余金超 趙 宇 孫啟飛

消化道平滑肌瘤起源于黏膜下肌層，多發(fā)生于食管，而胃部較少見。臨床上經(jīng)常誤診為間質(zhì)瘤。本文收集了16例經(jīng)手術(shù)病理+免疫組化證實(shí)的胃平滑肌瘤，回顧性分析胃平滑肌瘤臨床及MSCT的影像表現(xiàn)特點(diǎn)，旨在提高術(shù)前診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院從2013年5月-2019年3月經(jīng)手術(shù)病理+免疫組化證實(shí)的胃平滑肌瘤16例，并術(shù)前行上腹部CT平掃+三期增強(qiáng)掃描。其中女12例，男4例，年齡25～57歲，中位年齡46歲。臨床表現(xiàn)：上腹部脹痛不適12例，大便次數(shù)異常1例，體檢發(fā)現(xiàn)3例。

1.2 檢查方法 采用PHLIPS64螺旋CT機(jī)。所有患者禁食4～6 h以上，檢查前半小時(shí)飲水約800 mL，常規(guī)行腹部CT平掃+三期增強(qiáng)掃描。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流300 mAs，層厚及層間距5 mm，螺距1.0，全部行MPR重建，重建層厚1 mm。增強(qiáng)掃描采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注入碘佛醇80～90 mL（濃度320 mg I/mL），速率3.5～4.0 mL/s，分別于注藥后25～30 s、55～60 s、180 s行動(dòng)脈、靜脈、平衡期掃描。

1.3 掃描圖像分析 由兩位高年資影像診斷醫(yī)師各自、隨機(jī)閱片，記錄病灶的部位、大小、形態(tài)、邊界、CT平掃及增強(qiáng)各期值、鄰近胃黏膜強(qiáng)化情況、有無潰瘍等，觀點(diǎn)不同時(shí)，討論達(dá)成一致。強(qiáng)化程度：根據(jù)各期增強(qiáng)與平掃的CT差值劃分程度，＜20 HU為輕度強(qiáng)化，20～40 HU為中度強(qiáng)化，＞40 HU為重度強(qiáng)化。

1.4 病理及免疫組織化學(xué) 病理標(biāo)本經(jīng)福爾馬林固定，石蠟包埋、切片，HE染色，顯微鏡下觀察。免疫標(biāo)記物主要包括SMA、Desmin、CD34、CD117、S-100蛋白、Ki-67等。

2 結(jié) 果

2.1 MSCT表現(xiàn)

2.1.1 患者的一般資料 ①腫瘤的部位，形態(tài)，邊界，生長方式，長徑、短徑及比值，病灶長徑與胃壁平行、鄰近胃黏膜光整，見表1。②16例胃平滑肌瘤均為單發(fā)病灶，14例位于胃賁門部（圖1），2例位于胃體部，邊界清晰。病灶形態(tài)規(guī)則13例，不規(guī)則3例。向腔內(nèi)生長12例，向腔外生長3例，向腔內(nèi)外生長1例。病灶長/短徑比值均值約（1.7±0.3），其中病灶長徑與胃壁平行15例，與胃壁垂直1例。15例鄰近胃黏膜光整，增強(qiáng)呈線樣強(qiáng)化；1例胃黏膜不光整，表面凹陷。

表1 16例患者的臨床資料

2.1.2 腫瘤密度、強(qiáng)化特點(diǎn) 16例病灶平掃表現(xiàn)為密度均勻軟組織影，CT值平均為（39.2±3.3）HU。增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期CT值平均為（50.6±5.0）HU，較平掃增加11.4HU，其中輕度強(qiáng)化15例，中度強(qiáng)化1例；靜脈期CT值平均為（57.7±5.8）HU，較平掃增加18.5HU，其中輕度強(qiáng)化9例，中度強(qiáng)化7例；平衡期CT值平均為（64.4±5.1）HU，較平掃增加25.2HU，其輕度強(qiáng)化2例，中度強(qiáng)化14例。動(dòng)態(tài)強(qiáng)化曲線呈緩慢上升型，見圖2。

圖1 胃平滑肌瘤的MSCT及顯微鏡下表現(xiàn)

圖2 腫瘤密度、強(qiáng)化特點(diǎn)分析

2.2 病理及免疫組化結(jié)果 16例腫瘤均完整剝離、切除。腫瘤切面呈粉白色，顯微鏡下可見瘤細(xì)胞梭形，呈束狀、編織狀排列。免疫組化結(jié)果：16例腫瘤均表現(xiàn)為：SMA（+）、Desmin（+）、S-100蛋白（-）、CD117（-）、CD34（-）、Ki-67≤1%。

3 討 論

3.1 胃平滑肌瘤臨床與病理分析 胃平滑肌瘤為黏膜下良性腫瘤，多起源于固有肌層，少數(shù)源于黏膜肌層[1]，好發(fā)于賁門，且易累及胃食管連接部[2]。本組14例腫瘤（占87.5%）發(fā)生于賁門部，與文獻(xiàn)報(bào)道一致 。發(fā)生于賁門部的14例患者臨床上以上腹部不適就診12例，體檢和大便次數(shù)異常就診各1例，而無賁門梗阻癥狀，可能與平滑肌瘤質(zhì)地較軟有關(guān)；發(fā)生于胃體部的2例臨床上以體檢發(fā)現(xiàn)，可能與病灶較小有關(guān)。胃平滑肌瘤鏡下有時(shí)診斷困難，需要做免疫組化檢查，胃平滑肌瘤免疫組化診斷上SMA、Desmin陽性，但CD34、CD117、S-100蛋白呈陰性，本組患者均符合。

3.2 MSCT表現(xiàn) 胃平滑肌瘤多發(fā)生于賁門部，以腔內(nèi)生長多見[3]。本組腫瘤位于胃賁門部占87.5%；腔內(nèi)生長型占75%，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。有學(xué)者認(rèn)為胃平滑肌瘤最大徑多與胃壁平行[2]，在本組16例病灶中，其中病灶最大徑與胃壁平行占93.8%，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。作者認(rèn)為可能與病灶多發(fā)生于賁門部，而賁門空間狹小，限制腫瘤縱向生長有關(guān)。胃平滑肌瘤長徑與短徑之間一般差值較大，有學(xué)者認(rèn)為腫瘤長/短徑比值＞1.2可做為其與間質(zhì)瘤、神經(jīng)鞘瘤的鑒別標(biāo)準(zhǔn)[3～4]。MSCT利用薄層重建后圖像進(jìn)行多平面重組（MPR）可以更清晰觀察腫瘤與胃壁的關(guān)系，可以更準(zhǔn)確的測量腫瘤的真實(shí)長/短徑。本組利用MPR后得出平滑肌瘤長/短徑比值均值為1.7±0.3，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。胃平滑肌瘤CT平掃表現(xiàn)為密度均勻的軟組織腫塊影，邊界清晰，增強(qiáng)后呈輕中度均勻強(qiáng)化[3～4]，具有一定特征性。本組16例病灶增強(qiáng)動(dòng)脈期多呈輕度強(qiáng)化，靜脈期呈輕-中度強(qiáng)化，平衡期多呈中度強(qiáng)化，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)曲線呈緩慢上升型，較以往報(bào)道更加明確的指出增強(qiáng)各期的強(qiáng)化程度及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)強(qiáng)化曲線類型，作者認(rèn)為病灶強(qiáng)化特點(diǎn)與病灶為乏血供、生長緩慢有關(guān)。本組15例病灶邊緣胃黏膜光整，增強(qiáng)呈線樣強(qiáng)化，進(jìn)一步證實(shí)病灶位于黏膜下。

3.3 鑒別診斷 ①胃間質(zhì)瘤：胃間質(zhì)瘤是最常見的胃間葉源性腫瘤，腫瘤血供豐富，增強(qiáng)掃描強(qiáng)化程度明顯高于平滑肌瘤[5]，且易發(fā)生壞死、囊變，最終鑒別依賴免疫組化，CD34、CD117陽性。②神經(jīng)鞘瘤：胃神經(jīng)鞘瘤發(fā)生率低，多見于胃體部，表現(xiàn)為類圓形、邊界清楚的軟組織腫塊，增強(qiáng)掃描程度高于平滑肌瘤，部分病灶內(nèi)可見鈣化及低密度影，病灶表面可合并潰瘍，病灶周圍可見多發(fā)淋巴結(jié)影[6]，最終鑒別依賴免疫組化，S-100蛋白陽性。③異位胰腺：多發(fā)生于胃竇部，以腔內(nèi)生長方式為主，呈扁平狀或類圓形，密度及強(qiáng)化方式與胰腺相似[7]。

總之，胃平滑肌瘤的病灶多發(fā)生于胃賁門部，以腔內(nèi)生長多見，最大徑與胃壁平行；腫瘤長/短徑比值＞1.2；CT平掃腫塊為軟組織密度影，密度均勻，無壞死、囊變，邊界清晰，增強(qiáng)動(dòng)脈期病灶多呈輕度強(qiáng)化，鄰近胃黏膜光整，呈線樣強(qiáng)化，靜脈期呈輕-中度強(qiáng)化，平衡期多呈中度強(qiáng)化，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)曲線呈緩慢上升型。因此，結(jié)合腫瘤發(fā)病部位、CT表現(xiàn)及其強(qiáng)化特點(diǎn)有助于胃平滑肌瘤的診斷。