陳金容 申 囡 香淑瑜

1.廣東省東莞市東坑醫(yī)院麻醉科，廣東東莞 523451；2.廣東省東莞市東坑醫(yī)院外一科，廣東東莞 523451；3.廣東省東莞市東坑醫(yī)院護(hù)理部，廣東東莞 523451

通常情況下，行剖宮產(chǎn)的患者均要接受腰硬聯(lián) 合麻醉，而寒顫則是麻醉后的一種常見(jiàn)的并發(fā)癥，其可導(dǎo)致患者發(fā)生肌肉收縮，從而牽拉患者的手術(shù)切口[1-2]。若患者的手術(shù)切口受到牽拉，不僅會(huì)給患者帶來(lái)疼痛感，還會(huì)導(dǎo)致切口愈合變慢，嚴(yán)重降低患者的術(shù)后生活質(zhì)量[3]。目前，有關(guān)右美托咪定和地佐辛預(yù)防和治療剖宮產(chǎn)患者寒顫的對(duì)比研究尚未有報(bào)道，因此，本研究選取我院麻醉科接受腰-硬聯(lián)合麻醉的剖宮產(chǎn)患者90例為研究對(duì)象，旨在研究右美托咪定相較于地佐辛預(yù)防剖宮產(chǎn)患者術(shù)中寒顫的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2016年8月～2019年8月麻醉科接受腰-硬聯(lián)合麻醉的剖宮產(chǎn)患者90例為研究對(duì)象，采取隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為A組、B組和C組，每組各30例，根據(jù)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）體格情況分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)。其中A組年齡22～39歲，平 均（30.27±7.34）歲；體重56～84kg，平 均（67.75±11.64）kg；孕周38～40周，平均（39.11±0.74）周。B組年齡21～38歲，平均（30.14±7.23）歲；體重55～83kg，平均（67.48±11.07）kg；孕周38～40周，平均（39.11±0.74）周。C組年齡22～40歲，平均（30.30±7.38）歲；體重55～85kg，平均（67.56±11.71）kg；孕周38～41周，平均（39.35±0.76）周。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)計(jì)算三組的年齡、體重以及孕周，結(jié)果比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)[4-5]：（1）90例產(chǎn)婦均符合剖宮產(chǎn)的手術(shù)指征，如曾作過(guò)剖宮產(chǎn)術(shù)、胎兒臀位或初產(chǎn)婦自愿擇期行剖宮產(chǎn)術(shù)；（2）90例產(chǎn)婦產(chǎn)程均未發(fā)動(dòng)；（3）產(chǎn)婦及其家屬對(duì)本次研究均知情同意并簽署知情同意書(shū)；（4）本次研究已獲得本院倫理委員會(huì)審批。排除標(biāo)準(zhǔn)[6-7]：（1）伴有心、肝、腎功能不全、高血壓病史、代謝性疾病或呼吸系統(tǒng)疾??；（2）術(shù)前血細(xì)胞比容（Hct） ＜ 30%、血紅蛋白（Hb）＜100g/L；（3）嚴(yán)重高鈉或高氯血癥產(chǎn)婦；（4）對(duì)羥乙基淀粉過(guò)敏產(chǎn)婦。

1.2 治療方法

90例患者術(shù)前均禁食 8h，不給予任何術(shù)前用藥。室溫維持在 （24±2）℃（墻壁溫度計(jì)測(cè)量），開(kāi)放上肢外周靜脈通路，靜脈注液體和術(shù)中沖洗液均保存在室溫狀態(tài)下未經(jīng)加熱。常規(guī)監(jiān)測(cè)后患者采取右側(cè)臥位，選擇 L3～4椎間隙腰硬聯(lián)合麻醉，蛛網(wǎng)膜下腔阻滯時(shí)給予 0.5%布比卡因 2.0mL，硬膜外腔留置導(dǎo)管。麻醉平面控制在 T10以下，面罩吸氧2L/min。

A組胎兒娩出后給予右美托咪定（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，H20090248） 0.5μg/kg，靜脈泵注15min，B 組胎兒娩出后經(jīng)靜脈給予地佐辛（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，H20080329）0.15mg/kg，C組同樣方式泵注生理鹽水。圍術(shù)期寒顫反應(yīng)超過(guò)15min，認(rèn)為治療無(wú)效并靜脈滴注曲馬多 （深圳海王藥業(yè)有限公司，H20033331）1mg/kg；出現(xiàn) HR＜50 次/min，靜脈推注阿托品（上海禾豐制藥有限公司，H31021172）0.5mg；低血壓（MBP＜20%基礎(chǔ)值）時(shí)加快輸注乳酸鈉林格液（哈爾濱三精艾富西藥業(yè)有限公司，H20063423），必要時(shí)靜脈推注5～10mg 麻黃堿（東北制藥集團(tuán)沈陽(yáng)第一制藥有限公司，H21022412）。出現(xiàn)以上任一情況后此患者被排除試驗(yàn)。

1.3 觀察指標(biāo)

于入室后麻醉前（T0）、抗寒顫藥開(kāi)始泵注后15min（T1）、30min（T2）、60min（T3）以及術(shù)畢（T4）五個(gè)時(shí)間段，記錄三組患者的MBP和HR，同時(shí)對(duì)三組患者鎮(zhèn)靜情況進(jìn)行評(píng)估，并觀察記錄三組患者的寒顫發(fā)生率。鎮(zhèn)靜情況采用Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分：1 分，清醒，患者焦慮、不安或煩躁；2 分，清醒，患者合作、定向力良好或安靜；3 分，清醒，患者僅對(duì)命令有反應(yīng)；4 分，睡眠，患者對(duì)輕叩眉間或強(qiáng)聲刺激反應(yīng)敏捷；5 分，睡眠，患者對(duì)輕叩眉間或強(qiáng)聲刺激反應(yīng)遲鈍；6 分，睡眠，患者對(duì)輕叩眉間或者強(qiáng)聲刺激無(wú)任何反映。寒顫分級(jí)參照 Wrench寒顫分級(jí)：0 級(jí)，無(wú)寒顫；1 級(jí)，豎毛或（和） 外周血管收縮或（和）外周青紫，但無(wú)肌顫；2 級(jí)，僅一組肌群肌顫；3 級(jí)，超過(guò)一組肌群肌顫（未波及全身）；4 級(jí)，全身的肌顫。寒顫發(fā)生后 2min 仍不消失，判定為寒顫[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究收集的所有數(shù)據(jù)處理均采用 SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間對(duì)比采用F檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同時(shí)間段三組患者M(jìn)BP比較

T0與T4時(shí)段，三組患者之間的MBP相對(duì)接近，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；在T1、T2與T3時(shí)段，A組與B組的MBP明顯低于C組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 不同時(shí)間段三組患者HR比較

T0與T4時(shí)段，三組患者之間的HR比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；T1、T2與T3時(shí)段，A組與B組的HR明顯低于C組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 三組患者寒顫發(fā)生率比較

A組的寒顫發(fā)生率明顯低于B組與C組（P＜0.05），但B組與C組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表1 不同時(shí)間段三組患者M(jìn)BP比較（x ± s，mm Hg）

表2 不同時(shí)間段三組患者的HR比較（x ± s，次/min）

表3 三組患者的寒顫發(fā)生率比較

2.4 三組患者的Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分比較

A組的Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分明顯高于B組與C組（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 三組患者的Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分比較（x ± s，分）

3 討論

寒顫是患者行麻醉后最常出現(xiàn)的一種并發(fā)癥，其發(fā)生原因通常是麻醉區(qū)域血管代償反射減弱后，使機(jī)體對(duì)寒冷刺激而引發(fā)的收縮性防御反應(yīng)隨之下降，進(jìn)而促進(jìn)熱能的迅速分布，并降低機(jī)體核心體溫。而剖宮產(chǎn)婦在分娩過(guò)程中，因熱能消耗大，再加上基礎(chǔ)代謝率高與血液循環(huán)速度快，進(jìn)而促進(jìn)機(jī)體未阻滯區(qū)域的血管發(fā)生代償性收縮，此時(shí)在輸液與精神緊張等因素的影響下，極易導(dǎo)致寒顫的發(fā)生。因此，需要合理選擇麻醉藥物預(yù)防剖宮產(chǎn)婦術(shù)中寒顫的發(fā)生。

地佐辛屬于混合型阿片受體激動(dòng)-拮抗藥物，具有良好的鎮(zhèn)痛作用，且不易產(chǎn)生耐受[9]。相關(guān)研究表明，通過(guò)靜脈注射的方式給藥后，地佐辛在發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果的同時(shí)可減輕呼吸抑制，并且患者基本不會(huì)對(duì)藥物產(chǎn)生依賴。此外，應(yīng)用于剖宮產(chǎn)患者術(shù)中具有顯著的抗寒顫效果。右美托咪定屬于α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，在給予患者靜脈注射后能使鎮(zhèn)靜度提高，具有強(qiáng)大的抗寒顫作用[10-11]。主要是由于該藥物能有效作用與患者的腦和脊髓的α2腎上腺素能受體，對(duì)神經(jīng)元放電以及突觸后傳遞能進(jìn)行有效抑制[10]。同時(shí)，能有效抑制患者機(jī)體的神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)與中樞去甲腎上腺素的合成，使患者在術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)小，從而穩(wěn)定患者的血流動(dòng)力學(xué)，充分發(fā)揮強(qiáng)大的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛作用[12-13]。本研究結(jié)果顯示，在T1、T2與T3時(shí)段，A組與B組的MBP明顯低于C組（P＜0.05）；同時(shí)A組與B組的HR明顯低于C組（P＜0.05）；A組的寒顫發(fā)生率明顯低于B組與C組（P＜0.05），但B組與C組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；A組的Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分明顯高于B組與C組（P＜0.05）。在抗寒顫以及鎮(zhèn)靜方面上，地佐辛是通過(guò)激動(dòng)k受體而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，但對(duì)μ受體引起的效應(yīng)相對(duì)較弱[14]。而右美托咪定可能是通過(guò)抑制人體大腦體溫調(diào)節(jié)中樞而發(fā)揮預(yù)防寒戰(zhàn)的作用，能夠促進(jìn)大腦睡眠藍(lán)斑核的激活，發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用。術(shù)中，右美托咪定不易穿透胎盤屏障，具有一定的安全性，術(shù)中在降低患者應(yīng)激反應(yīng)的同時(shí)能夠避免對(duì)患者的各項(xiàng)組織造成影響，從而提高藥物的鎮(zhèn)靜作用[15]。綜上所述，在預(yù)防剖宮產(chǎn)患者術(shù)中寒顫中應(yīng)用右美托咪定治療，更優(yōu)于采用地佐辛治療，右美托咪定不僅能起到強(qiáng)大的鎮(zhèn)靜作用，還能有效降低寒顫的發(fā)生率，具有顯著的應(yīng)用價(jià)值，值得推廣。