葉騰飛 張 兵

2019年12月，湖北武漢市一種未知原因肺炎暴發(fā)[1]。2020年1月20日，國(guó)家衛(wèi)生健康委發(fā)布公告，將這種由新型冠狀病毒感染的肺炎納入《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，并采取甲類傳染病管理，將新型冠狀病毒肺炎（簡(jiǎn)稱新冠肺炎）納入《中華人民共和國(guó)國(guó)境衛(wèi)生檢疫法》規(guī)定的檢疫傳染病管理[2～3]。

安徽省第二人民醫(yī)院作為新冠肺炎定點(diǎn)救治醫(yī)療機(jī)構(gòu)，積極救治新冠肺炎確診患者和甄別疑似患者。同時(shí)采取綜合措施保護(hù)醫(yī)院工作人員、在院患者及家屬。本研究基于突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控措施及國(guó)家衛(wèi)生健康委有關(guān)新冠疫情防控指導(dǎo)文件，結(jié)合安徽省第二人民醫(yī)院防控經(jīng)驗(yàn)總結(jié)分析定點(diǎn)救治醫(yī)院防控綜合措施，為其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件提供有益借鑒。

1 醫(yī)院?jiǎn)?dòng)應(yīng)急預(yù)案

新冠肺炎疫情發(fā)生后，醫(yī)院立即啟動(dòng)突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案。成立疫情防控領(lǐng)導(dǎo)小組統(tǒng)籌處理防疫事宜：下設(shè)辦公室協(xié)調(diào)醫(yī)務(wù)人員調(diào)配、防疫物資保障、防疫資金支持；設(shè)醫(yī)療診治組主導(dǎo)多學(xué)科協(xié)作診療機(jī)制（MDT），基于MDT指導(dǎo)新冠肺炎患者及疑似患者的治療及甄別工作，同時(shí)為確診患者提供個(gè)性化的中西醫(yī)結(jié)合診療方案；設(shè)疫情報(bào)告及流調(diào)組開展醫(yī)院及社區(qū)聯(lián)動(dòng)調(diào)查醫(yī)院確診新冠肺炎患者接觸史；設(shè)院感防控組基于PDCA原則針對(duì)院內(nèi)疫情防控情況進(jìn)行督導(dǎo)檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)不符合規(guī)范的立即指導(dǎo)整改；設(shè)后勤保障組保障防疫期間物資供應(yīng)；設(shè)宣傳教育與組織保障組統(tǒng)一協(xié)調(diào)醫(yī)院對(duì)外新聞發(fā)布內(nèi)容，積極引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員參加疫情防控工作；設(shè)多院區(qū)協(xié)調(diào)防控組確保全院各院區(qū)聯(lián)防聯(lián)控。

2 醫(yī)院開展培訓(xùn)和健康宣教

對(duì)醫(yī)務(wù)人員、后勤保障人員、行政管理人員、保潔及物業(yè)保安人員開展新冠肺炎防控分類培訓(xùn)；針對(duì)住院、門診患者及家屬開展新冠肺炎防控健康宣教。針對(duì)醫(yī)務(wù)人員開展新冠肺炎繼續(xù)教育，要求熟悉新冠肺炎的流行病學(xué)特征及臨床表現(xiàn)，重點(diǎn)掌握消毒、隔離和個(gè)人防護(hù)技能；針對(duì)后勤、管理、保潔及物業(yè)管理人員重點(diǎn)要求掌握口罩佩戴流程及手衛(wèi)生管理規(guī)范。針對(duì)保潔人員重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)消殺用品的配備及消殺規(guī)范。院感防控組同時(shí)負(fù)責(zé)對(duì)各分類培訓(xùn)結(jié)果進(jìn)行檢查，對(duì)于檢查不合格的，院感部門負(fù)責(zé)單獨(dú)培訓(xùn)。對(duì)來院就診的患者要求預(yù)檢分診及佩戴口罩，沒有口罩的患者醫(yī)院負(fù)責(zé)提供醫(yī)用口罩。

3 醫(yī)院建立五級(jí)防控體系

國(guó)家衛(wèi)生健康委《醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（第一版）》（以下簡(jiǎn)稱防控指南）要求新冠肺炎期間醫(yī)療機(jī)構(gòu)防控包括四個(gè)部分：基本要求（包括應(yīng)急預(yù)案制定和工作流程、感染監(jiān)測(cè)、消殺管理）、重點(diǎn)部門管理、醫(yī)務(wù)人員防護(hù)、加強(qiáng)患者管理[4]。WHO推薦采取五項(xiàng)措施：預(yù)檢分診、早期識(shí)別、隔離疑似新冠肺炎感染者；對(duì)所有確診患者采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施；對(duì)疑似新冠肺炎感染者采取包括接觸隔離、飛沫隔離等補(bǔ)充預(yù)防措施；采取綜合管控措施；環(huán)境隔離控制措施[5]。醫(yī)院在實(shí)踐中探索建立的五級(jí)綜合防控體系：第一級(jí)社區(qū)防控，定點(diǎn)醫(yī)院下沉至社區(qū)配合政府機(jī)構(gòu)、社會(huì)組織為居民小區(qū)、火車站、機(jī)場(chǎng)及大型企業(yè)提供新冠肺炎防控指導(dǎo)；第二～四級(jí)分為門診和住院兩類：門診分預(yù)檢分診、分區(qū)檢查、診間檢查，住院分為存疑病例觀察、疑診排查、收治；第五級(jí)主要是指出院患者隨訪。見圖1、2。

3.1 第一級(jí)：社區(qū)防控 社區(qū)是疫情防控的前沿，也是外防輸入、內(nèi)防擴(kuò)散的有效防線，因此醫(yī)院將新冠肺炎防控端口下沉至社區(qū)。醫(yī)院為所轄社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供醫(yī)療技術(shù)人員支援、醫(yī)學(xué)檢查支撐、遠(yuǎn)程會(huì)診指導(dǎo)，醫(yī)院指導(dǎo)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心初步甄別疑似新冠肺炎患者；指導(dǎo)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組建醫(yī)療服務(wù)隊(duì)深入居民小區(qū)、火車站、企業(yè)對(duì)發(fā)熱人群、武漢返鄉(xiāng)人員開展體溫檢測(cè)，指導(dǎo)家庭、單位進(jìn)行消殺。積極配合政府、社會(huì)組織構(gòu)建聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制（見圖1）。

圖1 第一級(jí)社區(qū)防控

3.2 第二～四級(jí)：門診、住院分類防控 對(duì)照防控指南要求對(duì)醫(yī)院重點(diǎn)部位進(jìn)行工程調(diào)整和布局規(guī)劃調(diào)整。發(fā)熱門診、感染病區(qū)、隔離病區(qū)、留觀病區(qū)劃分為“三區(qū)”，即清潔區(qū)、潛在污染區(qū)和污染區(qū)。醫(yī)院醫(yī)療區(qū)域均置“兩線“工作人員通道和患者通道，嚴(yán)格防護(hù)管理。在嚴(yán)格執(zhí)行指南要求的基礎(chǔ)上，分門診和住院開展分類防控（見圖2）。

圖2 某醫(yī)院新冠肺炎五級(jí)防控體系

3.2.1 門診三級(jí)防控 關(guān)鍵在患者的預(yù)診篩查。①預(yù)檢分診：在醫(yī)院主要出入口、門急診大廳張貼發(fā)熱患者診療流程的公告，限定發(fā)熱患者活動(dòng)范圍，引導(dǎo)發(fā)熱患者自行前往發(fā)熱門診。門診工作人員通過醫(yī)院職工專用通道進(jìn)入門診區(qū)域，門診開診前醫(yī)院組織二級(jí)防護(hù)的醫(yī)務(wù)人員（穿戴一次性工作帽、護(hù)目鏡或防護(hù)面罩、醫(yī)用防護(hù)口罩、防護(hù)服、一次性乳膠手套，一次性鞋套，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生）對(duì)門診醫(yī)生、門診護(hù)士、檢驗(yàn)技師、影像科醫(yī)師等進(jìn)行體溫測(cè)量，對(duì)體溫異常者（高于37.3℃）引導(dǎo)至發(fā)熱門診排查新冠肺炎。在門急診樓、住院樓主要出入口均安排二級(jí)防護(hù)的醫(yī)務(wù)人員對(duì)所有進(jìn)出人員體溫測(cè)量，對(duì)體溫異常者（高于37.3℃）引導(dǎo)至發(fā)熱門診排查新冠肺炎。②分區(qū)預(yù)檢：門急診患者通過門急診樓入口處醫(yī)務(wù)人員的體溫預(yù)檢之后，根據(jù)病情分診到不同病區(qū)，安排婦科、產(chǎn)科、兒科、外科等病區(qū)分診臺(tái)護(hù)士著裝二級(jí)防護(hù)，對(duì)患者（包括陪診家屬）進(jìn)行二次體溫測(cè)量，對(duì)體溫異常者（高于37.3 ℃）引導(dǎo)至發(fā)熱門診排查新冠肺炎。③診間檢查：門急診患者通過病區(qū)分診臺(tái)預(yù)檢后進(jìn)入診室內(nèi)，診室醫(yī)務(wù)人著裝二級(jí)防護(hù)，對(duì)患者（包括陪診家屬）進(jìn)行二次體溫測(cè)量，對(duì)體溫異常者（高于37.3 ℃）引導(dǎo)至發(fā)熱門診排查新冠肺炎。

3.2.2 住院三級(jí)防控 關(guān)鍵在疑似/確診患者的甄別、收治及發(fā)熱患者的轉(zhuǎn)運(yùn)。①存疑病例觀察：對(duì)發(fā)熱門診收治或普通病區(qū)轉(zhuǎn)診的疑似待排查患者統(tǒng)一安排入住待排查病區(qū)，并采取單間病房隔離。②疑診排查：疑似待排查患者同時(shí)具備nCov-19核酸檢測(cè)陽性或病毒基因測(cè)序與COVID-19高度同源或血清新冠病毒特異性IgM抗體和IgG抗體陽性之一者可以確診為新冠肺炎[6]。③收治：確診患者統(tǒng)一收治感染病區(qū)。原則上不設(shè)陪護(hù)，對(duì)確需陪護(hù)患者，可以酌情安排一名陪護(hù)，陪人人員采取與感染病區(qū)醫(yī)務(wù)人員同樣的三級(jí)防護(hù)。發(fā)熱患者轉(zhuǎn)運(yùn)要求專人，穿戴三級(jí)防護(hù)物品，嚴(yán)格實(shí)施手衛(wèi)生；轉(zhuǎn)運(yùn)車輛應(yīng)保持密閉，院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)應(yīng)該盡量減少中間環(huán)節(jié)，疑診患者、確診患者都應(yīng)該佩戴外科口罩；轉(zhuǎn)運(yùn)結(jié)束應(yīng)及時(shí)對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)車輛進(jìn)行消殺作業(yè)。

3.3 第五級(jí)：隨訪 在疑似待排查患者經(jīng)過前期檢測(cè)后排除新冠肺炎的情況下，醫(yī)院對(duì)治療返回之后的患者始終持續(xù)進(jìn)行隨訪。對(duì)于治愈出院的新冠肺炎患者，要求到統(tǒng)一的隔離點(diǎn)進(jìn)行單間隔離14 d。隔離期間間隔的兩次nCov-19病毒核酸呈陰性且CT顯示無肺部癥狀，方可在隔離結(jié)束回家。

4 疫情防控措施的思考與建議

本院采取疫情“五級(jí)防控”措施取得了一定成效，截止2020年5月31日發(fā)熱門診接診6869例，核酸檢測(cè)2020例，治療29例，確診患者17例，無一例醫(yī)務(wù)人員感染。新冠肺炎疫情暴發(fā)以來，國(guó)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、居民小區(qū)和公共交通部門采取了諸多有效措施防控疫情擴(kuò)散。其中五級(jí)鏈?zhǔn)铰?lián)防聯(lián)控機(jī)制、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、基于新醫(yī)療檢測(cè)工具和物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的遠(yuǎn)程交互式醫(yī)療服務(wù)值得探索。

4.1 加強(qiáng)五級(jí)鏈?zhǔn)椒揽卮胧┑膽?yīng)用 為更好地應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件，采取加強(qiáng)院感防控力度，建議醫(yī)院針對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件出臺(tái)不同響應(yīng)級(jí)別的方案：一般或者影響有限的突發(fā)公共衛(wèi)生事件，重點(diǎn)加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部感染防控管理；針對(duì)影響較大或者全人群易感的重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件，醫(yī)院應(yīng)該進(jìn)一步加強(qiáng)與屬地政府、企事業(yè)單位和居民社區(qū)的合作，構(gòu)建延伸到社區(qū)、重點(diǎn)在醫(yī)院、隨訪到患者的五級(jí)鏈?zhǔn)椒揽貦C(jī)制。

4.2 加強(qiáng)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院技術(shù)的應(yīng)用 為避免因其它疾病到院就診的患者感染新冠肺炎，醫(yī)療機(jī)構(gòu)紛紛開設(shè)微信公眾號(hào)、開辦互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院為患者提供遠(yuǎn)程服務(wù)。但由于缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和相關(guān)法律、法規(guī)、行業(yè)規(guī)范的管理，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院也呈現(xiàn)一種各自為政的現(xiàn)象。建議衛(wèi)生行政部門設(shè)立統(tǒng)一的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，界定醫(yī)療服務(wù)范圍?；凇盎ヂ?lián)網(wǎng)+”防疫平臺(tái)的探索，國(guó)內(nèi)學(xué)者提出建設(shè)基于物聯(lián)網(wǎng)（設(shè)備、物品、人員基于互聯(lián)網(wǎng)結(jié)合的技術(shù)）開展的“新型冠狀病毒肺炎智能診治輔助程序”，利用智能診治輔助系統(tǒng)可以實(shí)現(xiàn)在線監(jiān)測(cè)、定位追溯、報(bào)警聯(lián)動(dòng)、指揮調(diào)度，并根據(jù)大數(shù)據(jù)判定疫情防控的重點(diǎn)和難點(diǎn)[7]。

本研究認(rèn)為，五級(jí)防控措施是一種傳統(tǒng)意義上的聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制。政府層面應(yīng)該基于類似的物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)建立政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、疾控中心、社區(qū)、企業(yè)的公共衛(wèi)生防控管理平臺(tái)。政府作為搭建方負(fù)責(zé)平臺(tái)信息安全，醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對(duì)疑似傳染病患者進(jìn)行云端診斷及確診患者的救治，疾控中心負(fù)責(zé)分析疫情數(shù)據(jù)提供防控建議，社區(qū)、企業(yè)負(fù)責(zé)對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行動(dòng)態(tài)檢測(cè)及對(duì)疑似傳染病患者和接觸者進(jìn)行隔離。