王 芳 靳秀紅 熊蕾蕾

（鄭州大學附屬兒童醫(yī)院，河南省兒童醫(yī)院，鄭州兒童醫(yī)院小兒呼吸科，河南 鄭州 450000）

觀察纖維支氣管鏡纖支鏡肺泡灌洗術治療兒童重癥支原體肺炎的療效，報告如下。

1 病例與方法

1.1 病例 2015 年6 月—2018 年6 月在鄭州大學附屬兒童醫(yī)院住院部診斷為重癥支原體肺炎的患兒33 例，男20例，女13 例；年齡2 ～12 歲，平均（6.84±2.43）歲。重癥MPP 診斷依據第7 版《實用兒科學》診斷標準[1]?；純罕憩F為高熱，體溫容易反復，咳嗽重；呼吸音粗，可聞干或濕性啰音，可有肺實變體征；X 線胸部正位片可表現為小葉性肺炎、間質性肺炎、大葉性肺炎等；血肺炎支原體IgM ≥1 ∶160；并滿足以下條件之一：①體溫≥38.5 ℃持續(xù)10 d 以上或在外院經大環(huán)內酯類抗菌藥物治療7 d 無效并已停用不短于4 d；②呼吸頻率＞50 次/min，伴或不伴有呼吸困難表現；③并發(fā)其他系統(tǒng)并發(fā)癥如心血管系統(tǒng)受累、腦炎、肝臟功能損害、心臟功能衰竭或呼吸功能衰竭；④胸部X 線片提示多肺葉或肺段受累，或胸腔積液等肺部并發(fā)癥。所有患兒肺泡灌洗液中肺炎支原體RNA 和DNA均為陽性，并排除細菌、病毒、衣原體、結核菌等病原體感染。本研究通過我院醫(yī)學倫理委員會審查，所有治療均經過患兒家長同意，并簽署了知情同意書。依據隨機分組原則并結合患兒家屬的意愿，將患兒分為對照組和纖支鏡組，對照組17 例中男10 例，女7 例；年齡2～11 歲，平均（6.72±2.25）歲。纖支鏡組16 例中男10 例，女6 例；年齡2～12 歲，平均（6.92±2.16）歲。兩組一般資料比較差異無顯著性（P＞0.05）。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 給予吸氧、抗感染、退熱、止咳平喘及霧化等對癥支持治療。抗感染藥物選用阿奇霉素和第三代頭孢類抗生素。阿奇霉素劑量為10 mg·kg-1·d-1靜脈滴注，連用5 d，停4 d，再連用3 d，必要時給予甲潑尼龍琥珀酸鈉抗炎。

1.2.2 纖支鏡組 在對照組治療基礎上進行支氣管肺泡灌洗?；純阂赃溥_唑侖進行基礎麻醉，用2%利多卡因噴灑鼻咽部和氣管，達到黏膜表面麻醉的目的，氧氣2 L/min 吸入，監(jiān)測生命體征。根據患兒年齡不同選擇FUJINON EB-270P(外徑3.8 mm)或者OLYMPUS BF-1TQ170(末端外徑5.9 mm)纖支鏡，通過鼻腔進入，觀察咽喉部、氣管、主支氣管以及各亞段支氣管及黏膜有無病變，用生理鹽水灌洗支氣管，7 歲以下每次5～10 ml，7 歲以上每次10～20 ml，總共不超過100 ml，然后進行負壓吸引，連接吸痰管，回收灌洗液，反復操作4～5次，操作完成后經纖支鏡注入2 mg布地奈德混懸液。操作中如果鼻黏膜出血，給予1:10 000腎上腺素1 ml 噴灑。

1.3 療效評價標準 住院治療10 d 后評價療效。顯效：體溫穩(wěn)定,肺部聽診無濕啰音，胸部CT 復查顯示片狀陰影吸收大于2/3；有效：熱峰下降、濕啰音較前減少，胸部CT 復查結果顯示炎癥吸收小于2/3；無效：體溫無下降，肺部濕啰音無減少，胸部CT 復查提示片狀陰影不吸收或反而增多。

1.4 實驗室檢查 于纖支鏡治療前及治療次日檢測紅細胞沉降率（ESR）、C 反應蛋白（CRP）、乳酸脫氫酶（LDH）、丙氨酸轉氨酶（ALT）及a-羥丁酸脫氫酶(HBDH)水平。

1.5 統(tǒng)計學處理 數據采用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件，計量數據用表示，采用u 檢驗；計數資料比較采用Pearson χ2檢驗，不滿足條件(樣本含量小于40)的四格表數據采用Fisher 精確概率法，臨床療效比較采用Mann-Whitney U 秩和檢驗。P ＜0.05 為差異有顯著性。

2 結 果

2.1 對照組和纖支鏡組療效比較 對照組17 例中顯效3 例（17.64%），有效7 例（41.18%），無效7 例（41.17%），總有效率為58.82%；纖支鏡組16 例中顯效9 例（56.25%），有效5 例（31.25%），無效2 例（12.50%），總有效率為87.50%。經秩和檢驗，纖支鏡組療效顯著優(yōu)于對照組（P ＜0.05）。

2.2 癥狀和體征緩解時間及炎癥與器官功能變化比較 纖支鏡組咳嗽控制時間（患兒夜間可安穩(wěn)睡眠，白天咳嗽也不會引起嘔吐）、啰音消失時間明顯短于對照組（P ＜0.05）?；純航浿委熀篌w溫正常、咳嗽好轉、炎癥指標基本正?？沙鲈?。纖支鏡組住院時間較對照組明顯縮短（P ＜0.05）。治療前兩組ESR、CRP、LDH、ALT 和HBDH 水平差異無顯著性（P ＞0.05），治療后纖支鏡組上述各指標均明顯低于對照組（P ＜0.05）。見表1 和表2。

表1 對照組和纖支鏡組咳嗽好轉時間、肺部啰音消失時間及住院時間的比較（，d）

表1 對照組和纖支鏡組咳嗽好轉時間、肺部啰音消失時間及住院時間的比較（，d）

組別 咳嗽控制時間 肺部啰音消失 住院時間對照組 9.63±1.45 8.96±1.58 13.04±1.72纖支鏡組 6.15±2.28 5.57±2.06 9.74±2.64 t 值 5.27 5.32 4.28 P 值 0.024 0.017 0.036

3 討 論

肺炎支原體是兒童急性呼吸道感染的主要病原菌之一。肺炎支原體對肺部的直接損害和肺炎支原體感染引發(fā)的過強的炎性反應是導致支原體肺炎的兩大主要原因[2-3]。多數支原體肺炎病情輕微甚至有自限性，預后良好，少部分由于肺炎支原體對阿奇霉素或紅霉素耐藥、免疫反應參與、合并其他病原體感染等因素而導致重癥肺炎或肺外并發(fā)癥，患兒高熱不退，胸部CT 顯示片狀陰影面積加重或合并肺外并發(fā)癥，病情急，病變進展快。利用纖支鏡治療進行肺泡灌洗不僅能快速清除氣道內痰栓、病原菌，減輕氣道堵塞，改善氣道的通氣功能，還可以將布地奈德混懸液噴灑在病變黏膜上，促進炎癥吸收和組織康復[4-7]。本研究結果顯示，纖支鏡組治療總有效率明顯高于對照組(87.50%比58.82%)，緩解患兒癥狀和體征所需時間明顯短于對照組。

表2 對照組和纖支鏡組實驗室檢查指標比較（）

表2 對照組和纖支鏡組實驗室檢查指標比較（）

注：與本組治療前比較：*P＜0.05；與對照組治療后比較：△P＜0.05，△△P＜0.01

組別 ESR（mm/1 h） CRP（mg/L） LDH(U/L) ALT（U/L） HBDH（U/L）對照組 治療前 71.59±10.25 91.29±15.80 998.71±121.36 225.35±112.93 689.00±95.69治療后 63.41±6.10* 81.00±28.04* 625.41±171.09* 135.24±83.13* 488.94±157.74*纖支鏡組 治療前 72.13±10.60 103.88±22.60 827.50±304.73 260.25±95.98 762.38±154.68治療后 51.68±15.64*△△ 37.63±13.44*△ 364.00±117.61*△ 70.81±37.39*△ 284.88±80.85*△△

對重癥肺炎支原體肺炎患兒，纖支鏡肺泡灌洗術能明顯改善炎癥指標。ESR 升高是肺炎支原體肺炎患兒病情進展的參考指標[8]。本研究中纖支鏡組治療后ESR 較對照組下降明顯，說明纖支鏡組患兒病情得到更明顯的改善。CRP在多種急性感染性疾病和組織臟器損傷發(fā)生數小時后迅速升高，當炎癥控制或減輕后迅速下降[9]。本研究中，纖支鏡組在肺泡灌洗后CRP 較對照組明顯下降，表明肺泡灌洗可使病情更快地緩解。王先鳳[10]提出肺炎支原體肺炎患兒血液中CRP＞36.0 mg/L、ESR＞47.6 mm/1 h 時，較容易進展為重癥支原體肺炎。黃艷華等[11]認為血清LDH 在支原體肺炎患兒中會有不同程度升高，尤其在重癥支原體肺炎患兒中升高尤為明顯，能預測疾病的嚴重程度。本研究中纖支鏡組完成灌洗后，LDH 較對照組下降明顯。肺炎支原體感染除了對呼吸系統(tǒng)造成損害外，還會造成肺外多系統(tǒng)的損害，以消化系統(tǒng)最為多見，其次為心血管、血液、泌尿系統(tǒng)等，其中消化系統(tǒng)損害中ALT 升高最為常見，心血管系統(tǒng)中HBDH、LDH 升高最常見。有研究顯示，ALT 水平異常升高是導致肺炎支原體肺炎患兒病情危重的危險因素。本研究中，重癥肺炎支原體肺炎患兒經過肺泡灌洗術后，這些升高的指標均不同程度下降，并且與對照組比較，差異顯著（P＜0.05）。

本研究結果表明，重癥肺炎支原體肺炎患兒及時行纖支鏡肺泡灌洗術，能進一步阻止肺部感染加重及肺外并發(fā)癥的發(fā)生，并且較未行纖支鏡肺泡灌洗術的患兒痙攣性咳嗽緩解、啰音消失及住院時間均明顯縮短，并且安全性好。因此，對于重癥肺炎支原體肺炎患兒，應盡早行纖支鏡肺泡灌洗術，以加快康復，減少并發(fā)癥。