李仲展 黃國(guó)權(quán) 高明霞

廣東省肇慶市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 526000

機(jī)械通氣是臨床中治療老年疾病的常用手段，該治療方式可以維持老年患者正常的呼吸需求，保障患者的生命安全[1]。但是老年群體若長(zhǎng)期進(jìn)行機(jī)械通氣，容易引起呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)這一并發(fā)癥，VAP的發(fā)生會(huì)對(duì)老年患者產(chǎn)生巨大影響，主要是延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加治療費(fèi)用及感染發(fā)生率[2]。針對(duì)行機(jī)械通氣治療的老年患者，有效干預(yù)VAP的發(fā)生是關(guān)鍵，具體預(yù)防上提倡采取早期營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方式，營(yíng)養(yǎng)干預(yù)上可為患者提供必需的能量，改善機(jī)體代謝，預(yù)防VAP發(fā)生及進(jìn)展，促進(jìn)老年患者疾病的康復(fù)及縮短患者住院時(shí)間[3]。然而早期營(yíng)養(yǎng)供給上，常包括不同的干預(yù)方式，不同營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方式的效果不一。本文中，就對(duì)比了采取早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、早期腸外營(yíng)養(yǎng)對(duì)老年機(jī)械通氣患者并發(fā)VAP的干預(yù)效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月—2019年3月本院ICU病房收治的90例老年機(jī)械通氣并發(fā)VAP的患者為觀察對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者均接受機(jī)械通氣治療，并經(jīng)X線檢查提示患者合并VAP，VAP診斷如下：機(jī)械通氣時(shí)間>48h；X線檢查顯示肺部存在炎性病變；白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10×109/L或<4.0×109/L；支氣管內(nèi)檢測(cè)到病原菌[4]；(2)患者年齡均>60歲；(3)本研究經(jīng)本醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重肝腎功能損傷的患者；(2)接受過(guò)鼻飼營(yíng)養(yǎng)支持的患者。根據(jù)營(yíng)養(yǎng)支持方式不同分組：腸內(nèi)組45例，男27例，女18例；年齡61～78歲，平均年齡(69.5±1.5)歲。腸外組45例，男25例，女20例；年齡62～80歲，平均年齡(70.1±1.4)歲。一般資料上對(duì)比兩組無(wú)顯著差異(P>0.05)。

1.2 方法 腸內(nèi)組：機(jī)械通氣后伴發(fā)VAP的患者，常會(huì)因長(zhǎng)期臥床而出現(xiàn)胃腸蠕動(dòng)功能下降情況，因此可以適當(dāng)將上半身抬高，以降低VAP的發(fā)生率。在半坐位下提供營(yíng)養(yǎng)液支持，營(yíng)養(yǎng)液均由醫(yī)院專(zhuān)門(mén)的營(yíng)養(yǎng)師配制，制劑內(nèi)含蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物、能量等成分，營(yíng)養(yǎng)液采取鼻胃管注入的方式，控制滴速在40～60ml/h，控制營(yíng)養(yǎng)液的用量為500～1 000ml/d。營(yíng)養(yǎng)液滴注完成后可每隔6h測(cè)量胃腸道營(yíng)養(yǎng)液的殘留量，根據(jù)殘留情況對(duì)營(yíng)養(yǎng)液的輸注速度進(jìn)行合理的調(diào)整。若營(yíng)養(yǎng)液的殘留量≤200ml則可維持原有的滴速；殘留量≤100ml，滴速增加20ml/h；殘留量≥200ml，需降低或者暫停營(yíng)養(yǎng)液的滴注。為了避免營(yíng)養(yǎng)液滴入所致不良反應(yīng)發(fā)生，需控制營(yíng)養(yǎng)液溫度在37～40℃，營(yíng)養(yǎng)液輸注前后均需進(jìn)行相應(yīng)的沖洗操作。腸外組：腸外營(yíng)養(yǎng)液中涵蓋葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、電解質(zhì)、維生素及微量元素6種成分，配置的營(yíng)養(yǎng)液經(jīng)中心靜脈置管的方式輸入，將每日的營(yíng)養(yǎng)液輸入量控制在1 500～2 500ml。兩組營(yíng)養(yǎng)供給均在病情穩(wěn)定時(shí)刻進(jìn)行，一般是在入ICU機(jī)械通氣12h進(jìn)行，持續(xù)營(yíng)養(yǎng)支持2周。在營(yíng)養(yǎng)干預(yù)過(guò)程兩組均需加強(qiáng)氣道護(hù)理，針對(duì)合并原發(fā)疾病的患者需要做好常規(guī)的治療。

1.3 觀察指標(biāo) (1)根據(jù)癥狀變化情況評(píng)估療效。若治療后肺啰音消失，氣道無(wú)膿性分泌物，胸部X線片檢查顯示陰影完全吸收為痊愈；體溫有所下降，肺啰音及氣道分泌物減少，胸部X線片提示陰影有所吸收為好轉(zhuǎn)；未達(dá)上述的療效標(biāo)準(zhǔn)為無(wú)效。(2)治療前后兩組均在清晨空腹階段，采集患者4ml的肘靜脈血液，經(jīng)離心后分離出血清，用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血清血紅蛋白(Hb)、白蛋白(ALB)及總蛋白(TP)等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)水平。

2 結(jié)果

2.1 療效對(duì)比 經(jīng)相關(guān)治療，腸內(nèi)組在治療的總有效率上明顯高于腸外組，組間對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療效果比較[n(%)]

2.2 營(yíng)養(yǎng)指標(biāo) 治療前兩組患者血清Hb、ALB與TP指標(biāo)水平無(wú)顯著差異(P>0.05)，而在治療后兩組患者血清各指標(biāo)水平均較治療前提高，但腸內(nèi)組指標(biāo)提高幅度上明顯要比腸外組更顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 治療前后兩組患者各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)水平變化比較

3 討論

VAP是重癥監(jiān)護(hù)室接受機(jī)械通氣的患者常見(jiàn)的并發(fā)癥，并在老年患病群體中高發(fā)，原因是此類(lèi)群體年齡大及機(jī)體免疫力差，容易引起并發(fā)癥發(fā)生[5]。VAP的發(fā)生會(huì)增加脫機(jī)難度，延長(zhǎng)治療時(shí)間及增加治療費(fèi)用，不及時(shí)的進(jìn)行干預(yù)可導(dǎo)致病情惡化，甚至死亡。

針對(duì)老年機(jī)械通氣伴發(fā)VAP的患者，臨床中提倡早期營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的方式，營(yíng)養(yǎng)干預(yù)可通過(guò)改善患者飲食狀況，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，預(yù)防VAP進(jìn)一步進(jìn)展[6]。在具體的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)上，常包括腸內(nèi)支持與腸外支持兩種方式，兩種方式均有各自的優(yōu)缺點(diǎn)，其中腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的方式，可經(jīng)由消化道予以患者提供必需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，適用于胃腸功能正常但無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食的患者；腸外營(yíng)養(yǎng)支持則主要是通過(guò)采取靜脈滴注的方式，為患者提供合理的營(yíng)養(yǎng)支持，為無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食的患者提供能量需求，促進(jìn)患者疾病的康復(fù)，該營(yíng)養(yǎng)支持方案適用于消化道功能異常的患者[7]。在對(duì)行老年機(jī)械通氣治療的患者中，相關(guān)研究表明，采取腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的方式，滿足機(jī)體營(yíng)養(yǎng)需求，腸道細(xì)菌可得到良好的調(diào)節(jié)，這樣可增加腸黏膜的通透性，避免免疫功能障礙發(fā)生，促進(jìn)疾病康復(fù)及降低老年患者的死亡率[8]。本文中，具體對(duì)比了針對(duì)老年機(jī)械通氣伴VAP的患者，分別采取早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持、早期腸外營(yíng)養(yǎng)支持的干預(yù)效果，結(jié)果顯示在治療有效率上，腸內(nèi)組明顯高于腸外組；在治療后血清各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)水平變化上，腸內(nèi)組各指標(biāo)較治療前的提高幅度上明顯大于腸外組。該結(jié)果提示實(shí)施早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的方式對(duì)行機(jī)械通氣伴VAP患者的康復(fù)及預(yù)后改善價(jià)值顯著。

綜上所述，針對(duì)老年機(jī)械通氣伴呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的患者，采取早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的干預(yù)方式，可以提高患者疾病的治療效果，同時(shí)改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，因此值得在臨床中大力推廣使用。