鄭列祥

2019年12月初，湖北省武漢市區(qū)內(nèi)陸續(xù)發(fā)現(xiàn)不明原因肺炎患者，各級(jí)政府、衛(wèi)生健康行政主管部門高度重視，迅速組織疾控機(jī)構(gòu)、醫(yī)療單位和科研院所開(kāi)展調(diào)查、救治和協(xié)作攻關(guān)，迅速確定這些病例的病原為新型冠狀病毒，經(jīng)世界衛(wèi)生組織（WHO）確認(rèn)并命名為2019-新型冠狀病毒（2019-novel coronal virus,2019-nCoV），由該病毒感染所致的肺炎稱為新型冠狀病毒肺炎（簡(jiǎn)稱新冠肺炎）[1]。我院于2020年1月23日發(fā)現(xiàn)首例新冠肺炎患者，截止2月12日，共確診17例，本文回顧分析在本院確診的17例新冠肺炎患者的資料，分析總結(jié)其流行病學(xué)史、實(shí)驗(yàn)室檢查等臨床特征和CT影像學(xué)表現(xiàn)，旨在提高大家對(duì)湖北省外出現(xiàn)的新冠肺炎的認(rèn)識(shí)和診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 搜集我院自2020年1月23日-2020年2月12日期間接診的17例病例的資料，均為經(jīng)咽拭子核酸檢測(cè)確診的新冠肺炎患者，其中男性13例，女性4例，年齡17～75歲；無(wú)癥狀者3例，有發(fā)熱、咳嗽、乏力及渾身酸痛14例，其中4例癥狀較重，在當(dāng)?shù)卦\所輸液治療不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，1例合并肺結(jié)核。所有病例均進(jìn)行血常規(guī)、血沉、甲型和乙型流感病毒抗原檢測(cè)、肝功能等實(shí)驗(yàn)室檢查，血常規(guī)檢查：白細(xì)胞數(shù)值正常范圍內(nèi)者8例（占47.06%），白細(xì)胞減低者9例（52.94%）；淋巴細(xì)胞百分比在正常范圍內(nèi)6例（35.29%），減少者11例（64.71%）；血沉升高5例（29.41%），正常者12例（70.59%）；甲流、乙流病毒抗原檢測(cè)均陰性；各種肝酶、肌酶及蛋白正常或輕度升高。影像學(xué)檢查在64排螺旋CT上完成，患者均在確診后轉(zhuǎn)指定上級(jí)醫(yī)院隔離治療。

1.2 方法 回顧分析所有患者的流行病史、實(shí)驗(yàn)室檢查等臨床特征和CT影像學(xué)表現(xiàn)，通過(guò)與支原體肺炎及其他病毒性肺炎的對(duì)比研究，總結(jié)出湖北省外出現(xiàn)的新冠肺炎的臨床和CT表現(xiàn)。

1.3 CT檢查方法 所有患者均進(jìn)行充分的射線輻射防護(hù)，采用鉛防護(hù)服遮蓋非掃描部位。采用東芝Aquilion64排螺旋CT機(jī)對(duì)所有患者進(jìn)行高分辨率CT掃描?；颊咂脚P，從肺尖到肺底掃描。層厚0.5 mm，層間距1.0 mm，重建層厚5 mm。掃描參數(shù)包括：管電壓120 Kv，管電流250 mA，螺距1.375:1，F(xiàn)OV：300～400 mm，高分辨率重建算法，采用肺窗對(duì)病灶進(jìn)行觀察。窗寬：1000 Hu，窗位-700 Hu。掃描后圖像數(shù)據(jù)上傳到PACS系統(tǒng)。

2 結(jié) 果

2.1 臨床表現(xiàn) 11例患者為疫區(qū)住民、旅游者或與被感染患者有接觸史者，其中有4例在武漢市工作，于1月20日左右回來(lái)；2例于發(fā)病前10天到武漢市旅游；4例是確診患者家屬；1例與確診者有密切接觸。有5例于湖北省歸來(lái)人員有接觸，但對(duì)方未發(fā)病。1例否認(rèn)與外界有接觸史。臨床癥狀包括不同程度發(fā)熱、咳嗽、乏力、咽部不適及渾身酸痛等，發(fā)熱最高體溫可達(dá)39.5 ℃，實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞正?；驕p少、淋巴細(xì)胞減少等，無(wú)呼吸窘迫、器官功能衰竭等重型患者。

2.2 CT表現(xiàn) 根據(jù)中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)制定的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（第五版）》建議，本病的臨床分型分為四型[2]：輕型，普通型，重型和危重型。本組病例中：3例（17.65%）輕型者，CT未見(jiàn)肺炎表現(xiàn)，其中1例僅在4天后CT復(fù)查，右下肺胸膜下顯示小斑片狀磨玻璃影（圖1A）；14例（82.35%）普通型者，CT表現(xiàn)為：胸膜下小斑片狀、簇狀磨玻璃影2例（圖1B）；斑片狀結(jié)節(jié)狀磨玻璃影伴有實(shí)變，邊界部分清晰，部分模糊，不按肺葉、肺段分布，多位于胸膜下11例（圖1C）；早期以肺間質(zhì)性改變?yōu)橹?例（圖1D）。

圖1 患者的CT特征

3 討 論

新冠肺炎是一種新發(fā)傳染病[3]，現(xiàn)證實(shí)為一種新型冠狀病毒感染引起的急性呼吸道傳染病，此病毒屬于β屬的新型冠狀病毒，有包膜，顆粒呈圓形或橢圓形，常為多形性，直徑60～140 nm，其基因特征與SARS-CoV和MERSr-CoV有明顯區(qū)別，但與蝙蝠SARS樣冠狀病毒同源性達(dá)85%以上。此病毒對(duì)紫外線和熱敏感，56 ℃ 30 min、75%酒精、含氯消毒劑、乙醚、過(guò)氧乙酸和氯仿等脂溶劑均可有效滅活病毒。

3.1 新冠肺炎的臨床特征 ①新型冠狀病毒感染的肺炎臨床與其他病毒性肺炎有相似之處，臨床上都有發(fā)熱、咳嗽等癥狀，但新型冠狀病毒感染的肺炎以發(fā)熱、乏力、干咳為主要表現(xiàn)，少有鼻塞、流涕、咽痛和腹瀉等癥狀，重癥患者多在發(fā)病1周后出現(xiàn)呼吸困難和/或低氧血癥，嚴(yán)重者快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙。目前流行病學(xué)調(diào)查顯示，潛伏期為1～14天，多為3～7天；傳染源主要是新型冠狀病毒感染的患者，無(wú)癥狀感染者也可能成為傳染源；經(jīng)呼吸道飛沫和接觸傳播是主要的傳播途徑，氣溶膠傳播存在可能；人群普遍易感。②患者發(fā)病早期外周血白細(xì)胞總數(shù)正?；驕p低，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，部分患者可出現(xiàn)肝酶、肌酶和肌紅蛋白增高；部分危重癥可見(jiàn)肌鈣蛋白增高；嚴(yán)重者D-二聚體升高，外周血淋巴細(xì)胞進(jìn)行性減少。在鼻咽拭子、痰、下呼吸道分泌物、血液、糞便等標(biāo)本中可檢測(cè)出新型冠狀病毒核酸。本組病例白細(xì)胞數(shù)值正常者占47.06%，減少者占52.94%；淋巴細(xì)胞百分比在正常范圍者占35.29%，減少者占64.71%；血沉升高者占29.41%，正常者占70.59%；甲流、乙流抗原檢測(cè)均陰性；各種肝酶、肌酶及蛋白正?；蜉p度升高。

3.2 新冠肺炎的臨床分型 輕型患者CT檢查無(wú)顯著異常改變，本組屬于輕型的3例CT掃描均未見(jiàn)明顯異常表現(xiàn)，僅1例在4天后CT復(fù)查，顯示右下肺胸膜下顯示小斑片狀磨玻璃影；普通型患者CT一般表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)的局限性磨玻璃影，呈非常淡薄的小斑片磨玻璃影，多數(shù)磨玻璃影邊緣不清，部分邊緣清晰；病變多分布于中、下肺葉，多位于胸膜下、葉間裂旁及橫膈上，少見(jiàn)沿支氣管血管束分布；磨玻璃影內(nèi)可見(jiàn)細(xì)支氣管的“充氣支氣管征”，血管增粗征，鄰近的胸膜可有輕度增厚。本組普通型14例中，CT表現(xiàn)為胸膜下小斑片狀、簇狀磨玻璃影2例，斑片狀結(jié)節(jié)狀磨玻璃影伴有實(shí)變，邊界部分清晰，部分模糊，不按肺葉、肺段分布，多位于胸膜下11例，早期以肺間質(zhì)性改變?yōu)橹?例。文獻(xiàn)報(bào)告[4]：病變進(jìn)展時(shí)常見(jiàn)有多發(fā)新病灶出現(xiàn)，新病灶CT表現(xiàn)與上述早期病灶相似，原有多發(fā)病灶范圍擴(kuò)大，病灶內(nèi)出現(xiàn)大小、程度不等的實(shí)變，有結(jié)節(jié)和暈征，實(shí)變病灶內(nèi)可見(jiàn)“空氣支氣管征”，原有磨玻璃影或?qū)嵶冇耙部扇诤?，也可部分吸收，融合后病變范圍和形態(tài)常發(fā)生變化，不沿支氣管血管束分布。重癥期，病變進(jìn)一步進(jìn)展，雙肺彌漫性實(shí)變，密度不均，其內(nèi)見(jiàn)“空氣支氣管征”與“支氣管擴(kuò)張征”，非實(shí)變區(qū)可呈斑片狀磨玻璃影，雙肺大部分受累時(shí)呈“白肺”表現(xiàn)，本組病例無(wú)重癥及危重癥患者。

3.3 新冠肺炎主要與支原體肺炎和流感病毒、腺病毒、SARS冠狀病毒等已知病毒性肺炎相鑒別[5]支原體肺炎以兒童多見(jiàn)，主要為肺泡內(nèi)炎性滲出，CT表現(xiàn)為沿支氣管蔓延的小葉、肺段或大葉的斑片狀肺實(shí)變浸潤(rùn)影，以兩肺、心膈角區(qū)及中內(nèi)帶較多，與新型冠狀病毒感染的肺炎較易鑒別。流感肺炎多表現(xiàn)為高熱、咳嗽、流涕等，進(jìn)展多較迅速，CT呈雙側(cè)或單側(cè)磨玻璃影，沿支氣管血管束分布或胸膜下分布，發(fā)生于胸膜下的病變與新冠肺炎難以鑒別。腺病毒肺炎系彌漫性滲出性肺泡損傷導(dǎo)致的支氣管壞死伴出血性的肺炎，CT以肺氣腫和多肺葉受累的肺實(shí)變?yōu)橹鳎饕谙蛐男苑植嫉闹夤苎苤車?，累及胸膜下少?jiàn)，多易鑒別。SARS患者臨床癥狀相仿，常有高熱，病情發(fā)展迅速，CT掃描示彌漫性雙側(cè)磨玻璃影，進(jìn)展期可在磨玻璃影上疊加網(wǎng)格狀影，肺結(jié)構(gòu)可發(fā)生變形，支氣管出現(xiàn)擴(kuò)張和輪廓不規(guī)則。

3.4 新冠肺炎有明顯的流行病學(xué)史 本組病例均發(fā)生在湖北省外，都是輸入性及密切接觸性發(fā)病，并有家庭聚集性發(fā)病。臨床癥狀及肺部病變程度均較輕，通過(guò)隨訪定點(diǎn)治療醫(yī)院，本組病例除1例發(fā)展為重癥患者轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療外，其他均預(yù)后良好，并陸續(xù)治愈出院。胸部CT表現(xiàn)形態(tài)多樣，呈斑片狀、簇狀磨玻璃影，不按肺葉、肺段分布，多位于胸膜下及葉間胸膜旁，早期主要以間質(zhì)性改變?yōu)橹??？傊鹿诜窝子械湫土餍胁∈泛蛯?shí)驗(yàn)室檢查等臨床表現(xiàn)，CT影像學(xué)具有特征性表現(xiàn)，二者結(jié)合對(duì)初期篩選，早發(fā)現(xiàn)、早隔離、早治療及疫情控制有很大幫助，最后確診有待于咽試子核酸檢測(cè)。