IDH進(jìn)行相關(guān)分析，了解我國血液透析患者中IDH發(fā)生情況及相關(guān)危險因素，以期為臨床更好的指導(dǎo)IDH防治提供更多的依據(jù)，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2013年12月—2018年12月我院接受治療的100例MHD患者臨床資料。其中男56例，女44例；年齡25～70歲，平均年齡(54.41±12.16)歲；血液透析齡6個月～6年，平均血液透析齡(3.32±1.09)年。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合第8版《內(nèi)科學(xué)》[3]中關(guān)于終末期腎功能不全診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②進(jìn)行血液透析>3個月，預(yù)期生存時間>1年者；③每周進(jìn)行2～3次血液透析者。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性心腦血管疾病者，合并惡性腫瘤或嚴(yán)重全身、局部感染者；②嚴(yán)重肝功能不全者；③不能配合定期進(jìn)行血液透析者。

1.3 方法

1.3.1 分組：收集入組患者連續(xù)3個月每次血液透析中的血壓，按照有無透析過程中出現(xiàn)收縮壓<90mmHg或平均動脈壓下降≥30mmHg，分為發(fā)生低血壓組和未發(fā)生低血壓組。

1.3.2 血液透析方案：所有患者均接受規(guī)律性血液透析，2～3次/周，4h/次。透析過程中患者血流量均控制在200～300ml/min，兩組患者均使用碳酸氫鹽透析液，透析液流量500ml/min，溫度36.5～37℃，透析液鉀離子2.0mmol/L，鈉離子138～142mmol/L，鈣離子1.5mmol/L。另外，所有患者均采用低分子肝素鈉注射液(生產(chǎn)廠家：江蘇萬邦生化醫(yī)藥集團(tuán)有限責(zé)任公司，規(guī)格：5 000IU/支，國藥準(zhǔn)字：H20020247)抗凝。若有相關(guān)并發(fā)癥，則根據(jù)患者病情采用相應(yīng)方式治療。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄并對比兩組患者年齡、體重指數(shù)、透析齡、透析方式、血流量、透析姿勢以及合并病情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS18.0分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗；多因素分析采用Logistic回歸分析。以α=0.05為檢驗水準(zhǔn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 低血壓發(fā)生情況 100例MHD患者中，28例(28.0%)發(fā)生低血壓(發(fā)生低血壓組)，72例(72.0%)未發(fā)生低血壓(未發(fā)生低血壓組)。

2.2 低血壓發(fā)生的單因素分析 兩組患者性別、合并呼吸類疾病比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者年齡、體重指數(shù)、糖尿病、心血管疾病、透析齡、透析方式、血流量、透析姿勢比較差異顯著(P<0.05)。見表1。

表1 透析低血壓的單因素分析[n(%)]

2.3 透析低血壓發(fā)生的多因素分析 將造成透析低血壓發(fā)生的單因素代入多因素Logistic回歸分析方程中發(fā)現(xiàn)，年齡≥65歲、體重指數(shù)≥25、高通量透析方式、血流量>300ml/min、合并糖尿病、心血管疾病均為IDH發(fā)生的獨立危險因素(P<0.05)，見表2。

表2 透析低血壓發(fā)生的多因素分析

3 討論

MHD是終末期腎臟病患者常用的治療方式，IDH是最常見并發(fā)癥。有研究顯示，維持性血液透析患者出現(xiàn)低血壓，可影響患者透析進(jìn)程及透析質(zhì)量，還可能出現(xiàn)透析不充分而產(chǎn)生水鈉潴留的癥狀，這將嚴(yán)重增加患者死亡風(fēng)險[4]。此外，低血壓還能誘發(fā)嚴(yán)重心血管事件，導(dǎo)致患者出現(xiàn)缺血、缺氧狀態(tài)，影響患者局部器官生理功能，甚至導(dǎo)致局部器官衰竭，影響患者正常治療[5]。因此研究維持血液透析患者低血壓發(fā)生及其危險因素能有助于規(guī)避風(fēng)險，提高患者生活質(zhì)量，改善患者預(yù)后。

IDH由多種危險因素引起，一方面與患者自身身體素質(zhì)有關(guān)，如患者年齡較大，透析時間較長，體重指數(shù)較高以及合并糖尿病、心血管疾病等。另一方面與透析過程有關(guān)，如高通量透析方式、高超濾率、滲透壓降低過快、透析液溫度高等。本文中通過回顧性分析100例MHD患者臨床資料，總結(jié)我院MHD患者發(fā)生IGH情況，探討發(fā)生IDH相關(guān)因素，結(jié)果顯示年齡、透析齡是IDH發(fā)生的危險因素。這說明老年MHD患者在維持性血液透析過程中更易發(fā)生IDH。對于老年患者及長期透析患者而言，身體各個臟器功能下降，機體營養(yǎng)狀態(tài)較差以及血管反應(yīng)較慢等因素均能降低患者機體代償調(diào)節(jié)功能，使其對血容量的耐受性降低，進(jìn)而出現(xiàn)IDH[6]。此外，本文結(jié)果還顯示，患者IDH發(fā)生與高通量透析方式及高血流量關(guān)系密切，透析中高通量透析方式及高血流量更易引起IDH發(fā)生。在透析過程中大量水分從血管內(nèi)被移除，機體通過自我調(diào)節(jié)使血管外的水滲透回血管內(nèi)以維持血管內(nèi)外有效循環(huán)血量。而糖尿病或心血管疾病患者血液黏度較大，血管彈性降低，在透析過程中極易出現(xiàn)血管因缺乏足夠收縮力而導(dǎo)致血漿滲透壓下降。當(dāng)透析過程中血流量過大時，不利于維持患者體內(nèi)有效血流量穩(wěn)定，是患者容易發(fā)生低血壓，甚至能加速殘余腎功能的喪失。而對于心血管疾病患者，體內(nèi)血流動力學(xué)本身就存在異常，因此低血壓的發(fā)生將更加明顯。此外，當(dāng)超濾量超過體重6%～7%時，機體的自我調(diào)節(jié)能力無法代償，這也造成患者體內(nèi)有效血容量快速減少，繼而發(fā)生IDH。在透析過程中，大量溶質(zhì)通過透析清除，機體有效血容量驟減，短期恢復(fù)緩慢，而導(dǎo)致IDH出現(xiàn)，若同時進(jìn)行超濾，機體將丟失更多體液[7]。

本文中透析齡、透析姿勢在單因素分析中對低血壓有影響，但多因素回歸性分析中，未發(fā)現(xiàn)其與IDH的發(fā)生密切相關(guān)，可能是由于IDH的發(fā)生在很大程度上取決于透析過程中患者即刻容量的變化。雖本次研究取得一定成果，但也存在許多不足，如未對患者進(jìn)行長期隨訪觀察，這可能會對研究結(jié)果造成一定的偏差。后期會進(jìn)行相關(guān)研究總結(jié)經(jīng)驗，以期為規(guī)避MHD患者發(fā)生IDH風(fēng)險，提高生活質(zhì)量提供更多可行性途徑。

綜上所述，MHD患者發(fā)生IDH的影響因素既與自身身體素質(zhì)有關(guān)，又與透析過程有關(guān)。因此在治療過程中應(yīng)增強患者身體素質(zhì)，補充營養(yǎng)物質(zhì)。同時應(yīng)根據(jù)患者機身情況調(diào)整透析時間，注重透析過程中患者身體變化情況，及時調(diào)整透析速度，并保持良好的透析體位，以降低低血壓的發(fā)生率，提高患者透析質(zhì)量。