孫德姣 胡 培 鄭光美 肖 彬

腎錯(cuò)構(gòu)瘤又稱腎血管平滑肌脂肪瘤(renal angiomyolipoma,RAML)，是最常見的腎臟良性腫瘤。雖然腎錯(cuò)構(gòu)瘤屬于腎臟良性腫瘤，但因腫瘤體積增大后易出現(xiàn)自發(fā)性破裂出血，嚴(yán)重可危及患者生命。一旦腎臟錯(cuò)構(gòu)瘤破裂出血，患者病情危重，目前多采用開放手術(shù)方式治療。超聲檢查方便、快速，為臨床早期診斷提供依據(jù)，以免延誤病情，盡量在患者出現(xiàn)腎臟錯(cuò)構(gòu)瘤自發(fā)破裂出血前積極治療，盡量保留患者患側(cè)腎單位，超聲同樣可作為術(shù)后患者隨訪首選輔助檢查。

1.病例資料

1.1 病例1 男性，59歲，因左側(cè)腰腹部劇烈疼痛3小時(shí)急診入院。急診彩超示：左腎下極見范圍12.0×11.0×6.8cm高回聲包塊(圖1a)，邊界不清晰，形態(tài)不規(guī)則，周邊見稍低回聲包繞，內(nèi)部回聲欠均勻，內(nèi)未探及明顯血流信號(hào)，考慮左腎錯(cuò)構(gòu)瘤破裂出血。CT檢查示腫物密度混雜，突出于腎輪廓之外，邊界清晰，其內(nèi)可見脂肪密度。左腎周筋膜增厚，周圍可見少量液性密度影，脾臟內(nèi)緣可見少許水樣密度影?？紤]左腎錯(cuò)構(gòu)瘤卒中，伴左腎周及脾周積液。遂行患側(cè)腎部分切除術(shù)，病理結(jié)果顯示腫瘤大小12.0×9.2×8.0cm，表面暗紅色，切面大部分脂肪樣，部分區(qū)灰白灰黃，部分區(qū)出血(圖1b)，病理診斷為腎血管平滑肌脂肪瘤，伴出血。

圖1 病例1超聲與病理圖

1.2 病例2 女性，60歲，因突發(fā)左腹部疼痛1天余來(lái)院就診。急診彩超示：左腎下極見范圍12.2×10.3×6.5cm不均質(zhì)包塊，邊界欠清晰、周邊見稍低回聲包繞，包塊下緣見范圍約8.3×5.8cm液性暗區(qū)，內(nèi)液透聲欠佳，呈細(xì)密點(diǎn)狀回聲，考慮左腎錯(cuò)構(gòu)瘤破裂出血。CT檢查示腫物內(nèi)密度不均勻，可見脂肪密度及片狀密度稍增高影，增強(qiáng)后未見明顯強(qiáng)化，考慮錯(cuò)構(gòu)瘤破裂出血。遂行患側(cè)腎根治性手術(shù)。術(shù)后病理示：腎臟被膜處見黃灰紅腫物9.2×9.6×8.0cm，腫物切面灰黃質(zhì)中，有出血，腫物似有包膜，局部灰白灰黃色(圖2a)。病理診斷腎血管平滑肌脂肪瘤，伴出血(圖2b)。

2.討論

腎錯(cuò)構(gòu)瘤又稱腎血管平滑肌脂肪瘤，是最常見的腎臟良性腫瘤，占腎腫瘤的0.3%～3%[1]，該病好發(fā)于成年女性，以單側(cè)多見[2]。腎錯(cuò)構(gòu)瘤內(nèi)部由血管、平滑肌以及脂肪組織構(gòu)成,其中血管部分有自發(fā)出血或形成動(dòng)脈瘤的傾向，出血可表現(xiàn)在瘤體內(nèi)部也可在表面[3]。如短期內(nèi)復(fù)查發(fā)現(xiàn)瘤體迅速增大，則多考慮為瘤體內(nèi)出血或破裂，此時(shí)多危及生命，應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。

圖2 病例2腫物與病理圖

腎錯(cuò)構(gòu)瘤破裂出血的超聲聲像圖表現(xiàn)為內(nèi)部回聲強(qiáng)弱不等高回聲包塊，邊界不清晰，形態(tài)不規(guī)則，邊緣由低回聲包繞，內(nèi)部未探及明顯血流信號(hào)。本組2例患者的超聲表現(xiàn)均符合上述聲像圖，內(nèi)部回聲強(qiáng)弱不均，考慮為內(nèi)部出血、液化所致，而邊界不清晰以及形態(tài)不規(guī)則，則考慮為張力過(guò)大而導(dǎo)致瘤體破裂，而滲出的血液則形成瘤體邊緣的低回聲。本病應(yīng)與腎癌液化或破裂相鑒別，后者多以低回聲為主，其內(nèi)部周邊彩色血流較豐富，可測(cè)得動(dòng)靜脈血流頻譜，且阻力指數(shù)增高。

大多數(shù)腎錯(cuò)構(gòu)瘤患者一般長(zhǎng)期隨訪觀察即可，如發(fā)生破裂需及時(shí)行患腎切除術(shù)治療，而術(shù)前明確診斷有利于手術(shù)方式的選擇，故預(yù)測(cè)腎錯(cuò)構(gòu)瘤出血、破裂很重要[4]。超聲技術(shù)擁有簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、安全等優(yōu)點(diǎn)，是復(fù)查腎錯(cuò)構(gòu)瘤的首選方法，且超聲也可精準(zhǔn)地觀察腎錯(cuò)構(gòu)瘤形態(tài)、大小、與周圍組織的關(guān)系，以及瘤體內(nèi)部有無(wú)出血、壞死及液化等變化，從而為臨床選擇治療方案提供有效依據(jù)。