王恒建 朱麗丹 張俊松 汪 宏

膽囊、膽總管結(jié)石傳統(tǒng)的治療方式為膽囊切除術(shù)+膽總管探查術(shù)+T管引流術(shù)。隨著腹腔鏡和膽道鏡的發(fā)展，腹腔鏡膽總管探查術(shù)（LCBDE）被臨床醫(yī)生所接受。為比較LCBDE與開放手術(shù)治療膽總管結(jié)石的效果，我們對70例膽總管結(jié)石住院患者進行了一項病例對照研究，根據(jù)手術(shù)時期不同將該科行膽囊切除+膽總管探查術(shù)+T管引流術(shù)的70例患者分腔鏡組和開放組。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2013年9月-2016年9月收治的70例經(jīng)B超、CT或MRCP診斷明確為膽囊結(jié)石伴膽囊炎、膽總管結(jié)石的患者，無膽管狹窄，無肝內(nèi)結(jié)石，無膽道腫瘤。憑據(jù)手術(shù)時期的差別將70例患者分為腔鏡組（32例）和開放組（38例）。兩組患者的性別、年齡、術(shù)前有無黃疸、膽總管直徑及結(jié)石個數(shù)、合并癥（高血壓及糖尿病，腔鏡組分別為5例和3例，開放組分別為6例和3例）等差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術(shù)方法 ①開放組肋緣下切口長約8～10 cm，行膽囊切除術(shù)+膽總管探查術(shù)+膽道鏡取石術(shù)，T管引流，文氏孔置引流管一根。②腔鏡組行四孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)+LCBDE，顯露膽總管用5號半紫色頭皮針穿刺出膽汁，證實為膽總管，在膽總管前壁無血管區(qū)擬切開處用剪刀縱行切開膽總管前壁1 cm左右，膽道鏡經(jīng)肋緣下的10 mm戳卡置入膽總管。根據(jù)結(jié)石情況，將吸痰管置入膽總管用水沖法取石，膽道鏡下網(wǎng)籃取石，活檢鉗、鈥激光碎石，取凈結(jié)石后，膽道鏡觀察膽總管下端通暢良好，奧迪括約肌蠕動正常，根據(jù)膽總管直徑置18～24號T管，T管修剪為約2 cm長的片狀，用分離鉗鉗夾T管短臂，另一把分離鉗提起膽總管側(cè)壁，先放入膽總管上端，再用分離鉗放入膽總管下端，上下晃動，以確認T管已放入膽總管，注意不能放入膽總管壁的夾層中?？p合膽總管前就應(yīng)估計縫合的針數(shù)，避免重復(fù)加針。用3-0可吸收線間斷全層縫合膽總管上下各2針，縫合時先縫膽總管的上下方并打結(jié)，提起線結(jié)后，T管上下再各縫合一針，再打結(jié)，打結(jié)時松緊適宜。根據(jù)膽總管位置，T管自肋緣下戳孔引出，T管注水無滲漏，無活動性出血，文氏孔置引流管一根自腋前線處戳孔引出。

1.3 術(shù)后處理及觀察指標 ①術(shù)后處理：文氏孔引流量一般少于20 mL后予拔除，T管一般于術(shù)后9～11天開始夾管，開放組予術(shù)后2周行T管造影，無殘余結(jié)石后2～3天拔除T管。腔鏡組予術(shù)后4周行T管造影，無殘余結(jié)石后2～3天拔除T管。如膽總管殘余結(jié)石，分別于術(shù)后6周及術(shù)后12周行膽道鏡取出。電話隨訪12個月。②觀察指標：記錄兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后排氣時間、并發(fā)癥、住院時間。術(shù)后行T管造影檢查出結(jié)石殘余，電話隨診。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件對比分析數(shù)據(jù)，計量資料采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

70例患者均手術(shù)順利，無膽管損傷、腹腔出血、膽漏等嚴重并發(fā)癥。腔鏡組2例因膽囊炎癥重、腹腔粘連在行LC時而中轉(zhuǎn)手術(shù)。腔鏡組手術(shù)時間及術(shù)后并發(fā)癥、殘余結(jié)石、結(jié)石復(fù)發(fā)率、膽管炎發(fā)生率與開放組無顯著性差異，腔鏡組出血量及術(shù)后排氣時間、術(shù)后住院時間顯著低于開放組（P＜0.05）。腔鏡組并發(fā)癥1例為肺部感染，術(shù)后第3天出現(xiàn)，可能與該患高齡、糖尿病有關(guān)，經(jīng)抗炎治療好轉(zhuǎn)。開放組并發(fā)癥1例為切口感染，術(shù)后第4天發(fā)現(xiàn)，經(jīng)換藥后好轉(zhuǎn)。兩組患者中結(jié)石殘余各1例，均為術(shù)后行T管造影檢查出，分別在術(shù)后6周、12周行膽道鏡取出。兩組患者隨訪1年結(jié)石復(fù)發(fā)各1例，膽管炎各發(fā)生1例，經(jīng)抗炎對癥治療好轉(zhuǎn)。見表2。

表2 兩組手術(shù)效果比較（x±s）

3 討 論

臨床治療膽總管結(jié)石有開放及微創(chuàng)方法。目前膽總管結(jié)石較成熟的手術(shù)治療為傳統(tǒng)開腹方法，但這一術(shù)式需要較大的腹壁切口。有很多種微創(chuàng)方法治療膽總管結(jié)石，雙鏡（腹腔鏡和十二指腸鏡、腹腔鏡和膽道鏡）或三鏡（十二指腸鏡、腹腔鏡和膽道鏡）組合醫(yī)治膽總管結(jié)石病患者[1]，LC+十二指腸乳頭括約肌切開取石術(shù)（EST）和LC+LCBDE，而EST分為LC手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后。LC+EST的益處是不需長期帶T管，但EST具有一定的創(chuàng)傷性，可能會有一些并發(fā)癥，常見有: 消化道出血、穿孔、壺腹部狹窄、急性膽管炎、急性胰腺炎、肝膿腫、殘留結(jié)石及心腦血管意外等，甚至嚴重者可危及生命[2]。奧迪括約肌功能的破壞也可能引起腸液返流、細菌逆行感染、結(jié)石復(fù)發(fā)及膽管癌的發(fā)生。盡可能保持奧迪括約肌的完整性是臨床醫(yī)師應(yīng)該追求的[3]。EST也有可能失敗，而增加患者痛苦。有報道認為膽囊已切除、無明顯膽管狹窄的中老年患者的膽總管結(jié)石是EST治療最佳適應(yīng)證。而LCBDE可以一次性完成手術(shù)，安全有效，創(chuàng)傷輕、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快、患者痛苦少等益處。

LCBDE手術(shù)中膽總管取石一般先用吸痰管接水沖洗，再用膽道鏡網(wǎng)籃取石、活檢鉗碎石、鈥激光碎石[4]。碎石一般用于膽總管下端結(jié)石嵌頓。膽道鏡在術(shù)中經(jīng)肋緣下戳卡作為依托入膽總管，以調(diào)整膽道鏡的方向方便取石。且肋緣下戳孔的位置選擇在膽總管最近的上方，選擇10 mm的戳卡，以利于置入膽道鏡方便取石及置入T管。但并不強求一次性取盡結(jié)石，患者安全是第一位的。EST治療膽總管結(jié)石所帶來的并發(fā)癥及后遺癥使得LCBDE明顯微創(chuàng)、較好療效得到了重視。三鏡組合醫(yī)治是指先行十二指腸鏡鼻膽管引流（ENBD）再行腹腔鏡膽總管探查術(shù)，術(shù)中膽道鏡取盡結(jié)石一期膽總管縫合，急性膽源性胰腺炎、膽道梗阻和EST有禁忌者適合三鏡聯(lián)合治療[5]。

兩組手術(shù)時間無明顯差異，考慮為腹腔鏡下膽管縫合打結(jié)時間較長，隨著腹腔鏡下縫合打結(jié)技術(shù)的嫻熟，腹腔鏡手術(shù)組手術(shù)時間會縮短，且有明顯差異。因腔鏡手術(shù)對腹腔的干擾小，形成竇道時間可能較開放手術(shù)時間長，如患者T管造影無殘余結(jié)石，一般在術(shù)后4周以上時間拔管，且T管造影應(yīng)在擬拔T管前2～3天進行。置入與管徑相匹配的T管。合適型號的T管對膽總管的支撐可減少術(shù)后膽管狹窄，患者術(shù)后經(jīng)T管的竇道行膽道鏡取石，避免了再次手術(shù)。經(jīng)膽囊管膽道鏡檢查及取石近來有報道，可以保持完整和正常生理功能的膽總管，可以避免膽總管切開T管引流的種種并發(fā)癥。目前也有膽總管一期縫合的報道，但有嚴格的指征：術(shù)前無明顯黃疸等膽道梗阻表現(xiàn)；膽總管直徑≥0．8 cm，無膽管狹窄、肝內(nèi)結(jié)石、膽道腫瘤；膽總管下端奧迪括約肌蠕動正常，膽總管下端通暢，確認結(jié)石取盡；無急性膽源性胰腺炎。也有術(shù)者選用膽管內(nèi)引流支架并可定時脫落保障了膽總管一期縫合的安全性[6]。筆者認為，隨著經(jīng)驗的累積和技能的進步，LCBDE適應(yīng)證在一直增加，當(dāng)前基本與傳統(tǒng)手術(shù)相同。LCBDE的手術(shù)指征為：具備傳統(tǒng)開腹膽總管探查術(shù)、T管引流之指征；排除膽管狹窄、壺腹部腫瘤等；無腹腔廣泛粘連。微創(chuàng)手術(shù)是建立在傳統(tǒng)外科技術(shù)基礎(chǔ)上的，應(yīng)以療效、安全為前提。如術(shù)中發(fā)生意外，不可片面追求微創(chuàng)，應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)手術(shù)，嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證，避免并發(fā)癥及嚴重后果的產(chǎn)生。

綜上所述，筆者認為只要有熟練的腔鏡、膽道鏡技能，LCBDE是治療膽總管結(jié)石安全可行、有效的方法，熟練的腔鏡縫合打結(jié)技術(shù)及膽道鏡取石技術(shù)是手術(shù)的成敗關(guān)鍵。LC+LCBDE+T管引流可同時治療膽囊結(jié)石和膽總管結(jié)石，保護了奧迪括約肌的功能，掌握好手術(shù)指征，LCBDE將成為治療膽總管結(jié)石的有效治療方法。