洪 武 李少峰

福建醫(yī)科大學(xué)附屬閩東醫(yī)院燒傷整形科，福建寧德 355000

隨著工業(yè)及交通行業(yè)的快速發(fā)展，皮膚撕脫傷患者日益增多；由交通事故中的碾壓傷、機(jī)器卷軋傷等多伴有軟組織壓挫傷和牽拉傷；嚴(yán)重者伴有肌腱及骨外露、血管神經(jīng)損傷，是較為嚴(yán)重和復(fù)雜的創(chuàng)傷[1]，以往多采用常規(guī)清創(chuàng)后撕脫組織直接回植的治療方法[2]，易發(fā)生細(xì)菌感染導(dǎo)致撕脫皮瓣壞死；而采用撕脫皮瓣全部切除反取皮回植的方法[3]，有效提高了創(chuàng)面愈合率。Sk?rlina等[4]實驗表明水動力清創(chuàng)系統(tǒng)最大限度的去除壞死組織的同時盡量保留健康組織，因此為提高皮膚撕脫傷創(chuàng)面一期愈合率。筆者醫(yī)院回顧于2016年6月～2018年10月收治36例皮膚撕脫傷一期植皮患者，創(chuàng)面應(yīng)用清創(chuàng)水刀聯(lián)合封閉式負(fù)壓引流技術(shù)（vacuum sealing drainage，VSD），有效增加創(chuàng)面一期植皮成活率，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年6月～2018年10月我科收治的36例皮膚撕脫傷一期植皮患者，男23例，女13例，年齡22～67歲，平均（40.1±7.8）歲。致傷原因：車禍傷22例，機(jī)器絞傷14例。創(chuàng)面面積6cm×6cm～20cm×20cm，均無重要肌腱、血管、神經(jīng)、骨外露，受傷12h以內(nèi)；創(chuàng)面下方無骨折或骨折無需手術(shù)處理；肢體無明顯血運(yùn)障礙；生命體征平穩(wěn)。

水刀組12例，男7例，女5例，年齡22～65歲，平均（41.1±7.8）歲，致傷原因：車禍傷7例，機(jī)器絞傷5例。創(chuàng)面面積6cm×6cm～20cm×20cm，采用水刀清創(chuàng)；清創(chuàng)組24例，男16例，女8例，年齡 24～ 67歲，平 均（40.1±5.3）歲，致傷原因：車禍傷15例，機(jī)器絞傷9例。創(chuàng)面面積8cm×6cm～18cm×20cm，采用常規(guī)清創(chuàng)。

表1 兩組患者首次術(shù)后7d植皮成活率、創(chuàng)面愈合時間、首次術(shù)后7d創(chuàng)面細(xì)菌陽性率、二次植皮率比較

1.2 方法

（1）患者入院后行術(shù)前準(zhǔn)備，合并休克患者，抗休克的同時進(jìn)行手術(shù)。（2）麻醉成功后，術(shù)前常規(guī)洗刷創(chuàng)面，肢體創(chuàng)面上止血帶，大量生理鹽水和雙氧水反復(fù)沖洗，常規(guī)消毒、鋪巾。（3）水刀組：采用清創(chuàng)水刀（VERSAJETII，美國施樂輝公司）實施手術(shù)。清創(chuàng)時刀頭與創(chuàng)面成30°角，依據(jù)創(chuàng)面情況，適當(dāng)調(diào)整清創(chuàng)動力（3～6級），利用噴桿射出的高壓水流對創(chuàng)面基底及撕脫皮瓣進(jìn)行切線運(yùn)動，清創(chuàng)組：用刮匙、剪刀、刀片等清除創(chuàng)面基底及撕脫皮瓣壞死及失活組織。兩組均清創(chuàng)至創(chuàng)面基底及撕脫皮瓣出現(xiàn)密集點狀滲血為止，腎上腺素溶液紗布按壓濕敷結(jié)合電凝止血，生理鹽水、3%過氧化氫溶液及碘伏依次沖洗3遍，松止血帶，徹底止血后，創(chuàng)面腱膜外露部位以周圍組織覆蓋，改善創(chuàng)面基底條件[5]。（4）將剪下的血運(yùn)差的撕脫皮瓣，無明顯皮膚挫傷的，用鼓式取皮機(jī)反取成中厚皮，用碘伏及生理鹽水沖洗后，用尖刀戳孔后回植，創(chuàng)面皮膚缺失較多，取中厚皮片尖刀戳孔后移植。（5）按創(chuàng)面植皮區(qū)皮片形狀裁剪VSD敷料（維斯第公司生產(chǎn)的白色泡沫型敷料），覆蓋創(chuàng)面后縫合固定，并用生物半透薄膜封閉；連接負(fù)壓，負(fù)壓裝置無漏氣，術(shù)后持續(xù)負(fù)壓40kPa左右[6]。（6）首次術(shù)后7d打開負(fù)壓裝置[7]，視創(chuàng)面植皮區(qū)皮片成活情況，換藥或更換VSD敷料，未愈合創(chuàng)面待基底肉芽組織生長后再行游離植皮。比較兩組術(shù)后保留撕脫皮瓣面積，創(chuàng)面植皮區(qū)首次術(shù)后7d植皮成活率、皮瓣成活率、創(chuàng)面細(xì)菌陽性率，創(chuàng)面愈合時間、二次植皮率等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS16.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，正態(tài)分布的計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用秩和檢驗，兩樣本總體率以百分比表示，采用χ2檢驗或者Fisher確切概率法檢驗；所有數(shù)據(jù)均為兩樣本數(shù)據(jù)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

創(chuàng)面植皮區(qū)首次術(shù)后7d水刀組患者植皮成活率、皮瓣成活率明顯高于清創(chuàng)組，創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)陽性率明顯低于清創(chuàng)組；創(chuàng)面植皮區(qū)水刀組創(chuàng)面愈合時間、二次植皮率顯著少于清創(chuàng)組，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（見表1），測量兩組清創(chuàng)后保留的撕脫皮瓣：水刀組保留撕脫皮瓣多。

3 討論

皮膚撕脫傷創(chuàng)面因組織輾挫傷、污染等原因，即使立即清創(chuàng)后將撕脫皮瓣制成中厚進(jìn)行回植[8]，因壞死組織殘留或創(chuàng)面細(xì)菌進(jìn)入組織深部，創(chuàng)面仍可出現(xiàn)感染，造成移植皮片壞死[9]。水動力系統(tǒng)（清創(chuàng)水刀）是一種精細(xì)的清創(chuàng)設(shè)備，可根據(jù)不同創(chuàng)面，操縱不同類型的手柄、清創(chuàng)角度，精確地控制清創(chuàng)方向；其采用超音速水流平行創(chuàng)面削切組織[10]，無任何熱損傷，且術(shù)中更容易掌握操作深度；并可根據(jù)組織的結(jié)實程度，選擇不同檔位控制水的流速，精確地識別和移除失活組織；本研究中水刀組較清創(chuàng)組創(chuàng)面基底重要組織外露減少，且撕脫皮瓣保留范圍較大，說明了水刀可更好保留活性組織，如血管、肌腱等，具有高度的組織選擇性和保護(hù)性，手術(shù)安全性高。清創(chuàng)水刀利用“文丘里效應(yīng)”[11]，實現(xiàn)清創(chuàng)和移除壞死組織、細(xì)菌的同步操作；降低細(xì)菌負(fù)載，并防止了創(chuàng)面細(xì)菌向組織深部擴(kuò)散，創(chuàng)造良好的創(chuàng)面床；本研究中發(fā)現(xiàn)水刀組較清創(chuàng)組手術(shù)時間短，且術(shù)后7d創(chuàng)面細(xì)菌陽性率低，術(shù)后7d皮瓣成活率高，也表明水刀清創(chuàng)徹底、健康組織損傷少，適合在慢性難愈創(chuàng)面、燒傷創(chuàng)面等領(lǐng)域應(yīng)用[12-13]。而VSD生物膜覆蓋將開放性創(chuàng)面變?yōu)殚]合性，阻止環(huán)境致病菌侵入創(chuàng)面；又保證了創(chuàng)面內(nèi)和皮膚的水蒸氣正常透出，使局部更接近生理性的濕潤環(huán)境保護(hù)創(chuàng)面，減少了換藥給患者造成的痛苦[14]。VSD的泡沫材料可塑性強(qiáng)，可全方位持續(xù)負(fù)壓吸引，抑制細(xì)菌生長，減輕炎癥介質(zhì)對組織細(xì)胞損傷；又能保證皮膚與創(chuàng)基床有效緊貼，改善創(chuàng)面的血液循環(huán)[15]，同時刺激皮片下方創(chuàng)面肉芽組織形成，利于皮片成活。撕脫皮瓣反取皮后形成的中厚皮片厚度為0.31～0.60mm含部分真皮，網(wǎng)狀切口可減少皮片飄浮及皮下積血、積液，利于VSD及時徹底清除創(chuàng)面滲出及壞死組織，提高皮片存活率，植皮區(qū)張力呈網(wǎng)狀分散，后期瘢痕不形成條索狀，從而減少了疤痕攣縮的程度，有利于功能恢復(fù)。

本研究初步表明，皮膚撕脫傷創(chuàng)面植皮區(qū)應(yīng)用清創(chuàng)水刀聯(lián)合VSD，有效增加撕脫傷創(chuàng)面一期植皮成活率，減少創(chuàng)面感染，加快創(chuàng)面愈合，縮短了患者住院時間；同時最大限度保留創(chuàng)面有活力組織，減少創(chuàng)面基底重要組織暴露，減少皮瓣、皮片供區(qū)的破壞，改善預(yù)后。