周黔英 吳瓊 鄒琴 崔毅
518108 深圳,深圳市寶安區(qū)石巖人民醫(yī)院官田社區(qū)健康服務(wù)中心(周黔英);423000 郴州,湖南省郴州市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科(吳瓊,鄒琴),耳鼻喉科(崔毅)
糖尿病(diabetes mellitus,DM)是全球重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題,極大地影響了人們的生活質(zhì)量與健康質(zhì)量。2017年全球有4.25億成年人罹患DM,約400萬(wàn)死于DM,其中46.1%為60歲以下人群[1]。我國(guó)也面臨日益嚴(yán)重的DM負(fù)擔(dān),患者已達(dá)1.144億,居全球首位[1],約11.6%成年人患DM,50%處于DM前期[2]。糖尿病腎病(diabetic nephropathy,DN)是DM的主要并發(fā)癥,也是導(dǎo)致終末期腎病的重要原因,且與心血管事件風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。研究表明飲食調(diào)整和生活方式改變有助于預(yù)防及控制DN的進(jìn)展[3]。
n-3多不飽和脂肪酸(N-3 polyunsaturated fatty acids,n-3 PUFAs)因其第一個(gè)不飽和鍵在碳鏈甲基端的第三位而得名,主要包括α-亞麻酸(α-linolenic acid,ALA,C18:3n-3)、二十碳五烯酸(Eicosapentaenoicacid,EPA,C20:5n-3)和二十二碳六烯酸(Docosahexaenoic Acid,DHA,C22:6n-3)。ALA主要存在于亞麻籽、油菜籽、橄欖油、核桃等植物油中,EPA和DHA存在于海洋食物,例如魚(yú)油和油性魚(yú)類(如鯡魚(yú)、鯖魚(yú)、鮭魚(yú)和沙丁魚(yú)等)中[4]。研究顯示適當(dāng)增加飲食中n-3 PUFAs含量可顯著減少亞洲人2型糖尿病(type 2 diabetes,T2DM)患病風(fēng)險(xiǎn)[5],延緩腎功能衰退[6],防止老年人肌酐清除率(creatinine clearance,Ccr)下降[7]。T2DM患者體內(nèi)高PUFAs濃度,特別是更高的n-3或n-3/n-6比率可發(fā)揮腎臟保護(hù)作用[8]。但也有研究表明n-3 PUFAs對(duì)DM患者腎功能血清標(biāo)志物(如血肌酐、胱抑素C、β2微球蛋白)或腎小球?yàn)V過(guò)率(glomerular filtration rate,eGFR)并無(wú)有益影響[9]?;谀壳皣?guó)內(nèi)外相關(guān)臨床研究的結(jié)果所存在的爭(zhēng)議,我們將現(xiàn)有的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trial,RCT)進(jìn)行薈萃分析,旨在系統(tǒng)科學(xué)的評(píng)估補(bǔ)充n-3 PUFAs對(duì)DM人群腎功能相關(guān)指標(biāo)的影響,以期為DM慢病管理提供理論依據(jù)。
檢索Pubmed、Cochrane Library、Embase及中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù),文獻(xiàn)檢索起止時(shí)間均從建庫(kù)至2018年8月31日。采取主題詞與自由詞相結(jié)合的方式,英文檢索關(guān)鍵詞為:“n-3 PUFA”、“ω-3”、“Ω-3”、“w-3”、“EPA”、“DHA”、“ALA”、“Fish oil”、“Diabetes”、“clinical research”。中文檢索關(guān)鍵詞為“n-3(ω-3)多不飽和脂肪酸”、“二十碳五烯酸”、“二十二碳六烯酸”、“魚(yú)油”與“糖尿病”、“病例對(duì)照研究”、“臨床研究”等交叉檢索。
納入標(biāo)準(zhǔn):(1)研究類型為RCT研究;(2)研究對(duì)象為糖尿病患者,年齡>18歲,能正常進(jìn)食;(3)干預(yù)措施:實(shí)驗(yàn)組給予n-3 PUFAs補(bǔ)充劑或飲食富含n-3 PUFAs;(4)檢測(cè)指標(biāo):尿白蛋白、血尿素氮(BUN)、血尿酸(uric acid,UA)、血肌酐(Scr)、eGFR、Ccr。
排除標(biāo)準(zhǔn):(1)研究類型為非RCT,或無(wú)對(duì)照的試驗(yàn);(2)動(dòng)物實(shí)驗(yàn);(3)隨訪時(shí)間不明確的試驗(yàn);(4)無(wú)法獲取具體數(shù)據(jù)的試驗(yàn);(5)僅有摘要的文獻(xiàn);(6)重復(fù)發(fā)表、質(zhì)量較差的文獻(xiàn)。(7)已行透析或腎移植患者。
由2名研究者進(jìn)行獨(dú)立數(shù)據(jù)提取并交叉核對(duì),不同意見(jiàn)經(jīng)共同商討后決定。提取內(nèi)容包括:(1)納入研究的基本特征:作者、發(fā)表年份、國(guó)家、研究對(duì)象(如參與人數(shù)、年齡、性別)、干預(yù)及對(duì)照措施,隨訪時(shí)間;(2)文章質(zhì)量評(píng)價(jià)的關(guān)鍵要素:隨機(jī)、分配隱藏、盲法、失訪或退出、選擇性報(bào)告結(jié)果、其他偏倚等;(3)納入受試者的結(jié)局指標(biāo)及相關(guān)臨床結(jié)果:尿白蛋白、BUN、UA、Scr、eGFR、Ccr。
由2名研究者獨(dú)立評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量,有分歧的文獻(xiàn)可通過(guò)第3人決定是否被納入。采用Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具[10]評(píng)估納入文獻(xiàn)質(zhì)量:(1)隨機(jī)序列的產(chǎn)生(選擇偏倚);(2)盲法分配(選擇偏倚);(3)所有研究參與者和人員采用盲法(執(zhí)行偏倚);(4)結(jié)果評(píng)估的盲法(觀察偏倚);(5)結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性(失訪偏倚);(6)選擇報(bào)道(報(bào)告偏倚);(7)其他偏倚。
采用Revman 5.3軟件對(duì)收集資料進(jìn)行Meta分析。計(jì)量資料采用均數(shù)差(mean difference,MD)或標(biāo)準(zhǔn)差(standardmean difference,SMD)及其95%置信區(qū)間(conficence interval,CI)進(jìn)行評(píng)價(jià),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用I2統(tǒng)計(jì)量定量評(píng)估異質(zhì)性的大小,顯著性水平設(shè)定為α=0.05。若P>0.05,I2<50%表明各研究結(jié)果間同質(zhì)性好,采用固定效應(yīng)模型;P≤0.05,I2≥50%表明異質(zhì)性大,采用隨機(jī)效應(yīng)模型。
經(jīng)初步檢索,共獲得469篇相關(guān)文獻(xiàn)。按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn),通過(guò)閱讀文題和摘要,排除無(wú)關(guān)、重復(fù)的研究,及進(jìn)一步閱讀全文后,最終納入11篇文獻(xiàn)[11-21],均為英文文獻(xiàn)(圖1),包括614名研究對(duì)象,干預(yù)組370人,對(duì)照組244人,納入研究的基本特征見(jiàn)表1。
圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖
評(píng)估每個(gè)研究的風(fēng)險(xiǎn)偏倚(圖2)。納入的11篇RCT文章中,未描述報(bào)告情況的1篇[12],未描述執(zhí)行、觀察偏倚和分配隱藏的1篇[13],未描述隨機(jī)、分配隱藏、未使用盲法的1篇[16],從這些RCT的質(zhì)量來(lái)看,其中7篇都是質(zhì)量較高的臨床研究,可用于進(jìn)一步的系統(tǒng)評(píng)價(jià),詳見(jiàn)圖3。采用漏斗圖評(píng)估發(fā)表偏倚,以各個(gè)研究數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)差為縱軸,效應(yīng)量為橫軸作散點(diǎn)圖,若散點(diǎn)分布呈左右對(duì)稱,被認(rèn)為不存在發(fā)表偏倚;反之,可能存在發(fā)表偏倚。
圖2 文獻(xiàn)綜合偏倚風(fēng)險(xiǎn)圖
圖3 Cochrane“偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”工具評(píng)價(jià)結(jié)果
1.尿白蛋白 納入5篇文獻(xiàn)[12-15,18]進(jìn)行分析,其中3項(xiàng)研究[14-15,18]提供了尿白蛋白排泄率(單位:μg/min)資料,2項(xiàng)研究[12-13]提供了3組尿白蛋白/肌酐(單位:mg/g)資料,將單位進(jìn)行轉(zhuǎn)換統(tǒng)一后采用SMD及95%CI分析評(píng)價(jià)。異質(zhì)性檢驗(yàn)P<0.05,I2=96%,提示存在顯著異質(zhì)性,采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示補(bǔ)充n-3 PUFAs后糖尿病患者尿白蛋白排泄較對(duì)照組降低2.65[MD=-2.65,95%CI(-4.67,-0.62),P=0.01],兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(圖4)。
2.尿素氮 納入4篇文獻(xiàn)[12,18-19,21]5組數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,異質(zhì)性檢驗(yàn)P<0.05,I2=96%,提示異質(zhì)性顯著,采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示:治療組糖尿病患者的BUN水平較對(duì)照組降低1.99 mg/dL[MD=-1.99,95%CI(-4.77,0.78),P=0.16],但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(圖5)。
3.尿酸 納入2篇文獻(xiàn)[16、19]3組數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,異質(zhì)性檢驗(yàn)P=0.05,I2=67%,采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示:補(bǔ)充n-3 PUFA未能顯著降低糖尿病患者UA[MD=3.67,95%CI(-19.17,26.51),P=0.75],兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(圖6)。
4.血肌酐 納入6篇文獻(xiàn)[12,14,17-19]8組數(shù)據(jù)分析,異質(zhì)性檢驗(yàn)提示納入研究同質(zhì)性好(I2=49%),采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示:補(bǔ)充n-3 PUFAs后糖尿病患者Scr較對(duì)照組降低2.6 μmol/L[MD=-2.60,95%CI(-4.98,-0.22),P=0.03],兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(圖7)。
5.肌酐清除率 納入2項(xiàng)研究[15,20]3組數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,異質(zhì)性檢驗(yàn)提示納入研究同質(zhì)性好(I2=0%),采用固定效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示,補(bǔ)充n-3 PUFAs可延緩糖尿病患者Ccr降低,干預(yù)組Ccr較對(duì)照組升高9.23 mL/min[MD=9.23,95%CI(4.37,14.09),P=0.0002],兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(圖8)。
6.腎小球?yàn)V過(guò)率 納入4項(xiàng)研究[11,14,18,20]5組數(shù)據(jù),異質(zhì)性檢驗(yàn)提示納入研究異質(zhì)性大(I2=61%),采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示,補(bǔ)充n-3 PUFAs后糖尿病患者eGFR可升高3.2 mL·min·(1.73 m2)-1[MD=3.20,95%CI(-0.64,7.05),P=0.1],但與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(圖9)。
表1 納入研究文獻(xiàn)的基本特征
注:T為實(shí)驗(yàn)組;C為對(duì)照組;a表示對(duì)于有多個(gè)隨訪時(shí)間點(diǎn)的RCT研究,本研究納入所有的隨訪資料進(jìn)行分析;T1DM為1型糖尿病;T1DM為2型糖尿??;DN為糖尿病腎病;b表示有2組實(shí)驗(yàn)組,數(shù)據(jù)均納入研究并分析;—表示文獻(xiàn)未具體說(shuō)明
圖4 n-3 PUFA對(duì)糖尿病患者尿白蛋白排泄影響的森林圖
圖5 n-3 PUFA對(duì)糖尿病患者尿素氮影響的森林圖
圖6 n-3 PUFA對(duì)糖尿病患者尿酸影響的森林圖
圖7 n-3 PUFA對(duì)糖尿病患者血肌酐影響的森林圖
圖8 n-3 PUFA對(duì)糖尿病患者肌酐清除率影響的森林圖
圖9 n-3 PUFA對(duì)糖尿病患者eGFR影響的森林圖
對(duì)納入的文獻(xiàn)按逐一剔除法進(jìn)行敏感性分析,剔除前后各個(gè)指標(biāo)的合并效應(yīng)值變化不大,提示本研究的Meta結(jié)果具有穩(wěn)健性。漏斗圖顯示評(píng)估eGFR、Ser、尿素氮、尿酸等指標(biāo)的納入文獻(xiàn)均在圖中較均勻分布,圖形近似對(duì)稱,提示發(fā)表偏倚較小。(圖10)
注:A:eGFR漏斗圖;B:肌酐漏斗圖;C:尿素氮漏斗圖;D:尿酸漏斗圖圖10 eGFR、肌酐、尿素氮、尿酸等指標(biāo)漏斗圖
DM是威脅全球人類健康的最重要的慢性疾病之一。據(jù)WHO估計(jì),中國(guó)在2005到2015年間由于DM及相關(guān)心血管疾病導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)損失高達(dá)5 577億美元[22]。中國(guó)糖尿病防治指南[22]提出,醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療是DM及其并發(fā)癥預(yù)防、治療、自我管理的重要組成部分,并推薦適當(dāng)增加飲食中多不飽和脂肪酸含量,尤其是n-3 PUFAs的攝入。但目前國(guó)內(nèi)外有關(guān)補(bǔ)充n-3 PUFAs對(duì)DM患者腎功能影響的臨床研究存在爭(zhēng)議,我們將現(xiàn)有的RCT進(jìn)行了薈萃分析,結(jié)果提示n-3 PUFAs可降低DM患者尿白蛋白排泄和Scr水平,延緩Ccr下降。
尿白蛋白排泄增加是DN患者腎臟早期損害的重要指標(biāo),減少尿白蛋白排出有利于延緩DN進(jìn)展,也具有顯著經(jīng)濟(jì)效益。我們的Meta分析表明DM患者補(bǔ)充n-3 PUFAs能顯著降低尿白蛋白排泄。Miller等[23]薈萃分析顯示,即便是不同類型的腎病患者(包括IgA腎病、糖尿病腎病、狼瘡腎炎),n-3 PUFAs治療也可顯著降低尿白蛋白排泄。另一項(xiàng)橫斷面研究也發(fā)現(xiàn),DM患者的魚(yú)類攝入量與大量白蛋白尿風(fēng)險(xiǎn)呈負(fù)相關(guān),提示魚(yú)油可能對(duì)白蛋白尿具有潛在保護(hù)作用[24]。炎癥反應(yīng)[25]和氧化應(yīng)激[26]與DN的進(jìn)展密切相關(guān),研究表明n-3 PUFAs可能具有抗炎作用并減少氧化應(yīng)激[27]。補(bǔ)充EPA和DHA可升高T2DM患者脂聯(lián)素水平并降低TNF-α[28],接受n-3 PUFAs補(bǔ)充劑的T2DM患者CRP水平顯著降低[29]。因此,對(duì)炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激的有益作用可能是n-3 PUFAs降低尿白蛋白的原因之一。
本研究結(jié)果顯示DM患者口服補(bǔ)充n-3 PUFAs有助于降低血肌酐,延緩肌酐清除率下降,但對(duì)eGFR水平并無(wú)顯著影響。Miller等[23]薈萃分析也證實(shí)n-3 PUFAs干預(yù)組的eGFR下降雖然較對(duì)照組緩慢,但兩組間并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。這與Edgar等[9]研究結(jié)果一致,同時(shí)他們還發(fā)現(xiàn)n-3 PUFAs對(duì)T2DM患者β2-微球蛋白,胱抑素C等早期腎損傷標(biāo)志物也無(wú)影響。Geleijnse等[30]Meta分析顯示每日補(bǔ)充 n-3 PUFAs 3.7 g可使收縮壓和舒張壓分別降低2.1 mmHg和1.6 mmHg,該作用在老年人和高血壓患者中效應(yīng)更加明顯。研究證明控制血壓能有效延緩DN進(jìn)展[31],因此,對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的有益影響可能是n-3 PUFAs降低Scr,延緩Ccr下降的機(jī)制之一。血肌酐受性別、年齡、肌肉比重等多種因素的影響,Ccr則需要留取24 h尿量,使得這3者在計(jì)算過(guò)程中影響因素不一。但經(jīng)過(guò)體表面積標(biāo)準(zhǔn)化并進(jìn)行矯正的eGFR較血肌酐及Ccr能更為準(zhǔn)確的評(píng)估腎臟功能,故n-3 PUFAs對(duì)腎功能的保護(hù)作用仍需進(jìn)一步研究證實(shí)。
本薈萃分析具有一定的局限性及異質(zhì)性:首先,符合納入標(biāo)準(zhǔn)的RCT研究數(shù)量較少,使得每項(xiàng)指標(biāo)分析的樣本數(shù)量偏少,且未納入灰色文獻(xiàn)及會(huì)議報(bào)告等相關(guān)研究結(jié)果;其次,納入的各項(xiàng)研究在一般特征方面存有差異,例如年齡、男/女比例,合并用藥等;最后,各國(guó)之間膳食結(jié)構(gòu)差異較大,攝入的n-3補(bǔ)充劑在劑量,干預(yù)時(shí)間和EPA/DHA比例方面也不盡相同。盡管存在上述局限,但我們?cè)谖墨I(xiàn)篩選、數(shù)據(jù)提取、統(tǒng)計(jì)分析等方面盡量減少偏倚產(chǎn)生,且本項(xiàng)薈萃分析所納入的文獻(xiàn)均符合納入標(biāo)準(zhǔn),即均為RCT研究,證據(jù)可靠性較高,因此研究結(jié)果仍值得臨床參考。
綜上所述,口服補(bǔ)充n-3 PUFAs可降低糖尿病患者的尿白蛋白排泄和Scr水平,延緩肌酐清除率下降,但對(duì)BUN、UA及eGFR無(wú)顯著改善。這提示補(bǔ)充n-3 PUFAs對(duì)糖尿病腎病的防治有一定益處,但未來(lái)仍需要大樣本、多中心和長(zhǎng)期隨訪的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),以闡明n-3 PUFAs對(duì)糖尿病患者腎臟遠(yuǎn)期預(yù)后的影響。