周建東 謝鳳燕 李惠 徐忠秀

213000 常州,江蘇省常州市武進(jìn)人民醫(yī)院腎內(nèi)科

長(zhǎng)期液體負(fù)荷過(guò)多是腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)患者預(yù)后不良的預(yù)測(cè)因子1-2]，液體負(fù)荷過(guò)多與心功能障礙3]、炎癥[4]和死亡率[5]有關(guān)，達(dá)到液體平衡，維持干體質(zhì)量對(duì)于PD患者至關(guān)重要?？捎玫脑u(píng)估體液狀態(tài)的方法包括測(cè)量利鈉肽(心房利鈉肽、腦利鈉肽、b型利鈉肽n端片段)、下腔靜脈直徑、連續(xù)相對(duì)血容量監(jiān)測(cè)和生物阻抗分析。在臨床實(shí)踐中，傳統(tǒng)的方法對(duì)容積狀態(tài)的評(píng)估并不可靠，包括浮腫程度、血壓、腦鈉肽(brain natriuretic peptide，BNP)，超聲評(píng)估下腔靜脈直徑(inferior vena cava，IVC)僅評(píng)估血管內(nèi)容積，也受舒張功能障礙[6]的影響。胸部X線(xiàn)片(chest X ray，CXR)中測(cè)量血管蒂寬度(vein pedicle width，VPW)和心胸比(cardio-thoracic ratio，CTR)被發(fā)現(xiàn)是一個(gè)可靠的無(wú)創(chuàng)血管內(nèi)容積狀態(tài)的代用指標(biāo)[7]。然而，除了血管內(nèi)容積，VPW和CTR不能評(píng)估其他體液室。體液室是通過(guò)溶質(zhì)或同位素稀釋法來(lái)測(cè)量的，但這種檢測(cè)方法繁瑣，幾乎從未在常規(guī)臨床實(shí)踐中使用過(guò)。在這方面，提出了生物阻抗譜體成分監(jiān)測(cè)儀(body composition monitor，BCM)的應(yīng)用。

生物阻抗分析是一種無(wú)創(chuàng)、低成本的客觀測(cè)量透析患者體液濃度的方法[8]?；趥鹘y(tǒng)生物阻抗譜(bioelectrical impedance spectroscopy，BIS)技術(shù)的一些方法可以預(yù)測(cè)正常的體液狀態(tài)，如細(xì)胞外水與全身水的比值(extracellular water/total body water，ECW/TBW)和細(xì)胞外與細(xì)胞內(nèi)水的比值(extracellular water/intracellular water，ECW/ICW)[9]。在透析患者中對(duì)BCM進(jìn)行了廣泛的驗(yàn)證試驗(yàn)[10]。通過(guò)液體負(fù)荷的傳統(tǒng)的臨床評(píng)估方法與多頻生物電阻抗檢測(cè)方法比較發(fā)現(xiàn)，在PD患者中，多頻生物電阻抗檢測(cè)是一種可靠、客觀、安全的評(píng)估液體狀態(tài)的方法[11]。本研究采用多頻生物電阻抗測(cè)量方法檢測(cè)PD治療心腎綜合征患者液體負(fù)荷情況，評(píng)估其在干體質(zhì)量調(diào)整中的作用。

資料與方法

一、 研究對(duì)象

選擇常州市武進(jìn)人民醫(yī)院腎病中心診斷為心腎綜合征行PD患者40例為PD組，所有患者均采用維持性不臥床腹膜透析(continuous ambulatory peritoneal dialysis,CAPD)透析方式，在腹膜平衡試驗(yàn)的基礎(chǔ)上，采用合適的PD溶液，透析頻率、停留時(shí)間、葡萄糖濃度(1.5%、2.5%、4.25%透析液)根據(jù)尿量、體質(zhì)量和超濾的變化，由負(fù)責(zé)治療的臨床醫(yī)生決定。入選標(biāo)準(zhǔn)：符合心腎綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)；PD治療2個(gè)月以上；均無(wú)明顯水腫、心衰的容量負(fù)荷過(guò)多的臨床表現(xiàn)，近3個(gè)月來(lái)體質(zhì)量無(wú)明顯變化；能夠完成多頻生物電阻抗測(cè)量。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在感染、發(fā)熱；近3個(gè)月發(fā)生過(guò)腦血管意外事件；有肝硬化、慢性阻塞性肺疾病、下肢血管疾病、安裝起搏器等。對(duì)照組為我院體檢健康者80例。所有患者均簽署知情同意書(shū)。

二、方法

測(cè)量PD組患者干體質(zhì)量調(diào)整前后及對(duì)照組的性別比、年齡、體質(zhì)量、血壓、生物電阻抗值，PD組干體質(zhì)量調(diào)整前后行心臟彩超測(cè)量心臟各指標(biāo)。生物電阻抗測(cè)量使用BCM(Fresenius Medical Care公司，Germany)。測(cè)量時(shí)，患者排空腹膜透析液，斜臥5 min后，電極貼于右側(cè)上肢及右側(cè)下肢，分別以20、100 kHz頻率測(cè)量，2 min內(nèi)測(cè)量完成，記錄人體總含水量、細(xì)胞外液含水量、細(xì)胞內(nèi)液含水量。選取PD組干體質(zhì)量高于對(duì)照組雙側(cè)95%可信區(qū)間上限值的24例患者，逐步下調(diào)干體質(zhì)量，2個(gè)月后復(fù)測(cè)患者的體質(zhì)量、血壓、生物電阻抗值。

三、 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、 PD組與對(duì)照組生物電阻抗測(cè)量值比較

PD組與對(duì)照組在年齡、性別比、身高、體質(zhì)量方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組測(cè)量值均為正態(tài)分布，總含水量、細(xì)胞內(nèi)液含水量測(cè)量值方差不齊，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行比較；細(xì)胞外液含水量測(cè)量值方差齊性，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較兩組間差異。PD組各測(cè)量值均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。(表1)

表1 PD組與對(duì)照組生物電阻抗測(cè)量值比較

注：與對(duì)照組比較，aP<0.01

二、 干體質(zhì)量調(diào)整后PD組與對(duì)照組生物電阻抗測(cè)量值比較

24例PD組患者干體質(zhì)量調(diào)整后復(fù)測(cè)生物電阻抗值與對(duì)照組比較，其年齡、性別比、身高、體質(zhì)量方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組測(cè)量值均為正態(tài)分布，總含水量、細(xì)胞外液含水量、細(xì)胞內(nèi)液含水量測(cè)量值方差不齊，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行比較，PD組各測(cè)量值均高于對(duì)照組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。(表2)

表2 干體質(zhì)量調(diào)整后PD組與對(duì)照組生物電阻抗測(cè)量值比較

三、 PD組干體質(zhì)量調(diào)整前后生物電阻抗測(cè)量值比較

對(duì)24例PD組患者干體質(zhì)量調(diào)整前后生物電阻抗測(cè)量值進(jìn)行比較，測(cè)量值及變化率均為正態(tài)分布，應(yīng)用配對(duì)資料t檢驗(yàn)，干體質(zhì)量調(diào)整后各測(cè)量值均較調(diào)整前下降，其中細(xì)胞外液含水量生物電阻抗值下降最明顯(2.85±0.67)%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。(表3)

表3 PD組干體質(zhì)量調(diào)整前后生物電阻抗測(cè)量值比較

注：與調(diào)整前比較，aP<0.05

四、 生物電阻抗測(cè)量值與干體質(zhì)量的調(diào)整

將24例PD患者干體質(zhì)量調(diào)整前后各部位生物電阻抗值變化量與干體質(zhì)量變化量[下調(diào)中位數(shù)1.05(0.62，2.18)kg]行Spearman相關(guān)分析后發(fā)現(xiàn)，細(xì)胞外液含水量生物電阻抗變化量與干體質(zhì)量變化成正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)0.523(P<0.05)；總含水量生物電阻抗變化量與干體質(zhì)量變化成正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)0.382(P<0.05)；細(xì)胞內(nèi)液含水量生物電阻抗變化量與干體質(zhì)量變化無(wú)相關(guān)(P>0.05)。

五、PD組干體質(zhì)量調(diào)整前后心臟彩超各指標(biāo)變化

24例PD組患者下調(diào)干體質(zhì)量后，左心室舒張末容積、左心室收縮末容積較下調(diào)前下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；射血分?jǐn)?shù)及E/A未見(jiàn)明顯變化，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。(表4)

六、 血壓的變化

40例PD組患者有高血壓或血壓正常占46%，血壓偏低占54%。24例PD患者干體質(zhì)量下調(diào)后收縮壓及舒張壓均較下調(diào)前下降，其中收縮壓改變差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。(表4)

表4 24例PD組干體質(zhì)量調(diào)整前后血壓變化及心臟彩超各指標(biāo)變化

注：與下調(diào)前比較，aP<0.05

討 論

人體組織包括細(xì)胞外液、細(xì)胞膜、細(xì)胞內(nèi)液，細(xì)胞膜等效電容與細(xì)胞內(nèi)液等效電阻串聯(lián)后再與細(xì)胞外液等效電阻并聯(lián)。在低頻交流電時(shí)，細(xì)胞膜容抗較大，細(xì)胞內(nèi)液電阻相當(dāng)大，交流電只能通過(guò)細(xì)胞外液，此時(shí)測(cè)得電阻抗為細(xì)胞外液電阻抗。在高頻交流電時(shí)，細(xì)胞膜容抗小，細(xì)胞內(nèi)液電阻小，此時(shí)測(cè)得為人體總含水量的電阻抗，其測(cè)量值與“金標(biāo)準(zhǔn)”同位素測(cè)量值有較好的相關(guān)性[12]。本實(shí)驗(yàn)測(cè)得TBW為人體總含水量，ECW為細(xì)胞外液，ICW為人體總含水量-細(xì)胞外液。

本研究結(jié)果表明，PD患者存在液體負(fù)荷過(guò)多，與既往研究報(bào)道相同，在PD患者中，容量負(fù)荷過(guò)多很常見(jiàn)，70%患者有容量負(fù)荷過(guò)多，20%達(dá)5 L以上[13]。

該研究表明，經(jīng)干體質(zhì)量下調(diào)后，TBW、ECW、ICW均下降，接近正常范圍。因此，生物電阻抗測(cè)量可以參照正常人群范圍用于指導(dǎo)干體質(zhì)量的調(diào)整。干體質(zhì)量調(diào)整后TBW、ECW、ICW均低于干體質(zhì)量調(diào)整前的測(cè)量值，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其原因是傳統(tǒng)的評(píng)估方法如浮腫、血壓以及BNP等，不能準(zhǔn)確評(píng)估液體負(fù)荷狀態(tài)，而生物電阻抗能分別測(cè)量細(xì)胞內(nèi)液與細(xì)胞外液，且細(xì)胞外液/總含水量比值與臨床水腫參數(shù)有較好相關(guān)性[14]，可以用于指導(dǎo)干體質(zhì)量的調(diào)整。

本研究發(fā)現(xiàn)，患者干體質(zhì)量下調(diào)后收縮壓及舒張壓均較下調(diào)前下降，其中收縮壓改變差異更明顯，左心室舒張末容積、左心室收縮末容積較下調(diào)前下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,表明經(jīng)過(guò)下調(diào)干體質(zhì)量，PD患者細(xì)胞外液下降，容量負(fù)荷減輕，同時(shí)心功能改善，血壓得到有效控制。

心臟和腎臟同為人體的重要臟器，心、腎疾病可相互影響[15]。大多數(shù)心腎綜合征患者處于心力衰竭的終末期，液體平衡顯得尤為重要。容量負(fù)荷過(guò)多在透析患者易出現(xiàn)并發(fā)癥，如心腦血管并發(fā)癥，并增加死亡率。在最近的一項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)，基于生物電阻抗測(cè)量結(jié)果，液體負(fù)荷過(guò)多與ESRD死亡率密切相關(guān)，長(zhǎng)期液體負(fù)荷過(guò)多是透析患者死亡的危險(xiǎn)因素[16]。因此，液體平衡達(dá)干體重是透析患者治療的核心環(huán)節(jié)。

綜上所述，多頻生物電阻抗測(cè)量方法可用于檢測(cè)腹膜透析治療心腎綜合征患者液體負(fù)荷情況，參照正常人范圍，用于干體質(zhì)量的調(diào)整。