帕提曼·祖農(nóng)，孫俐紅

（1.喀什地區(qū)第二人民醫(yī)院 產(chǎn)房，新疆 喀什；2.喀什地區(qū)第二人民醫(yī)院 護(hù)理部，新疆 喀什）

0 引言

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展和生殖健康概念的推出，人們對(duì)產(chǎn)科的醫(yī)療質(zhì)量要求不斷提高，對(duì)自然分娩的質(zhì)量要求也越來(lái)越高，既要求分娩順利，也要求服務(wù)更加細(xì)致、母嬰健康[1]。臨床在產(chǎn)婦分娩時(shí)采用傳統(tǒng)的保護(hù)會(huì)陰接生法，由于其存在較多的缺點(diǎn)，難以滿足廣大孕產(chǎn)婦的要求。隨著新助產(chǎn)理念的改變，美國(guó)加州太平洋醫(yī)療中心范淵達(dá)院士首次提出了“無(wú)保護(hù)接生法”[2]，從此該技術(shù)在全世界范圍內(nèi)逐步推廣使用。新疆維吾爾自治區(qū)中以北疆各大醫(yī)院產(chǎn)科為代表，已經(jīng)逐漸開(kāi)展該項(xiàng)技術(shù)，南疆地區(qū)未有醫(yī)療單位正式實(shí)施。因此為了彌補(bǔ)該缺陷，我院產(chǎn)科首次開(kāi)展該接生技術(shù)，觀察其對(duì)母嬰結(jié)局的效果，并取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，選取2018年7月至2019年4月于喀什地區(qū)第二人民醫(yī)院產(chǎn)科住院、擬經(jīng)陰道分娩的初產(chǎn)婦300例，隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組，各150例。研究組平均年齡為（25.7±7.0）歲，體重（72.0±7.0）kg，孕周（38.6±1.5）周，對(duì)照組產(chǎn)婦平均年齡為（26.3±5.4）歲，體重（71.4±6.5）kg，孕周（38.1±1.7）周，兩組產(chǎn)婦在年齡、體重、孕周等一般資料的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡20～40歲；孕周37～42周；按常規(guī)進(jìn)行產(chǎn)前檢查的初產(chǎn)婦；單胎，枕前位頭先露；意識(shí)清楚且理解、表達(dá)、溝通等能力健全，無(wú)精神類疾病、認(rèn)知障礙；知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：均小骨盆；體重低于胎齡兒（SGA）或胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限；巨大兒；瘢痕子宮；胎盤位置異常；因產(chǎn)時(shí)胎兒宮內(nèi)窘迫行陰道助產(chǎn)手術(shù)。

1.3 研究方法

對(duì)照組采用傳統(tǒng)的保護(hù)會(huì)陰接生法進(jìn)行接產(chǎn)，操作方法：產(chǎn)婦取平臥位，助產(chǎn)人員站于產(chǎn)婦的右側(cè)，當(dāng)胎頭撥露會(huì)陰后聯(lián)合緊張時(shí)，開(kāi)始保護(hù)會(huì)陰，利用手掌大魚際肌頂住會(huì)陰部，協(xié)助胎頭俯屈及緩慢下降，控制胎頭娩出速度，宮縮間歇期右手稍放松，宮縮時(shí)囑產(chǎn)婦持續(xù)用力，直至胎頭、雙肩娩出后右手可放松。

觀察組采用無(wú)保護(hù)會(huì)陰接生法進(jìn)行接產(chǎn)，操作方法：在胎頭撥露3～4 cm處進(jìn)行會(huì)陰消毒，常規(guī)鋪無(wú)菌手術(shù)單，助產(chǎn)人員需要指導(dǎo)產(chǎn)婦呼吸及配合宮縮用力，在胎頭撥露到會(huì)陰后聯(lián)合緊張時(shí)需要產(chǎn)婦控制胎頭分娩出速度，在產(chǎn)婦有宮縮時(shí)指導(dǎo)其放松身體，均勻呼吸，在宮縮間歇時(shí)指導(dǎo)產(chǎn)婦均勻用力，同時(shí)助產(chǎn)士用雙手控制住胎頭，對(duì)產(chǎn)力較強(qiáng)的產(chǎn)婦囑咐宮縮時(shí)采用張口哈氣的方法減慢胎頭的娩出速度，保證胎頭每次娩出少于0.5～1 cm。等到看到顏面及雙頂徑娩出后，可以適當(dāng)加快速度。在分娩的整個(gè)過(guò)程中，需要助產(chǎn)士用雙手控制胎頭的娩出速度，但是不要接觸產(chǎn)婦會(huì)陰。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）第二產(chǎn)程時(shí)間：從宮口全開(kāi)至胎兒娩出的所需時(shí)間。（2）會(huì)陰裂傷程度[3]：①Ⅰ度裂傷：產(chǎn)婦會(huì)陰皮膚粘膜輕度撕裂，但未達(dá)到肌肉層；②Ⅱ度裂傷：產(chǎn)婦會(huì)陰部位的裂傷已達(dá)到引導(dǎo)后壁、后壁兩側(cè)及肌肉層；③Ⅲ度裂傷：裂傷嚴(yán)重，涉及到肛門括約肌。（3）會(huì)陰側(cè)切率=該組會(huì)陰側(cè)切產(chǎn)婦/該組總產(chǎn)婦數(shù)×100%。（4）新生兒Apgar評(píng)分[4]：根據(jù)《婦產(chǎn)科》（第9版）書中新生兒Apgar評(píng)分表進(jìn)行評(píng)價(jià)：1～3分為輕度窒息，4～7分為重度窒息。（5）滿意度調(diào)查：主要由產(chǎn)婦、接產(chǎn)師、管床醫(yī)生滿意度等3個(gè)部分組成，每個(gè)條目由滿意、較滿意、一般、較不滿意、不滿意等5個(gè)等級(jí)組成，前2項(xiàng)計(jì)入滿意，后3項(xiàng)計(jì)入不滿意，醫(yī)護(hù)人員按每個(gè)研究對(duì)象依次反復(fù)進(jìn)行滿意度調(diào)查。（6）產(chǎn)后住院天數(shù)。（7）產(chǎn)后2 h出血量[4]：根據(jù)《婦產(chǎn)科》（第9版）書中的容積法進(jìn)行估測(cè)。

1.5 質(zhì)量控制

（1）本研究通過(guò)選擇具備助產(chǎn)資質(zhì)的，具有豐富的理論知識(shí)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、在產(chǎn)前能夠正確評(píng)估胎兒和產(chǎn)婦情況的助產(chǎn)士，而保證接生過(guò)程的安全性；（2）研究開(kāi)始前對(duì)助產(chǎn)士進(jìn)行專項(xiàng)培訓(xùn)，保證助產(chǎn)士正確掌握無(wú)保護(hù)會(huì)陰接生法，使助產(chǎn)士產(chǎn)生無(wú)保護(hù)接生理念，具備熟練的助產(chǎn)技能，從而保證無(wú)保護(hù)接生過(guò)程的順利完成；（3）采用雙盲法收集資料，保證數(shù)據(jù)的真實(shí)性，降低信息偏倚。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析與處理，計(jì)量資料根據(jù)是否服從正態(tài)分布分別采用（±s）或 M（P25, P75）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)（構(gòu)成比）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，計(jì)量資料如服從正態(tài)分布采用t檢驗(yàn)，如不服從正態(tài)分布采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用卡方檢驗(yàn)，等級(jí)資料的比較采用秩和檢驗(yàn)，所有統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦會(huì)陰損傷情況及新生兒窒息情況比較

結(jié)果顯示，研究組產(chǎn)婦會(huì)陰側(cè)切率低于對(duì)照組，會(huì)陰裂傷程度以Ⅰ度裂傷為主，與對(duì)照組相比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），新生兒窒息情況兩組間無(wú)顯著性差異（P＞0.05），詳見(jiàn)表 1。

表1 兩組產(chǎn)婦會(huì)陰損傷情況及新生兒窒息情況比較[n(%)]

2.2 兩組產(chǎn)婦第二產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)后2 h出血量及產(chǎn)后住院天數(shù)的比較

研究結(jié)果顯示，產(chǎn)婦產(chǎn)后住院天數(shù)、第二產(chǎn)程時(shí)間和產(chǎn)后2 h出血量指標(biāo)上兩組均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見(jiàn)表2。

表2 兩組產(chǎn)婦第二產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)后2 h出血量及產(chǎn)后住院天數(shù)的比較（±s）

表2 兩組產(chǎn)婦第二產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)后2 h出血量及產(chǎn)后住院天數(shù)的比較（±s）

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2.3 兩組產(chǎn)婦和相關(guān)醫(yī)護(hù)人員滿意度的比較

結(jié)果顯示，研究組產(chǎn)婦、助產(chǎn)士及主管醫(yī)生滿意度明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表3。

表3 兩組產(chǎn)婦和相關(guān)醫(yī)護(hù)人員滿意度的比較[n(%)]

3 討論

分娩是一個(gè)自然的生理過(guò)程，胎兒與產(chǎn)婦都主動(dòng)參與配合。傳統(tǒng)的保護(hù)會(huì)陰接產(chǎn)法是利用手掌大魚際肌頂住會(huì)陰部，每當(dāng)宮縮時(shí)向上和向內(nèi)用力托壓會(huì)陰部，既往的臨床經(jīng)驗(yàn)和相關(guān)研究證明傳統(tǒng)的保護(hù)會(huì)陰接生法具有以下缺陷和局限性[5-6]：①由于助產(chǎn)士壓迫局部會(huì)陰組織可能引起組織缺血、水腫、彈性減少而導(dǎo)致會(huì)陰裂傷；②保護(hù)會(huì)陰時(shí)接觸面積寬而缺乏針對(duì)性，不能直接觀察會(huì)陰擴(kuò)張情況；③向上向內(nèi)的用力托壓可將胎頭向上向內(nèi)推，而影響胎頭娩出，容易造成會(huì)陰水腫，加重會(huì)陰裂傷程度，甚至傷及血管引起產(chǎn)后出血。傳統(tǒng)的保護(hù)會(huì)陰接生法越來(lái)越顯示其缺陷，難以滿足廣大孕產(chǎn)婦的要求，因此出現(xiàn)了新興的無(wú)保護(hù)會(huì)陰接生法。

本研究結(jié)果顯示，無(wú)保護(hù)會(huì)陰接生法降低產(chǎn)婦會(huì)陰側(cè)切率、會(huì)陰裂傷程度和疼痛程度，效果優(yōu)于傳統(tǒng)的保護(hù)會(huì)陰接生法，與徐玲娣等[7]、丁金玉等[8]研究結(jié)果一致。Azar D等[9]研究發(fā)現(xiàn)，會(huì)陰側(cè)切并不能夠減少會(huì)陰疼痛、會(huì)陰裂傷程度、性交痛等，反而會(huì)給分娩的產(chǎn)婦帶來(lái)不同程度的負(fù)面影響，會(huì)陰損傷還可影響母嬰情感交流。而無(wú)保護(hù)接生通過(guò)不刻意的保護(hù)會(huì)陰，使會(huì)陰受力均勻，減少了會(huì)陰裂傷，甚至保持會(huì)陰完整，有效降低了會(huì)陰側(cè)切率。本研究中兩組產(chǎn)婦均未發(fā)生Ⅲ度會(huì)陰裂傷，表明無(wú)保護(hù)接生技術(shù)的應(yīng)用降低了會(huì)陰損傷程度和產(chǎn)婦疼痛感。

新生兒出生窒息率與胎兒因素、母親因素、分娩因素、胎盤和臍帶因素等多種因素有關(guān)[10]。本研究的研究對(duì)象都通過(guò)嚴(yán)格的納入、排除標(biāo)準(zhǔn)而選擇的，因此在母親、臍帶、胎兒等方面均無(wú)導(dǎo)致新生兒窒息的易感因素。實(shí)施無(wú)保護(hù)會(huì)陰接生技術(shù)能夠減少產(chǎn)婦胎頭娩出時(shí)的阻力，從而減少了因過(guò)度保護(hù)會(huì)陰對(duì)胎兒造成顱內(nèi)壓增高的危險(xiǎn)。第二產(chǎn)程又稱為胎兒娩出期，第二產(chǎn)程的延長(zhǎng)對(duì)產(chǎn)婦和新生兒都有一定程度的危害，對(duì)產(chǎn)婦來(lái)說(shuō)，第二產(chǎn)程的延長(zhǎng)會(huì)引起產(chǎn)后出血、會(huì)陰裂傷，增加剖宮產(chǎn)或陰道助產(chǎn)的可能性，間接增加產(chǎn)婦痛苦，延長(zhǎng)住院天數(shù)；對(duì)新生兒來(lái)說(shuō)，會(huì)增加新生兒窒息的發(fā)生[11]。本次研究中，兩組產(chǎn)婦第二產(chǎn)程指標(biāo)上差異無(wú)顯著性，說(shuō)明無(wú)保護(hù)會(huì)陰接生法不會(huì)延長(zhǎng)產(chǎn)婦第二產(chǎn)程，能夠保證母嬰安全。

本次研究結(jié)果顯示，無(wú)保護(hù)會(huì)陰接生組產(chǎn)婦、助產(chǎn)士、管床醫(yī)生的滿意度均高于保護(hù)會(huì)陰接生組，提示無(wú)保護(hù)會(huì)陰接生法通過(guò)減少產(chǎn)婦第二產(chǎn)程時(shí)間，減少產(chǎn)婦發(fā)生會(huì)陰側(cè)切及會(huì)陰裂傷的幾率，降低了疼痛感，有效地減少了產(chǎn)婦在分娩過(guò)程中的痛苦，自然提高了產(chǎn)婦滿意度。除此之外，此次研究中采用的無(wú)保護(hù)會(huì)陰接生法減少了助產(chǎn)士腰椎及肌肉慢性損傷的可能性，這些問(wèn)題都是由于助產(chǎn)士在分娩時(shí)需要長(zhǎng)時(shí)間側(cè)切縫合以及保護(hù)會(huì)陰造成的。無(wú)保護(hù)會(huì)陰接生法能夠減輕助產(chǎn)人員的勞動(dòng)強(qiáng)度，減輕醫(yī)護(hù)人員工作量，減少產(chǎn)婦出血率，讓產(chǎn)婦能夠在整潔、輕松的環(huán)境下進(jìn)行分娩，從而有效提高了助產(chǎn)士、管床醫(yī)生的滿意度。

綜上所述，無(wú)保護(hù)會(huì)陰接生法能有效降低會(huì)陰側(cè)切率、疼痛程度和裂傷程度，減輕產(chǎn)婦痛苦，減少醫(yī)務(wù)人員工作量，從而促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系的和諧，能夠在很大程度上保護(hù)產(chǎn)婦和胎兒的安全，值得臨床推廣應(yīng)用。