葉云峰 葉 桓

硬膜外血腫（EDH）在創(chuàng)傷性顱腦損傷中的發(fā)生率為1%～6%[1]。與成人相比，兒童幕上硬膜外血腫的發(fā)生率更低，病程較隱匿，體征、癥狀、結(jié)局與成人不同，從診治的過程中我們發(fā)現(xiàn)進行性意識障礙往往是兒童幕上硬膜外血腫的重要臨床特征，對診斷及治療有指導(dǎo)作用，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選擇我科2017年-2019年收治的221例兒童外傷性幕上硬膜外血腫的臨床資料，納入標準：年齡小于16歲；有明確頭部外傷史，自發(fā)性顱內(nèi)出血除外；傷后首次頭顱CT僅有幕上硬膜外血腫，其他類型顱腦損傷除外。所有病例中男性128例，女性93例，嬰幼兒（＜3歲）123例，學(xué)齡前兒童（3～7歲）66例，學(xué)齡兒童（7～15歲）32例。致傷原因摔傷者176例，交通傷32例，高處墜落傷7例。大多數(shù)患兒臨床表現(xiàn)較輕，主要臨床癥狀：嘔吐155例、無明顯癥狀27例、頭痛21例、癲癇7例。3歲以下兒童用改良GCS評分進行評分，其中13～15分182例，9～12分19例，≤8分20例，雙側(cè)瞳孔不等大等腦疝癥狀13例。

1.2 影像學(xué)檢查 所有患兒均行頭部CT檢查，均表現(xiàn)為顱板下梭形高密度影，出血量根據(jù)多田公式計算(血腫體積=π/6×長×寬×層面數(shù)×層厚)，血腫位置主要為顳部152例，頂部48例，額部21例。59例患者在最初的CT掃描中顯示中線移位，最大為19 mm，并有側(cè)腦室壓迫。

1.3 治療方法 本組患兒有174例接受保守治療，均予以甘露醇降顱壓、止血、預(yù)防抽搐、維持水電解質(zhì)平衡和營養(yǎng)支持等治療，并監(jiān)測患者的生命體征、顱內(nèi)壓、血鈉、血紅蛋白等，異常的予以糾正，并定期復(fù)查頭顱CT，若有血腫明顯增加，則行手術(shù)治療。47例幕上硬膜外血腫患者接受了開顱硬膜外血腫清除術(shù)（1例產(chǎn)傷患兒行鉆孔引流術(shù)），包括急診手術(shù)及延遲手術(shù)（外傷至手術(shù)時間＞12 h），急診手術(shù)16例，其中出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔不等大等腦疝癥狀6例；延遲手術(shù)31例，其中包括保守治療后出血量增多者8例。除1例患兒因術(shù)前出現(xiàn)呼吸循環(huán)衰竭經(jīng)搶救無效死亡外所有手術(shù)患兒均痊愈出院。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，χ2檢驗與秩和檢驗用于比較不同變量在手術(shù)組和觀察組中間的差異；Spearman分析用于衡量年齡、血腫厚度等變量與GOS評分的相關(guān)性，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

患兒分為手術(shù)治療組和保守治療組，分析其年齡、性別、入院GCS評分、是否有瞳孔不等大等腦疝癥狀，并統(tǒng)計CT上血腫位置、厚度、容量、中線偏移程度及是否合并其他顱腦損傷等（見表1），用GOS評分對其進行預(yù)后分析，了解其不良預(yù)后的因素。術(shù)前GCS評分、血腫體積、血腫厚度、中線偏移程度、瞳孔異常及是否合并顱內(nèi)其它損傷是導(dǎo)致患者不良預(yù)后的獨立影響因素（見表2）。

表1 不同變量在兩組中的分布比較

表2 各變量與GOS的單因素分析

3 討 論

3.1 臨床特點及診斷 ①無明顯中間清醒期[2]，意識障礙常出現(xiàn)在巨大硬膜外血腫或合并其他顱腦損傷的患兒中，臨床癥狀以嘔吐為主，嬰幼兒以精神萎靡為主，甚至無明顯癥狀。②兒童顱內(nèi)壓代償能力較強，神經(jīng)系統(tǒng)定位體征出現(xiàn)較晚，常常提示腦疝形成，而全身癥狀如貧血可能出現(xiàn)較早。③少數(shù)嬰幼兒以癲癇為首發(fā)癥狀，可能與兒童神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不完善有關(guān)，需引起重視。④血腫來源以顱骨板障靜脈為主，出血量不多或病情進展較慢，出血量較多的常是腦膜中動脈或靜脈竇破裂出血，病情進展較快，往往需要手術(shù)治療。對于有顱腦外傷特別是合并頭疼、嘔吐甚至意識障礙的患兒建議在傷后立即行頭顱CT檢查。CT掃描是首選的診斷方法，不僅能明確出血量及出血位置，而且反映血腫是否有占位效應(yīng)、腦挫傷等情況，同時可為手術(shù)提供定位。CT上表現(xiàn)為密度不均勻的“漩渦征”時常提示活動性出血[3]，本組有16例出現(xiàn)上述CT表現(xiàn)，其中有12例因出血量持續(xù)增多行手術(shù)治療，提示我們對于CT上出現(xiàn)密度不均時要警惕出血量增多可能。對于CT的復(fù)查，我們建議每隔6～8 h復(fù)查一次，患兒出現(xiàn)頭痛、嘔吐、癲癇等癥狀常常提示病情加重，需隨時行頭顱CT檢查。

3.2 治療方式 兒童幕上硬膜外血腫的治療主要根據(jù)患兒出血的位置、出血量、意識狀態(tài)等綜合考慮。幕上硬膜外血腫一般出血量較大，急性期血凝塊不易液化，手術(shù)治療建議以開顱顱內(nèi)血腫清除為主。由于兒童顱內(nèi)壓代償能力強，單純性硬膜外血腫患兒癥狀與出血量常常不成明顯相關(guān)性，其手術(shù)指征常常依賴影像學(xué)檢查結(jié)果，結(jié)合Rocchi G等的觀點[4]，我們認為兒童幕上硬膜外血腫的手術(shù)指征為：①若CT顯示幕上血腫＞40 mL，血腫厚度＞18 mm，不論患兒有無神經(jīng)功能損傷的癥狀。②若患兒出現(xiàn)劇烈頭痛、頻繁嘔吐、嗜睡、癲癇甚至昏迷等神經(jīng)功能損傷癥狀時，單純硬膜外血腫體積可放寬至＞20 mL。③保守治療效果不佳，血腫量逐漸增大。④不能排除有腦挫傷、對沖傷等其他顱腦損傷的，視腦組織損傷及腦室受壓情況行手術(shù)治療。對于已出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔不等大甚至無自主呼吸的腦疝患兒也應(yīng)該積極盡快手術(shù)治療，往往會有良好預(yù)后。由于兒童去骨瓣減壓后對腦組織發(fā)育的影響及術(shù)后顱骨修補有較多爭議，作者認為應(yīng)該根據(jù)手術(shù)當中硬腦膜張力及有無嚴重顱腦損傷來判斷，術(shù)中硬腦膜張力不高且無嚴重腦挫傷一般無需去骨瓣減壓。對于無癥狀硬膜外血腫患兒，有學(xué)者認為不論血腫體積多少均可在嚴密觀察下行保守治療[5]，作者認為隨著手術(shù)技術(shù)及預(yù)后的提高，對于達到手術(shù)指征的無癥狀患兒應(yīng)盡早手術(shù)治療，避免病情加重。由于小兒對失血的耐受力差，術(shù)前應(yīng)做好輸血準備。此外，我們還發(fā)現(xiàn)在7歲以下的兒童中，中線移位是一個比血腫體積更重要的標準，可能因為其大腦對顱內(nèi)體積增加有較好的順應(yīng)性。

3.3 預(yù)后的多因素分析 術(shù)前GCS評分、血腫體積、血腫厚度、中線偏移程度、瞳孔異常及是否合并顱內(nèi)其它損傷是導(dǎo)致患者不良預(yù)后的獨立影響因素，而年齡和位置與預(yù)后無明顯相關(guān)性。這提示我們在對于GCS評分低以及合并其他顱腦損傷的患兒時要格外注意，對于有手術(shù)指征的要積極完善術(shù)前檢查，盡早手術(shù)對預(yù)后有積極意義。

綜上所述，術(shù)前GCS評分、血腫體積、血腫厚度、中線偏移程度、瞳孔異常及是否合并顱內(nèi)其它損傷是導(dǎo)致患者不良預(yù)后的獨立影響因素；兒童幕上硬膜外血腫的初始癥狀較輕，但危重患兒病情進展較快，手術(shù)指征應(yīng)綜合考慮患兒出血位置、出血量、GCS評分及年齡等因素，總體來說，兒童幕上硬膜外血腫的預(yù)后較好。