劉 婧 江中林 曹 陽(yáng)

肺癌相關(guān)的血清腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)在近年來(lái)發(fā)展很快，它們的異常改變往往早于影像學(xué)表現(xiàn)[1]，因此在腫瘤篩查、診斷、判斷預(yù)后和轉(zhuǎn)歸方面發(fā)揮越來(lái)越重要的作用。合理選擇和組合使用血清腫瘤標(biāo)志物，在臨床上可以大大提高其診斷價(jià)值。目前，神經(jīng)原特異性烯醇化酶（NSE）、細(xì)胞角蛋白－19片段（CYFRA21-1）和鱗狀細(xì)胞癌相關(guān)抗原（SCC）是臨床診斷肺癌重要的腫瘤標(biāo)志物[2]。Nagy J等發(fā)現(xiàn)，作為一種比較新的腫瘤標(biāo)志物，血清HE4的檢測(cè)在肺癌的診斷中具有重要的價(jià)值，尤其聯(lián)合檢測(cè)糖類抗原125（CA125）、癌胚抗原（CEA）等血清腫瘤標(biāo)志物效果更佳[3]。本研究旨在探討人附睪分泌蛋白4（HE4）、NSE、CEA、CA125、SCC、CYFRA21-1這六項(xiàng)腫瘤標(biāo)志物的聯(lián)合檢測(cè)在肺癌的診斷及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移監(jiān)測(cè)中的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選自2018年10月-2019年10月在本醫(yī)院呼吸內(nèi)科、胸泌科、化療科、急診科住院患者85例，并且所有患者均已病理學(xué)確診。85例肺部癌癥患者病理分型：小細(xì)胞癌15例，鱗癌24例，腺癌46例；根據(jù)2017年國(guó)際抗癌聯(lián)盟（UICC）肺癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)第八版，所選85例肺癌其臨床TNM分期：Ⅰ期1例，Ⅱ期15例，Ⅲ期31例，Ⅳ期38例。其中，男60例，女25例，年齡31～80歲，平均年齡（47.9±10.4）歲。85例肺癌患者中49例無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，36例有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。所有病例均由病理或細(xì)胞學(xué)確診。肺部良性病變病例標(biāo)本45例，年齡21～78歲，平均年齡（53.3±15.6）歲，良性病變對(duì)照組經(jīng)病理或臨床診斷為良性病變，其中肺炎22例，慢性阻塞性肺病11例，肺良性腫瘤12例。兩組患者年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。確定的排除標(biāo)準(zhǔn)為：不合作的患者；年齡＞80歲的患者；肝、腎、心臟等器官嚴(yán)重疾病的患者；標(biāo)本無(wú)脂血無(wú)溶血。選取的肺部良性病變患者采血前均未接受抗腫瘤藥物治療。

1.2 檢測(cè)方法 本研究所選檢測(cè)者均要求于清晨空腹抽取靜脈血3 mL，送實(shí)驗(yàn)室后立即分離血清，于-70℃冷藏冰柜保存待檢。SCC檢測(cè)項(xiàng)目采用深圳新產(chǎn)業(yè)生物醫(yī)學(xué)工程股份有限公司生產(chǎn)的 Maglumi 4000 Plus全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光分析儀及其配套試劑盒。HE4、NSE、CEA、CA125、CYFRA21-1等檢測(cè)項(xiàng)目采用羅氏電化學(xué)發(fā)光全自動(dòng)分析儀e-602，檢測(cè)試劑由羅氏公司提供相應(yīng)的配套試劑。質(zhì)控品采用美國(guó)伯樂公司提供的腫瘤類高、中值質(zhì)控品，質(zhì)控判斷標(biāo)準(zhǔn)為Westgard多規(guī)則分析。以上各項(xiàng)目檢測(cè)均嚴(yán)格按儀器和試劑說(shuō)明書由專人進(jìn)行操作。各項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)按德國(guó)進(jìn)口羅氏診斷公司電化學(xué)發(fā)光試劑說(shuō)明書及深圳新產(chǎn)業(yè)化學(xué)發(fā)光試劑說(shuō)明書確定實(shí)驗(yàn)室參考區(qū)間如下：NSE≤16.3 ng/mL、CEA≤ 6.5 ng/mL、CYFRA21-1≤3.3 ng/mL、SCC 相關(guān)抗原＜2.5 ng/mL、CA125≤35 U/mL、HE4＜121 pmol/L。診斷結(jié)果陽(yáng)性判定標(biāo)準(zhǔn)：各項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)的檢測(cè)值水平超過(guò)正常參考值上限范圍。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差的方法表示，采用t檢驗(yàn)；行多因素采用Logistic回歸分析，并繪制受試者工作特征曲線（ROC曲線），計(jì)算曲線下面積（AUC）。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者HE4、NSE、CEA、CA125、SCC、CYFRA21-1水平比較 肺癌組與良性病變對(duì)照組比較，HE4、NSE、CYFRA21-1的水平顯著升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組CEA、CA125、SCC水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者HE4、NSE、CEA、CA125、SCC、CYFRA21-1檢測(cè)結(jié)果比較（x±s）

2.2 肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否兩組中HE4、NSE、CEA、CA125、SCC、CYFRA21-1水平比較 經(jīng)臨床手術(shù)和病理學(xué)證實(shí)，85例肺癌患者中49例無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，36例有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。兩組進(jìn)行比較，在HE4、NSE、CEA、CYFRA21-1等四個(gè)項(xiàng)目檢測(cè)水平中，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組明顯高于無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；CA125、SCC水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否兩組中HE4、NSE、CEA、CA125、SCC、CYFRA21-1水平比較（x±s）

2.3 HE4、NSE、CEA、CA125、SCC、CYFRA21-1水平變化在肺淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中的價(jià)值評(píng)價(jià) 將HE4、CEA、CA125、SCC、NSE、CYFRA21-1六 項(xiàng)指標(biāo)在有肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移兩組中的水平變化繪制ROC曲線（圖1）。HE4的AUC為0.780，95%CL：0.695～0.866，當(dāng)HE4的 截?cái)嘀禐?09.6 pmol/L時(shí)敏感性為71.8%，特異性為82.5%，臨床診斷的符合率為72.6%，其預(yù)測(cè)價(jià)值最 佳；NSE的AUC為0.755，95%CL：0.662～0.847，當(dāng)NSE的截?cái)嘀禐?1.3 ng/mL時(shí)特異性為89.5%，敏感性為50.2%，臨床診斷的符合率達(dá)到73.8%，其預(yù)測(cè)價(jià)值最佳；CYFRA21-1的AUC為0.794，95%CL:0.713～0.878，當(dāng) CYFRA21-1的截?cái)嘀禐?3.75 ng/mL時(shí)敏感性為70.6%，特異性為93.2%，診斷符合率為83.2%，其預(yù)測(cè)價(jià)值最佳。CEA、CA125、SCC三項(xiàng)由于在0.5＜ AUC ＜0.7，所以在肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移預(yù)測(cè)診斷價(jià)值不高。

圖1 ROC曲線

2.4 HE4、NSE、CEA、CA125、SCC、CYFRA21-1六項(xiàng)聯(lián)合檢測(cè)及單項(xiàng)檢測(cè)對(duì)肺癌的診斷價(jià)值 結(jié)果表明，進(jìn)行六項(xiàng)聯(lián)合檢測(cè)，無(wú)論是在其準(zhǔn)確性、敏感性還是陰性預(yù)測(cè)值方面，與單項(xiàng)檢測(cè)相比較都有顯著提高，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 HE4、NSE、CEA、CA125、SCC、CYFRA21-1關(guān)于肺癌診斷價(jià)值的評(píng)價(jià)(%)

3 討 論

肺癌的局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移導(dǎo)致肺癌患者預(yù)后差，總體5年生存率約為16%，對(duì)肺癌患者進(jìn)行早期診斷、早期治療，從而提高其生存率，是廣大醫(yī)學(xué)研究者共同的目標(biāo)。

3.1 肺癌相關(guān)的血清腫瘤標(biāo)志物的類型 ①HE4：1991年，Kirchhoff等人在人附睪上皮細(xì)胞中發(fā)現(xiàn)的一種糖蛋白，該糖蛋白隱匿于乳清酸性4-二硫化中心（WFDC），這就是HE4。HE4在卵巢腫瘤組織中高度表達(dá)，可作為卵巢癌的血清腫瘤標(biāo)志物。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，HE4在肺部腫瘤、乳腺腫瘤、盆腔腫瘤、腎癌和移行細(xì)胞癌等惡性腫瘤疾病患者的血清中也具有一定表達(dá)，提示其可作為血清學(xué)腫瘤標(biāo)志物，提供重要輔助診斷價(jià)值[4]。另外，Yamashita S等[5]發(fā)現(xiàn)原發(fā)性肺腺癌患者組血清中HE4含量明顯高于健康對(duì)照組，且術(shù)后復(fù)發(fā)患者血清中的HE4含量將進(jìn)一步升高，提示HE4的高表達(dá)與肺癌患者手術(shù)后復(fù)發(fā)也存在一定相關(guān)性。②CYFRA21-1：CYFRA21-1是一種酸性蛋白質(zhì)，廣泛存在于單層上皮細(xì)胞的細(xì)胞質(zhì)中。當(dāng)上皮細(xì)胞起源的腫瘤細(xì)胞（如肺癌、食管癌）發(fā)生壞死或者溶解時(shí)，CYFRA21-1會(huì)以片段的形式釋放到血液中，致使其血清水平急劇上升[6]。目前，CYFRA21-1主要用于監(jiān)測(cè)非小細(xì)胞型肺癌（NSCLC）。③NSE：NSE是一種糖酵解酶，在哺乳動(dòng)物的大腦神經(jīng)元中大量存在，另外在肺癌組織中也發(fā)現(xiàn)有大量NSE存在，其中，小細(xì)胞肺癌中含量最高，其組織中的含量可達(dá)到正常肺細(xì)胞的3～35倍[7]。NSE是目前公認(rèn)的小細(xì)胞肺癌高特異性和高靈敏性的腫瘤標(biāo)志物。④SCC：SCC是一種鱗狀上皮抗原，存于鱗狀細(xì)胞（如宮頸、肺等）的胞漿內(nèi)，可作為非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）的血清學(xué)腫瘤標(biāo)志物。在排除腎功能衰竭和皮膚病的情況下，SCC血清水平升高臨床上可提示有NSCLC的發(fā)生。SCC的檢測(cè)對(duì)于肺癌預(yù)后診斷有一定價(jià)值，可提示其復(fù)發(fā)、治療后殘余和治療反應(yīng)。⑤CEA：CEA是由消化道細(xì)胞分泌的一種廣譜性血清腫瘤標(biāo)志物。有研究表明，肺癌中的CEA陽(yáng)性率為40%～80%。由于其廣譜性，臨床上常用CEA與其他腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合檢測(cè)來(lái)提高肺癌的診斷率。⑥CA125：CA125是上皮卵巢癌和子宮內(nèi)膜癌的良好腫瘤標(biāo)志物，在肺癌患者中也有一定的陽(yáng)性率，并可隨肺癌分期進(jìn)展而明顯升高。

3.2 肺癌血清腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合檢測(cè)的臨床價(jià)值分析 ①在本組資料中發(fā)現(xiàn)，肺癌組血清檢測(cè)的標(biāo)志物中HE4、NSE、CYFRA21-1三項(xiàng)檢測(cè)值與良性病變對(duì)照組相比有顯著差異，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明其對(duì)肺癌的診斷有一定意義。另外三個(gè)檢測(cè)項(xiàng)CEA、CA125、SCC的水平與良性病變對(duì)照組相比，有所升高，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這三項(xiàng)沒有達(dá)到本研究的預(yù)期，這可能跟所選取的病例樣本不太理想以及所選取的樣本數(shù)量不足有關(guān)。②在肺癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否的分組觀察中，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組其HE4、NSE、CEA、CYFRA21-1水平高于無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而CA125、SCC兩項(xiàng)檢測(cè)結(jié)果在兩組比較中無(wú)顯著差異（P＞0.05）。結(jié)果提示肺癌患者血清HE4、NSE、CEA、CYFRA21-1的進(jìn)一步升高可能預(yù)示預(yù)后不良。③通過(guò)ROC曲線以及AUC分析：當(dāng) HE4的AUC為0.780、NSE的AUC為0.755、CYFRA21-1的AUC為0.795，并且當(dāng)HE4的截?cái)嘀禐?09.6 pmol/L、NSE的截?cái)嘀禐?1.3 pmol/L、CYFRA2l-1的截?cái)嘀禐?3.75 ng/mL時(shí)提示有肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，具有最佳預(yù)測(cè)價(jià)值。而CEA、CA125、SCC三項(xiàng)由于在0.5＜AUC＜0.7，所以在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移預(yù)測(cè)診斷中價(jià)值不高。④本研究發(fā)現(xiàn)，采用HE4、NSE、CEA、CA125、SCC、CYFRA21-1六個(gè)項(xiàng)目聯(lián)合檢測(cè)觀察肺癌診斷的敏感性、準(zhǔn)確性和陰性預(yù)測(cè)值，與各單項(xiàng)檢測(cè)相比，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但在特異性和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值的觀察中，與單項(xiàng)檢測(cè)進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。由此可見，采用HE4與NSE、CEA、CA125、SCC、CYFRA21-1六個(gè)腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合檢測(cè)，在臨床上可以提高肺癌的診斷率，有一定的推廣應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，采用HE4、NSE、CEA、CA125、SCC、CYFRA21-1六項(xiàng)聯(lián)合檢測(cè)對(duì)肺癌診斷具有重要意義，同時(shí)在判定是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)也具有一定的評(píng)估和應(yīng)用價(jià)值。由于本研究收集病例數(shù)有限，在今后的研究中，將繼續(xù)擴(kuò)大臨床病例數(shù)，進(jìn)一步做相關(guān)問題的分析。