任弘瑾 蔡 晴 龔偉明 楊連娟

上海市皮膚病醫(yī)院真菌病科（上海 200050）

患者男，66 歲，因陰囊紅斑水皰糜爛伴疼痛10 天來(lái)我院門診。患者于2019年2月底行食管癌手術(shù)，8月5日開始口服阿帕替尼（500mg/d），9月10日出現(xiàn)陰囊皮疹。最初為陰囊紅斑、腫脹，伴瘙癢，外用曲安奈德益康唑乳膏無(wú)好轉(zhuǎn)，皮疹進(jìn)展迅速，出現(xiàn)水皰、糜爛、淺潰瘍，伴疼痛。

查體：一般情況可，體溫37.8℃。?？茩z查可見(jiàn)整個(gè)陰囊暗紅色斑片基礎(chǔ)上糜爛、淺潰瘍，伴有滲出，滲出液為淡黃色，觸痛明顯（見(jiàn)圖1）。血常規(guī)： 白細(xì)胞13.90×109/L，中性粒細(xì)胞（%）10.66×109/L（76.8%），C 反應(yīng)蛋白124.2mg/L。臨床診斷：阿帕替尼相關(guān)的藥物疹。

圖1 整個(gè)陰囊暗紅色斑片基礎(chǔ)上糜爛、淺潰瘍，上覆黃色滲液、黃褐色痂皮

治療：停用阿帕替尼，予曲安奈德注射液20mg 立即肌注，依巴斯汀1 片/d 口服，頭孢拉定500mg tid 口服。外用本院自制中藥（主要成分：蚤休、苦參、金銀花、黃柏、丹參、艾葉和蒼術(shù)）溶液濕敷和新霉素氧化鋅油（新鋅油）涂擦，每天兩次，局部抗感染和收斂滲出，同時(shí)He-Ne 激光照射抗炎加快創(chuàng)面愈合。三日后患者疼痛癥狀好轉(zhuǎn)，滲出減少，部分皮膚干燥無(wú)滲出，繼續(xù)依巴斯汀和頭孢拉定口服，局部繼續(xù)He-Ne 激光照射，皮損干涸處改用新霉素地塞米松乳膏（新地脂）外涂，有滲出處仍予中藥濕敷和新鋅油外涂。一周后皮損明顯好轉(zhuǎn)（見(jiàn)圖2），停He-Ne 激光照射，繼續(xù)上述藥物治療至皮損痊愈。

圖2 治療1 周皮損明顯好轉(zhuǎn)，大部分皮損干燥無(wú)滲出

討 論

阿帕替尼的化學(xué)名稱為N- [4- (1-氰基環(huán)戊基)苯基]-2-(4-吡啶甲基)氨基-3-吡啶甲酰胺甲磺酸鹽，是我國(guó)自主研制的一種口服血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子受體-2（VEGFR-2）酪氨酸激酶抑制劑，通過(guò)選擇性競(jìng)爭(zhēng)細(xì)胞內(nèi)VEGFR-2 的ATP 結(jié)合位點(diǎn)，阻斷下游信號(hào)傳導(dǎo)，從而發(fā)揮抗腫瘤血管生成的作用。臨床用于標(biāo)準(zhǔn)化化療失敗的晚期胃腺癌和胃食管結(jié)合部腺癌患者的治療，對(duì)肺癌、肝癌、胃癌、結(jié)直腸癌和乳腺癌等其他腫瘤的治療也在積極研究中[1]。研究顯示，阿帕替尼能顯著提高晚期難治性（兩種或兩種以上化療方案失?。┪赴┑腛S（總生存期）和PFS（無(wú)進(jìn)展生存期）[2]。

阿帕替尼于2014年12月上市以來(lái)，臨床應(yīng)用不斷增多，隨之出現(xiàn)了一些治療相關(guān)的不良反應(yīng)，包括血液學(xué)毒性和非血液學(xué)毒性，需引起臨床醫(yī)師關(guān)注。最常見(jiàn)的非血液學(xué)不良反應(yīng)為高血壓、 蛋白尿和手足綜合征[2]，其中皮膚及其附件損害發(fā)生頻率最高，占44.44%[3]。在皮膚及附件的不良反應(yīng)中，除了手足綜合征外，也見(jiàn)口腔肛周黏膜潰瘍、皮疹[4]等報(bào)道。60 歲左右的中老年人發(fā)生不良反應(yīng)更多見(jiàn)，容易發(fā)生在治療10-20d 或者30d 以上者，與治療劑量無(wú)明顯相關(guān)性[3]。

本例患者為中老年男性，食管癌手術(shù)后半年，口服阿帕替尼1月后出現(xiàn)陰囊紅斑糜爛，進(jìn)展迅速，疼痛明顯，發(fā)病年齡和時(shí)間符合文獻(xiàn)報(bào)道。發(fā)生的機(jī)制可能是阿帕替尼在抗腫瘤血管生成的同時(shí)發(fā)生了皮膚真皮血管的損害[5]，或者是藥物慢性蓄積和殘留在皮膚組織中劑量累積性毒性引起組織損傷和壞死而引起糜爛潰瘍[4]。本例患者出現(xiàn)不良反應(yīng)后及時(shí)停藥，積極全身和局部對(duì)癥治療，皮損快速好轉(zhuǎn)。因此，應(yīng)用靶向藥物治療的患者應(yīng)加強(qiáng)皮膚黏膜的觀察，以便及時(shí)處理，當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)時(shí)應(yīng)及時(shí)停藥，并根據(jù)情況，予以處理。