袁 亮

兒童肱骨外髁骨折是兒童中常見(jiàn)的骨折，發(fā)生率僅次于肱骨髁上骨折，同時(shí)又是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，屬于Salter-Harris Ⅳ型骨骺骨折。肱骨外髁骨折的治療方式多樣，一般認(rèn)為骨折移位≤2 mm可以保守治療，移位＞2 mm則需行切開復(fù)位手術(shù)治療。然而有研究發(fā)現(xiàn)僅根據(jù)肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片并不能完全準(zhǔn)確評(píng)估骨折的移位程度[1]。Horn BD等[2]使用MR檢查肱骨遠(yuǎn)端骨骺軟骨鉸鏈的完整性，證實(shí)了肱骨外髁骨折的穩(wěn)定性與軟骨鉸的完整性有關(guān)。單純的X片無(wú)法觀察關(guān)節(jié)軟骨的情況，有學(xué)者在治療肱骨遠(yuǎn)端骨骺分離的過(guò)程中輔助使用碘海醇造影，清晰的觀察到了肘關(guān)節(jié)內(nèi)的結(jié)構(gòu)[3]。本文旨在通過(guò)術(shù)中肘關(guān)節(jié)造影判斷輕度移位的肱骨外髁骨折關(guān)節(jié)鉸鏈完整性，通過(guò)閉合穿針的方式固定骨折斷端，觀察患兒骨折愈合的情況和發(fā)生并發(fā)癥的概率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年6月-2019年6月在我院通過(guò)關(guān)節(jié)造影，閉合穿針治療的輕度移位的單純肱骨外髁骨折患兒42例，其中男29例，女13例；右側(cè)骨折23例，左側(cè)骨折19例，住院天數(shù)2～8天，平均（4.7±1.5）天。

1.2 方法 患兒平臥位，身上覆蓋鉛衣，行靜吸復(fù)合麻醉。常規(guī)消毒鋪巾，選取肘關(guān)節(jié)后側(cè)入路進(jìn)行造影，造影劑為碘海醇，用生理鹽水1:1比例稀釋。造影完成后輕柔活動(dòng)肘關(guān)節(jié)，讓造影劑均勻分布于肘關(guān)節(jié)內(nèi)，并通過(guò)C型臂觀察，見(jiàn)骨折線未貫通肱骨遠(yuǎn)端，肱骨滑車軟骨鏈完整。自肱骨外髁處經(jīng)皮鉆入1.6 mm克氏針2～3枚，屈肘位石膏固定，6周后復(fù)查，根據(jù)骨折愈合情況去除石膏，拔出克氏針。

1.3 療效評(píng)價(jià) 按照Flynn功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定肘關(guān)節(jié)功能，見(jiàn)表1。

表1 Flynn功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

2 結(jié) 果

患兒術(shù)后隨訪3～6個(gè)月。按照Flynn功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定優(yōu)38例，良4例，優(yōu)良率100%。術(shù)后6周復(fù)查X線片見(jiàn)骨折全部達(dá)到臨床愈合，肘關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)基本正常，隨訪結(jié)束時(shí)未見(jiàn)肘內(nèi)翻、魚尾狀畸形、肱骨小頭缺血性壞死等并發(fā)癥。

3 討 論

兒童肱骨外髁骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，因此在治療上要求準(zhǔn)確判斷骨折穩(wěn)定性并達(dá)到解剖復(fù)位，以避免后期出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥和關(guān)節(jié)功能障礙影響兒童肘關(guān)節(jié)的活動(dòng)。傳統(tǒng)治療方案的選擇取決于骨折移位的程度和穩(wěn)定性，一般認(rèn)為移位＞2 mm即采取切開復(fù)位，克氏針固定的手術(shù)方式。但有學(xué)者主張單純X線片不能準(zhǔn)確判斷骨折的穩(wěn)定性[4]。迮仁浩等[5]通過(guò)回顧性分析了受傷1周內(nèi)、移位≤2 mm的114例肱骨外髁骨折的患兒，發(fā)現(xiàn)保守治療的成功率僅73.2%，因此建議對(duì)于X線移位≤2 mm的兒童肱骨外髁骨折，采用經(jīng)皮穿針固定的治療。劉堯等[6]也認(rèn)為對(duì)于移位約為2 mm的JakobⅡ型肱骨外髁骨折，切開及閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定較單純石膏固定更能取得良好的預(yù)后。有研究[4～7]通過(guò)行肘關(guān)節(jié)MR檢查判斷是否存在軟骨鉸鏈及關(guān)節(jié)面是否平整，以此為依據(jù)行石膏固定治療，后期未繼發(fā)骨折移位。Li X等[8]使用超聲檢查了39例微小移位的肱骨外髁骨折，其中14例兒童軟骨鉸鏈完整，并進(jìn)行保守治療，后期未發(fā)現(xiàn)移位；25例兒童軟骨鉸鏈斷裂，其中9例接受保守治療，有5例在平均12.6天內(nèi)被發(fā)現(xiàn)了移位，證實(shí)了關(guān)節(jié)鉸鏈對(duì)骨折穩(wěn)定性的作用。

在小兒骨科的手術(shù)中關(guān)節(jié)造影是一種重要的輔助手段，因?yàn)閮和厥獾纳斫Y(jié)構(gòu)使得單純的X線片不能完整的展示關(guān)節(jié)面的情況。姜海等[9]對(duì)16例橈骨頭骨化核顯影不明顯或不顯影的兒童橈骨頸骨折行術(shù)中肘關(guān)節(jié)造影，然后經(jīng)皮克氏針撬撥復(fù)位內(nèi)固定治療的優(yōu)良率100%。鐘凌劍等[3]將60例肱骨遠(yuǎn)端骨骺分離骨折的患兒隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組，對(duì)照組術(shù)中在C臂機(jī)透視下行閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針治療，觀察組采用術(shù)中肘關(guān)節(jié)造影輔助閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)中肘關(guān)節(jié)造影可清晰地顯示肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)軟骨，輔助閉合復(fù)位，可以直觀的判斷復(fù)位后效果，術(shù)后優(yōu)良率優(yōu)于對(duì)照組。

本研究回顧分析我院通過(guò)肘關(guān)節(jié)造影，閉合穿針治療輕度移位的肱骨外髁骨折，通過(guò)術(shù)中肘造影觀察關(guān)節(jié)鉸鏈的完整性，不再僅依靠X片上的移位距離是否大于2 mm作為選擇手術(shù)方式的依據(jù)，術(shù)中經(jīng)皮克氏針固定，術(shù)后回訪未見(jiàn)骨折不愈合、再次移位等并發(fā)癥，肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。本組患者通過(guò)術(shù)中造影能清楚的觀察到肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的情況，避免了不必要的切開復(fù)位和因切開可能對(duì)患兒骨折愈合造成的不利影響。同時(shí)，在關(guān)節(jié)軟骨顯影清晰的情況下，可以更好地確定克氏針固定的方向和位置，使內(nèi)固定更加穩(wěn)定可靠，減少手術(shù)時(shí)間和患兒的住院時(shí)間。

綜上所述，術(shù)中行肘關(guān)節(jié)造影可以直觀的顯示肱骨遠(yuǎn)端的關(guān)節(jié)面，有利于判斷關(guān)節(jié)鉸鏈的完整性，避免了因X線片的局限性造成不必要的切開，對(duì)患兒損傷較小，有助于骨折的愈合，而且此方法簡(jiǎn)便、安全、費(fèi)用低。因此，建議在治療輕度移位的肱骨外髁骨折時(shí)先行術(shù)中造影，明確關(guān)節(jié)軟骨的情況后再行下一步的治療。