李利紅

（太原市第三人民醫(yī)院，山西 太原）

0 引言

肝硬化是一種由乙肝、丙肝、酒精、自身免疫性肝炎等多種因素導致的慢性肝臟疾病，其后期會出現(xiàn)多種并發(fā)癥，如腹水、上消化道出血、肝腎綜合征、肝肺綜合征、肝性腦病及肝癌等，嚴重影響病人的生活質(zhì)量，控制及治療原發(fā)病及并發(fā)癥不僅可控制肝硬化的進展，同時可改善肝硬化患者的生活質(zhì)量[1-2]。其中肝腎綜合征（Hepatorenal Syndrome, HRS）是指患有嚴重肝病但無腎臟疾病的患者在疾病晚期出現(xiàn)的一種臨床綜合征，其特征為少尿或無尿，低血鈉與低尿鈉，但腎臟無器質(zhì)性病變，故亦稱功能性腎衰竭，需要排除其他導致肝病患者腎衰竭的原因，如低血容量、藥物導致腎毒性、敗血癥或腎小球腎炎等[3]。目前臨床上肝腎綜合征治療難度大，療效差，血管收縮藥物（主要有特利加壓素、去甲腎上腺素、奧曲肽及鹽酸米多君）在改善Ⅰ型HRS腎功能方面取得巨大成功[4]。本文分析本院2017年1月至2019年1月收治的肝硬化肝腎綜合征病例60例，聯(lián)合應用特利加壓素及白蛋白治療Ⅰ型肝腎綜合征，現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

肝腎綜合征患者60例均無基礎腎臟疾病，44例為乙型肝炎肝硬化，13例為酒精性肝硬化，3例為原發(fā)性膽汁性肝硬化，32例男性，28例為女性，年齡39～77歲，42例有肝掌，44例有蜘蛛痣，均無肝性腦病發(fā)作史，60例均存在中重度食管胃底靜脈曲張，但無上消化道出血病史，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶范圍為：31～216 U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶范圍為：28～179 U/L，凝血酶原時間活動度范圍為：56%～104%，尿 素 氮 范 圍 為：7.48～28.95 mmol/L，肌 酐 范 圍 為：142～493 μmol/L，腹圍為 85～102 cm，白蛋白為22～34 g/L，總膽紅素為17～35 μmol/L，血鈉低于135 mmol/L者16例，血鉀低于3.5 mmol/L者21例，60例均有中度以上腹水。

1.2 治療方法

患者均臥床休息，軟食，常規(guī)給予還原型谷胱甘肽、多烯磷脂酰膽堿、營養(yǎng)支持等治療，給予人血白蛋白注射液（榮生）10 g/d靜點，共7～14 d，給予特利加壓素1 mg加入0.9%氯化鈉注射液中靜點，1次/12 h，共5 d。

1.3 觀察指標

治療過程中，監(jiān)測患者尿量腹圍、體重、24 h出入量、血鈉、血鉀、尿素及肌酐等，觀察腹水消退情況、不良反應發(fā)生情況。

2 結果

2.1 療效評價標準

顯效：治療后肌酐較治療前下降25%以上；有效：下降10%～25%；無效：下降 ＜10%。

2.2 療效評價

尿素及肌酐下降情況見表1，顯效者46例，有效者9例，無效者5例，3例患者發(fā)展為肝衰竭，2例患者出現(xiàn)肝性腦病，有效率91.7%，不同療程腹水消退情況見表2。

表1 患者尿素及肌酐下降情況（n, %）

表2 患者腹水消退情況（n, %）

2.3 臨床分期

HRS在臨床上可三期：（1）氮質(zhì)血癥前期；（2）氮質(zhì)血癥期；（3）終末期。

2.4 不良反應及并發(fā)癥

60例患者用特利加壓素后均出現(xiàn)大便次數(shù)增多，4～11次/d，43例患者出現(xiàn)不同程度痙攣性腹痛，均可耐受，停藥后腹痛好轉(zhuǎn)，13例患者因有基礎高血壓病史，用藥后出現(xiàn)血壓升高，偶有頭暈，減慢靜點速度后癥狀緩解，無心肌梗死、心力衰竭及呼吸困難等嚴重不良反應。

3 討論

我國是乙肝大國，多數(shù)肝硬化患者病因為乙肝，因患者在肝炎及代償期肝硬化階段無明顯癥狀，診斷及治療率很低，以至于發(fā)展為失代償肝硬化，出現(xiàn)腹水、肝腎綜合征及上消化道出血等并發(fā)癥，肝腎綜合征發(fā)病率近幾年有上升趨勢[5]。HRS的診斷參照2015年國際腹水俱樂部制定的 HRS-AKI的診斷標準：（1）肝硬化合并有腹水；（2）根據(jù) ICA（International Club of Ascites）-AKI（Acute Kidney Injury）標準確診AKI；（3）停用利尿劑同時給予白蛋白擴容2日以上血肌酐仍高于133 μmol/L，白蛋白推薦劑量為1 g/kg，最大劑量為 100 g/d；（4）無合并休克[6]；（5）目前或近期未使用過腎毒性藥物；（6）肉眼可見的實質(zhì)性腎臟損害沒有明顯變化，定義為：無蛋白尿（＞500 mg/d）或無微量血尿（＞50 RBC/HP）或腎臟超聲檢查未見異常。臨床上分為Ⅰ型和Ⅱ型。Ⅰ型發(fā)展速度較快，腎功能急劇惡化，預后差，2周死亡率高達80%。Ⅱ型常發(fā)生在對利尿劑抵抗的難治性腹水患者，進展較緩慢，雖然存活時間比Ⅰ型長，預后依然很差，HRS發(fā)病機制主要包括：（1）內(nèi)臟血管床擴張；（2）全身炎癥反應綜合征等；（3）腹腔內(nèi)壓力升高[7]。

特利加壓素是一種人工合成的多肽，為垂體后葉分泌激素的類似物，具有降低腎素、收縮血管及增加腎血流量等作用，可選擇性收縮胃腸道毛細血管床，可降低腎素濃度，從而減少血管緊張素的產(chǎn)生，減輕腎臟血管收縮，增加腎臟血流灌注[8]，有些患者用該藥后會出現(xiàn)面色蒼白、腹痛、心律失常、惡心、腹瀉、血壓升高等，停藥后可好轉(zhuǎn)，白蛋白可顯著增加血容量和維持血漿膠體滲透壓，兩者聯(lián)合不僅可增加腎臟血流量，還可改善HRS的腎功能，延緩HRS患者腎功能惡化。

通過本文觀察，HRS患者給予特利加壓素聯(lián)合白蛋白治療，尿量增加，大多數(shù)患者的腹水可消退，尿素及肌酐較用藥前明顯下降，腎功能有所改善。綜上所述，特利加壓素聯(lián)合白蛋白對Ⅰ型和Ⅱ型HRS均有一定治療作用，不僅可改善患者癥狀，還可改善患者腎功能，在一定程度上改善患者生活質(zhì)量，值得應用。