馮軍波

（河北省寧晉縣婦幼保健院，河北 邢臺(tái)）

0 引言

術(shù)后粘連是腸梗阻的最常見(jiàn)原因，占所有病例的75%。大約50%需要手術(shù)治療，剖腹手術(shù)是首選方法，雖然開(kāi)放手術(shù)被認(rèn)為是粘連松解術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)方法，但腹腔鏡手術(shù)越來(lái)越受歡迎。粘連性腸梗阻的發(fā)病率和死亡率分別為14%～45%和4%左右。腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)證明在粘連性小腸梗阻具有更多優(yōu)勢(shì)，提供較低的發(fā)病率，顯著減輕術(shù)后疼痛，縮短住院時(shí)間。盡管如此，開(kāi)腹手術(shù)仍被大多數(shù)人認(rèn)為是標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方法[1-2]。本研究旨在探討腹腔鏡腸粘連松解術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)治療粘連性腸梗阻的臨床應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究招募了于2016年6月至2019年6月就診于我院的粘連性腸梗阻患者，共計(jì)40例，將患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組20例，對(duì)照組患者行開(kāi)腹手術(shù)，實(shí)驗(yàn)組患者施行腹腔鏡腸粘連松解術(shù)。實(shí)驗(yàn)組患者中，男性9例，女性11例，年齡為30～61歲，平均（42.9±6.1）歲，腸粘連程度：Ⅰ級(jí)8例、Ⅱ級(jí)7例、Ⅲ級(jí)5例；對(duì)照組患者中，男性12例，女性8例，年齡為34～62歲，平均（43.2±7.2）歲，腸粘連程度：Ⅰ級(jí)5例、Ⅱ級(jí)9例、Ⅲ級(jí)6例；實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組患者的一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

1.2 研究方法

對(duì)照組患者施行開(kāi)腹手術(shù)：患者取仰臥位，行全身麻醉后，經(jīng)由正中切口，探查腹腔腸粘連情況，將腸粘連區(qū)域進(jìn)行鈍性分離、松解或切除，行腹腔沖洗后，向腹腔注入透明質(zhì)酸鈉防止再次粘連，縫合關(guān)閉腹腔。術(shù)后予以對(duì)癥支持治療。

研究組施行腹腔鏡粘連松解術(shù)治療：患者取仰臥位，行全身麻醉后，建立人工氣腹，使腹腔內(nèi)的壓力達(dá)到12～16 mmHg，在腹壁上建立2～3個(gè)操作孔，置入腹腔鏡，根據(jù)粘連的具體情況對(duì)粘連部位進(jìn)行鈍性分離、松解或切除，腹腔沖洗，局部注入透明質(zhì)酸鈉。術(shù)后予以對(duì)癥支持治療。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組患者的手術(shù)總時(shí)間、術(shù)中出血量、住院總時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究采用SPSS 22.0軟件分析數(shù)據(jù)，采用t、χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組患者在手術(shù)總時(shí)間、術(shù)中出血量、住院總時(shí)間等觀察指標(biāo)中的比較，詳見(jiàn)表1。

表1 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組患者各項(xiàng)指標(biāo)比較（±s）

表1 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組患者各項(xiàng)指標(biāo)比較（±s）

組別 n 手術(shù)總時(shí)間（min）術(shù)中出血量（mL）住院總時(shí)間（d）實(shí)驗(yàn)組 20 60.27±9.86 59.27±5.39 4.98±1.37對(duì)照組 20 83.64±10.19 117.83±5.17 9.49±2.08 t 10.603 9.786 11.458 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

粘連性腸梗阻是最常見(jiàn)的腸梗阻之一，也是發(fā)達(dá)國(guó)家接受外科手術(shù)的原因，占所有急診入院人數(shù)的4%，最高占20%的急性腹部手術(shù)入院的數(shù)量。在美國(guó)，每年進(jìn)行超過(guò)350,000次黏附溶解手術(shù)，導(dǎo)致超過(guò)960,000天的護(hù)理和23億美元的護(hù)理醫(yī)療費(fèi)用，其中20%～30%的黏連性腸梗阻通過(guò)手術(shù)干預(yù)來(lái)治療。在急診手術(shù)中的使用接受腹腔鏡手術(shù)治療的黏連性腸梗阻的患者人數(shù)不斷增加。腹腔鏡手術(shù)面臨許多獨(dú)特的挑戰(zhàn)，包括將套管針引入張開(kāi)的腹部，以及腹腔鏡處理腫脹的小腸。這些挑戰(zhàn)可能會(huì)增加接受腸梗阻的患者的腸道損傷風(fēng)險(xiǎn)。為了檢驗(yàn)這個(gè)假設(shè)，我們著手比較腹腔鏡和開(kāi)腹手術(shù)治療粘連性腸梗阻患者的腸損傷和/或腸切除的發(fā)生率。粘連性腸梗阻是80%腸梗阻的主要原因。其中，不太常見(jiàn)的原因是：腹膜癌、克羅恩病、內(nèi)疝、膈疝、梅克爾憩室等[3-5]。如果是壞死和缺血性小腸，外科醫(yī)生則進(jìn)行剖腹手術(shù)，如果無(wú)特殊情況，則可以進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)，使用無(wú)創(chuàng)傷鉗來(lái)隔離粘連，然后用剪刀切割。術(shù)后粘連仍然是外科手術(shù)中更具挑戰(zhàn)性的問(wèn)題之一。雖然每次腹部手術(shù)后都會(huì)發(fā)生腹膜粘連，但是，癥狀發(fā)生的時(shí)間間隔和臨床表現(xiàn)是高度可變的，沒(méi)有可預(yù)測(cè)的模式。諸如粘連的類(lèi)型和位置以及粘連阻塞的時(shí)間和復(fù)發(fā)等因素仍然是不可預(yù)測(cè)的并且知之甚少。雖然大多數(shù)術(shù)后粘連在臨床上是無(wú)聲的，但粘連形成的后果可能伴隨許多問(wèn)題，包括慢性腹痛、不育以及需要多次住院的復(fù)發(fā)性腸梗阻。此外，粘連性疾病可以發(fā)展為具有顯著發(fā)病率且無(wú)有效治療的慢性疾病。盡管最近在手術(shù)技術(shù)方面取得了進(jìn)展，但沒(méi)有可靠的策略來(lái)控制術(shù)后粘連。一項(xiàng)基于人群的回顧性隊(duì)列研究中，對(duì)其腹腔鏡手術(shù)的腸粘連性梗阻解離進(jìn)行了手術(shù)治療入路與腸道損傷和/或腸切除相關(guān)幾率增加64%，尤其是在腸擴(kuò)張和潛在缺血的情況下導(dǎo)致更大的腸損傷發(fā)生率，需要干預(yù)。盡管進(jìn)行腸干預(yù)的風(fēng)險(xiǎn)更大，但腹腔鏡還是降低了30 d死亡率的調(diào)整后風(fēng)險(xiǎn)，并且沒(méi)有嚴(yán)重的并發(fā)癥。

從理論上講，與開(kāi)放手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)的術(shù)后粘連形成率要低得多。因?yàn)檎尺B形成代表腹膜組織修復(fù)機(jī)制的逐步失敗，所以在腹腔鏡手術(shù)期間清腸清掃和/或最小的失血量和/或腸的環(huán)境暴露較少可能會(huì)降低粘連形成的速率。然而，與開(kāi)放性手術(shù)相比，腹腔鏡術(shù)是否能降低粘連形成率和粘連性腸梗阻的發(fā)生率尚不清楚。由于重新住院和額外的外科手術(shù)，這些與手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥與發(fā)病率和死亡率增加以及醫(yī)療費(fèi)用增加有關(guān)。幾項(xiàng)基于人群的大型研究比較了腹腔鏡手術(shù)和開(kāi)腹手術(shù)治療黏連性腸梗阻的相似結(jié)果。腹腔鏡檢查可降低死亡率和嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。但是，相對(duì)較少的研究檢查了腹腔鏡檢查方法對(duì)腸切除和腸損傷風(fēng)險(xiǎn)的影響。迄今為止報(bào)告了腸切除術(shù)或腸損傷的最大研究報(bào)告是國(guó)外學(xué)者基于人群的分析從NSQIP數(shù)據(jù)庫(kù)中抽取患者樣本。該研究發(fā)現(xiàn)腹腔鏡手術(shù)切除腸的發(fā)生率較低（8.1%比31.5%）。以前的報(bào)道表明，腹腔鏡手術(shù)與較低的腸切除率有關(guān)可能未將腸損傷準(zhǔn)確地歸因于手術(shù)方法，該研究的目的是能夠確定手術(shù)方法，研究發(fā)現(xiàn)患者的腸干預(yù)發(fā)生率進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)比接受開(kāi)放手術(shù)的患者要高（53.5%比43.4%）。因此，大多數(shù)腸道干預(yù)很可能是由于腹腔鏡損傷以外的因素，包括腸缺血和狹窄。但是，這10%的差異大約代表接受腹腔鏡手術(shù)的患者進(jìn)行腸干預(yù)的五分之一，這可能已經(jīng)通過(guò)開(kāi)放式手術(shù)得以預(yù)防方法或早期轉(zhuǎn)換。將接受腹腔鏡腸鏡手術(shù)的患者與接受開(kāi)腹手術(shù)的患者進(jìn)行比較，無(wú)腸干預(yù)的結(jié)果有利于開(kāi)腹手術(shù)；這些患者發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的幾率較低，與接受腹腔鏡檢查的患者相似的30 d死亡率。這些發(fā)現(xiàn)表明，就預(yù)防嚴(yán)重腸胃疾病而言，避免腸道干預(yù)可能更為重要。

開(kāi)腹手術(shù)的患者年齡更大，更多可能是女性，以前有更多合并癥以及之前進(jìn)行的大量腹部手術(shù)，并且更經(jīng)常需要緊急手術(shù)。近年來(lái)，許多研究中，腹腔鏡和開(kāi)放手術(shù)相互比較產(chǎn)生了結(jié)果至少在以下方面有利于腹腔鏡方法。由于這些研究未考慮或僅部分考慮了患者基線(xiàn)差異，因此很可能這些研究中至少有一些對(duì)于腹腔鏡的使用顯得過(guò)于樂(lè)觀，僅使用了美國(guó)人的數(shù)據(jù)。國(guó)外專(zhuān)家比較了222個(gè)患者對(duì)的傾向匹配進(jìn)行基線(xiàn)檢查并發(fā)現(xiàn)腹腔鏡檢查與減少住院時(shí)間有關(guān)，停留時(shí)間（4 d和10 d）以及較低的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。如果阻塞部位是由帶骨盆上方清晰可辨的過(guò)渡區(qū)邊緣。以前，腹腔鏡手術(shù)用于粘連性腸梗阻解離與大量醫(yī)源性疾病有關(guān)，如腸穿孔。有學(xué)者利用一個(gè)瑞士的多中心數(shù)據(jù)庫(kù)發(fā)表了537例患者的結(jié)果，該數(shù)據(jù)庫(kù)在1995～2006年進(jìn)行了粘連性腸梗阻腹腔鏡檢查，由于粘連或能見(jiàn)度差，術(shù)后發(fā)病率為19.4%，腹腔鏡輔助手術(shù)為20.5%。但是，如果轉(zhuǎn)換是由于術(shù)中并發(fā)癥引起的，術(shù)后發(fā)病率升至45.9%。更高的身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）被發(fā)現(xiàn)是獨(dú)立的且與更高的反應(yīng)轉(zhuǎn)化率相關(guān)。

綜合起來(lái)，既往研究表明除非考慮到系統(tǒng)的選擇偏見(jiàn)，將腹腔鏡檢查與開(kāi)腹手術(shù)進(jìn)行粘膜溶解的比較，建議進(jìn)行腹腔鏡檢查。根據(jù)我們和先前發(fā)表的研究，與開(kāi)腹手術(shù)相比，腸梗阻由簡(jiǎn)單的粘連引起的腹腔鏡檢查的效果更好，最有可能受益。對(duì)于那些更多的基線(xiàn)發(fā)病率和阻塞由更復(fù)雜的粘連引起的嘗試進(jìn)行腹腔鏡檢查會(huì)得到更好的效果。一項(xiàng)前瞻性、多中心、隨機(jī)、對(duì)照試驗(yàn)，比較了腹腔鏡與開(kāi)放手術(shù)，有望為我們提供有關(guān)收益的更多信息以及腹腔鏡手術(shù)對(duì)解離粘連性腸梗阻患者的獲益?？傊骨荤R方法可以通過(guò)縮短住院時(shí)間對(duì)粘連性腸梗阻患者有益。

粘連性腸梗阻是最常見(jiàn)的一種。在發(fā)達(dá)國(guó)家，接受外科手術(shù)的原因占所有急診入院的4%，高達(dá)20%。急腹癥的外科手術(shù)入院率在美國(guó)較高，每年超過(guò)35萬(wàn)次的粘連松解手術(shù)，導(dǎo)致昂貴的醫(yī)療費(fèi)用。大約75%的腸梗阻是由粘連引起的，其中許多是由腹內(nèi)手術(shù)形成的[6-8]。由此認(rèn)為，與開(kāi)放手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)的術(shù)后粘連形成率要低得多。這項(xiàng)薈萃分析評(píng)估了接受腹腔鏡或開(kāi)腹結(jié)直腸手術(shù)的患者粘連性小腸梗阻與粘連相關(guān)的再入院和手術(shù)的發(fā)生率。腹腔鏡手術(shù)對(duì)粘連性腸梗阻有許多獨(dú)特的挑戰(zhàn)，包括將套管針插入膨脹的腹部和腹腔鏡治療小腸擴(kuò)張。這些挑戰(zhàn)有可能增加受試者腸道損傷的風(fēng)險(xiǎn)。為了驗(yàn)證這個(gè)假設(shè)，我們開(kāi)始比較接受腹腔鏡和開(kāi)腹手術(shù)的粘連性腸梗阻患者的臨床治療效果。從手術(shù)總時(shí)間、術(shù)中出血量、住院總時(shí)間等觀察指標(biāo)的比較中，研究發(fā)現(xiàn)腹腔鏡腸粘連松解術(shù)較開(kāi)腹手術(shù)在治療粘連性腸梗阻上更具優(yōu)勢(shì)，值得在臨床中應(yīng)用推廣。