龍飛翔

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（NG）是甲狀腺最常見的非腫瘤性增生性疾病[1]，實(shí)際上是單純性甲狀腺腫后期階段，即結(jié)節(jié)期表現(xiàn)。近年，隨著多層螺旋CT（MSCT）的發(fā)展，其在甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性評(píng)價(jià)中的優(yōu)勢(shì)越來(lái)越明顯。特別是對(duì)甲狀腺較大結(jié)節(jié)、胸骨后甲狀腺疾病、環(huán)狀鈣化及孤立性粗鈣化等方面的診斷明顯優(yōu)于超聲[2]。CT增強(qiáng)及重建技術(shù)可以完整、多方位顯示結(jié)節(jié)的內(nèi)部結(jié)構(gòu)及其與周圍組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系，從而為臨床治療及手術(shù)方案的選擇提供重要依據(jù)。本文回顧分析20例經(jīng)我院手術(shù)、病理證實(shí)的NG患者的臨床及CT資料，旨在提高本病的CT診斷能力，評(píng)價(jià)MSCT在其診斷中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2016年10月-2019年3月期間，經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為NG的20例患者的臨床及CT資料，其中男性9例，女性11例，年齡40～76歲。臨床癥狀：13例系發(fā)現(xiàn)頸部包塊就診，7例為體檢時(shí)甲狀腺超聲發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)。

1.2 檢查方法 采用Philips Brilliance 16排螺旋CT機(jī)檢查。所有患者均行常規(guī)平掃及增強(qiáng)掃描?；颊呷⊙雠P位，充分暴露頸部，掃描范圍自舌骨上緣至主動(dòng)脈弓，掃描過(guò)程中囑患者不要做吞咽動(dòng)作以免產(chǎn)生偽影。增強(qiáng)掃描使用非離子型碘對(duì)比劑（300 mgI/mL），總量80～100 mL，注射速率2.0～3.0 mL/s，分別于注射對(duì)比劑后25～30 s，50～60 s，120～300 s行三期動(dòng)態(tài)掃描。掃描參數(shù)為管電流120 kV、管電壓250 mAs，旋轉(zhuǎn)速度0.5～0.75 s，螺距0.938，掃描層厚5 mm，矩陣512×512；重建層厚2 mm。所有患者原始資料均經(jīng)薄層重建后傳入PACS工作站進(jìn)行后處理分析。

1.3 圖像分析 主要觀察病灶的部位、數(shù)目、大小、形態(tài)、邊界、密度（囊性、實(shí)性及鈣化）、與周圍組織結(jié)構(gòu)關(guān)系，以及強(qiáng)化方式等影像學(xué)表現(xiàn)。

2 結(jié) 果

2.1 MSCT表現(xiàn) ①病灶部位、大小、形態(tài)、邊界：本組病例多結(jié)節(jié)型（數(shù)目≥2）9例，其中1例為左右葉及峽部多發(fā)結(jié)節(jié)，6例為左右葉多發(fā)結(jié)節(jié)，2例為右側(cè)葉兩枚結(jié)節(jié)。單結(jié)節(jié)型11例，其中5例位于左側(cè)葉，6例位于右側(cè)葉，結(jié)節(jié)最小者直徑1.0 cm，最大者4.8 cm×4.9 cm×7.5 cm（前后徑×左右徑×上下徑）。結(jié)節(jié)多呈類圓形或橢圓形，邊界清晰8例（見圖1A），邊界模糊12例。增強(qiáng)掃描病灶邊界由模糊變清晰10例。②病灶密度：平掃密度均勻5例（見圖1B），密度不均15例，測(cè)病灶CT值36～88 Hu。囊變多見，9例可見不同程度囊變，囊變區(qū)呈小圓形、斑片狀或占據(jù)整個(gè)病灶。8例合并鈣化，鈣化為粗點(diǎn)狀、弧形或環(huán)狀鈣化（見圖1C），位于病灶的內(nèi)部或邊緣。③病灶與周圍組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系：甲狀腺體積彌漫性增大并局部外凸3例，甲狀腺局部增大并外凸7例，其中1例病灶向上延伸至右側(cè)頸動(dòng)脈鞘區(qū)，4例氣管受壓推移。本組11例顯示完整或不完整包膜，包膜以靜脈期顯示最佳。本組所有病例病灶與甲狀腺外組織間的脂肪間隙存在。④病灶強(qiáng)化方式：6例強(qiáng)化尚均勻，14例表現(xiàn)為不均勻強(qiáng)化（見圖1D），囊變區(qū)無(wú)強(qiáng)化，囊壁可見輕度強(qiáng)化，壁薄、光整。實(shí)性部分動(dòng)脈期呈不均勻強(qiáng)化，強(qiáng)化程度為高強(qiáng)化或等低強(qiáng)化；靜脈期、平衡期強(qiáng)化方式分兩種類型：持續(xù)強(qiáng)化或強(qiáng)化程度減低，持續(xù)強(qiáng)化表現(xiàn)為強(qiáng)化幅度增加、強(qiáng)化范圍向內(nèi)填充。本組1例表現(xiàn)為明顯延遲強(qiáng)化，三期掃描表現(xiàn)為漸進(jìn)性、向心性強(qiáng)化模式，平衡期顯示不清。頸部淋巴結(jié)可見，但無(wú)明顯腫大及囊變、壞死，增強(qiáng)掃描輕中度均勻強(qiáng)化，邊界清晰。

2.2 病理學(xué)觀察 本組20例患者甲狀腺病灶均行外科手術(shù)切除，術(shù)后病理均診斷為NG，其中1例NG伴濾泡上皮乳頭狀增生，1例NG伴橋本氏甲狀腺炎、灶性區(qū)濾泡上皮伴不典型增生。

圖1 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的MSCT診斷

3 討 論

3.1 臨床、病理特征 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（NG）是臨床上甲狀腺良性結(jié)節(jié)性疾病中最常見的類型。女性多見，病灶常為多發(fā)。本組女性11例，單發(fā)病灶11例。早期常無(wú)明顯臨床癥狀，多以頸部無(wú)痛性包塊就診，觸診包塊可隨吞咽動(dòng)作上下移動(dòng)，較大腫塊可壓迫鄰近氣管、神經(jīng)及血管，從而引起呼吸困難、聲嘶、嗆咳及上腔靜脈綜合征等；腫塊因重力及胸內(nèi)負(fù)壓的作用可向下突入上縱隔內(nèi)。本組13例患者系發(fā)現(xiàn)頸部包塊就診，其中4例患者CT示氣管受壓移位，但患者臨床上無(wú)明顯呼吸困難癥狀，1例患者向上延伸至頸動(dòng)脈鞘區(qū)，此種生長(zhǎng)方式病灶報(bào)道較少。7例系體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，此7例結(jié)節(jié)均較小，直徑≤1.5 cm。NG發(fā)病原因大部分是由于碘供應(yīng)不足，從而導(dǎo)致甲狀腺激素分泌及合成減少,繼發(fā)腺垂體分泌促甲狀腺素代償性增多，甲狀腺濾泡膠質(zhì)堆聚及濾泡肥大、上皮增生。根據(jù)其增生的形態(tài)學(xué)改變可分為彌漫性和結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。NG早期常為單純性甲狀腺腫，隨著甲狀腺濾泡不斷增生、復(fù)舊和萎縮，病變反復(fù)交替，后期結(jié)節(jié)及纖維間隔形成，轉(zhuǎn)歸為NG；病理上可分為膠質(zhì)性結(jié)節(jié)、增生性結(jié)節(jié)及混合性結(jié)節(jié)[3]。甲狀腺血供豐富，當(dāng)NG中結(jié)節(jié)較大時(shí)，會(huì)擠壓周圍正常甲狀腺組織造成血供減少，病灶內(nèi)出現(xiàn)出血、壞死、囊變、纖維化和鈣化等退行性變。

3.2 MSCT表現(xiàn) 正常甲狀腺組織含碘豐富、有完整的雙層被膜。CT平掃表現(xiàn)為高密度，與周圍組織形成良好的對(duì)比。當(dāng)甲狀腺組織被破壞，貯碘功能降低時(shí)，在病變區(qū)出現(xiàn)低或稍低密度影。

3.2.1 CT平掃表現(xiàn)為甲狀腺體積彌漫性或局限性增大，邊緣輪廓呈波浪狀改變 甲狀腺內(nèi)見單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)，其中膠質(zhì)結(jié)節(jié)為低或稍低密度影，增生結(jié)節(jié)及混合結(jié)節(jié)表現(xiàn)為相對(duì)等或稍高密度。結(jié)節(jié)大多形態(tài)規(guī)則，呈圓形或類圓形，邊界欠清，密度均勻或不均，合并囊變、出血、鈣化及纖維化則表現(xiàn)為不均勻混雜高低密度影。囊變、鈣化見于大多數(shù)NG中。本組病例密度均勻5例，密度不均15例，邊界清晰8例，邊界模糊12例，8例合并囊變，5例可見鈣化。本組病例病灶中囊變區(qū)呈小圓形、斑片狀或占據(jù)整個(gè)病灶；增強(qiáng)掃描囊變區(qū)不強(qiáng)化，囊壁邊緣光滑、壁薄，可呈環(huán)形強(qiáng)化，此為正常甲狀腺組織被慢性擠壓形成的假包膜,認(rèn)為此包膜征對(duì)NG的診斷具有特征性[4]。本組中有8例出現(xiàn)完整或不完整包膜，以靜脈期顯示最佳，邊界清晰，其中1例于延時(shí)掃描病灶強(qiáng)化程度與正常甲狀腺相仿，包膜邊界不清。鈣化表現(xiàn)為粗點(diǎn)狀、弧形或環(huán)狀鈣化，多位于病灶邊緣。有學(xué)者[5]提出弧形、環(huán)狀鈣化是NG較典型的征象，并發(fā)現(xiàn)NG鈣化的位置分布具有一定特點(diǎn)，多位于結(jié)節(jié)周邊或結(jié)節(jié)間的纖維間隔，與甲狀腺癌的不規(guī)則結(jié)節(jié)樣鈣化且多位于病灶中心有區(qū)別。本組病例中病灶特點(diǎn)與文獻(xiàn)相符。較大病灶擠壓鄰近氣管、血管，但不突破甲狀腺包膜。本組1例病灶并向上延伸至右側(cè)頸動(dòng)脈鞘區(qū)，此種征象較少有報(bào)道，由于重力及胸內(nèi)負(fù)壓作用一般病灶都是向下延伸至上縱隔內(nèi)。

3.2.2 甲狀腺血供豐富，增強(qiáng)掃描正常甲狀腺組織明顯強(qiáng)化 莫威行等[6]將增強(qiáng)后甲狀腺病灶強(qiáng)化方式分為高強(qiáng)化（增強(qiáng)后結(jié)節(jié)內(nèi)最高CT值＞周圍甲狀腺組織，）及等低強(qiáng)化（增強(qiáng)后結(jié)節(jié)內(nèi)強(qiáng)化程度≤周圍甲狀腺組織），并認(rèn)為高強(qiáng)化更常見于良性結(jié)節(jié)中。病灶高強(qiáng)化考慮伴有腺瘤樣增生結(jié)節(jié)或乳頭狀增生，甚至含有正常甲狀腺濾泡結(jié)構(gòu)有關(guān)，以致血運(yùn)豐富。本組病例中病灶實(shí)性部分動(dòng)脈期高強(qiáng)化8例，等低不均勻強(qiáng)化12例，本組中1例強(qiáng)化方式類似肝血管瘤強(qiáng)化方式改變，即漸進(jìn)性、向心性強(qiáng)化，也認(rèn)為是NG特征性改變。頸部淋巴結(jié)腫大一般不會(huì)發(fā)生在NG中，如出現(xiàn)多為淋巴結(jié)反應(yīng)性增生，增強(qiáng)掃描呈均勻輕中度強(qiáng)化，不會(huì)發(fā)生壞死及微鈣化，與甲狀腺癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移非均質(zhì)強(qiáng)化有區(qū)別。本組1例可見雙側(cè)頸部多發(fā)淋巴結(jié)，但無(wú)明顯腫大，輕中度均勻強(qiáng)化。

3.2.3 NG可伴發(fā)甲狀腺癌或甲狀腺腺瘤、橋本氏甲狀腺炎等 本組1例病灶邊緣顯示結(jié)節(jié)樣隆起改變，術(shù)前CT提示合并癌變可能，術(shù)后病理回訪未找到癌結(jié)節(jié)，回顧性分析病灶邊緣雖然隆起樣改變，但是其周圍脂肪間隙還是存在的，不符合惡性改變。本組中另有1例患者病灶術(shù)后病理提示合并橋本氏甲狀腺炎、灶性區(qū)伴濾泡上皮不典型增生?；仡欓喥@例患者平掃片顯示甲狀腺體積稍增大、密度明顯不均勻減低，增強(qiáng)掃描輕度強(qiáng)化，其中1個(gè)結(jié)節(jié)顯示延遲強(qiáng)化，術(shù)前CT未提示。這警示我們閱片的時(shí)候一定要認(rèn)真、仔細(xì)分析每一個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)，盡量減少誤診、漏診。

總之，MSCT對(duì)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫具有顯著的診斷效能，常規(guī)平掃、結(jié)合增強(qiáng)及圖像重建技術(shù)，能完整顯示甲狀腺病灶的內(nèi)部特征及與周圍組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系，解剖結(jié)構(gòu)清晰，定位準(zhǔn)確。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的CT征象具有一定特征性，但甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)影像表現(xiàn)存在一定重疊性。所以對(duì)于每個(gè)病灶我們都要認(rèn)真分析其影像特征，確認(rèn)是否合并腺瘤、甲狀腺癌及橋本氏甲狀腺炎等的可能，這對(duì)臨床治療、手術(shù)方案的選擇具有重要意義。