曾春意，吳宗山，賈敏，潘友濤

目前新型冠狀病毒肺炎正在流行，下呼吸道樣本測序分析得出，此次肺炎病原體屬于一種新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)，世界衛(wèi)生組織(WHO)將由該病毒感染引起的肺炎命名為COVID-19[1]。COVID-19具有傳染性強、人群普遍易感的特點，經(jīng)呼吸道飛沫與接觸傳播是其主要傳播途徑，此外也可經(jīng)氣溶膠傳播[2]。COVID-19可引起肺部炎性病變，并可能對腸道、肝臟及神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生一定的損害，老年人及合并慢性基礎(chǔ)性疾病的人群在感染SARS-CoV-2后容易演變?yōu)橹匦?、危重型肺炎，從而增加死亡風險[3]。因此及早診斷、及早治療，防止COVID-19病情演變至重型、危重型，有利于降低病死率[4]。胸部電子計算機斷層掃描(CT)是各種肺部疾病的首選影像學檢查手段，可為大多數(shù)肺炎提供足夠的客觀診斷信息，因此明確COVID-19的胸部CT影像學特征具有重要臨床意義[5]。為此本研究對39例COVID-19成人患者的胸部CT影像資料進行了分析，并結(jié)合相關(guān)文獻做了歸納總結(jié)，旨在進一步提高臨床醫(yī)師對COVID-19患者胸部CT影像學特征的客觀認識，為臨床診療提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2020年1月20日—2月9日安徽省六安市人民醫(yī)院收治的39例COVID-19患者的臨床資料，所有患者均經(jīng)臨床癥狀、SARS-CoV-2核酸檢測和影像學檢查等最后確診。其中男29例，女10例，年齡21～69(43.12±8.47)歲。就診時臨床表現(xiàn)為發(fā)熱38例(97.44%)，咳嗽35例(89.74%)，胸痛4例(10.26%)，頭痛9例(23.08%)，腹瀉7例(17.95%)，無明顯癥狀1例(2.56%)。實驗室檢查：白細胞計數(shù)正常37例(94.87%)，降低2例(5.13%)；淋巴細胞計數(shù)減少39例(100.00%)；血清高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平升高30例(76.92%)，正常9例(23.08%)。所有對象均與確診或疑似COVID-19患者有密切接觸史。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會同意。

1.2 儀器與方法 CT機為沈陽東軟醫(yī)療生產(chǎn)的NeuViz 64 In型，螺旋容積掃描，管電壓120 kV，電流150 mA，螺距1.0，層厚5.0 mm，1.0 mm重建層厚，矩陣512×512?；颊吲宕鱊95口罩，進入機房前消毒雙手，取仰臥位，深吸氣后屏氣狀態(tài)下進行胸部CT掃描，范圍自胸腔入口至膈肌下緣。間隔3～6 d復(fù)查1次。

1.3 圖像分析 由2名高年資影像科醫(yī)生分別單獨對所有胸部CT圖像進行雙盲法閱片，分析其胸部CT影像學特征，包括病灶分布情況、病灶位置、累及肺葉數(shù)目、病灶特點、胸部肺外受累情況等。診斷意見出現(xiàn)分歧時，由醫(yī)院“COVID-19影像診斷專家組”進行確認。

2 結(jié) 果

根據(jù)本研究39例COVID-19患者胸部CT顯示病變范圍及演變，將其分成早期、進展期和轉(zhuǎn)歸期。39例患者首診時行胸部CT檢查顯示，其中31例病程處于早期，8例處于進展期。所有患者規(guī)范抗病毒、抗感染等對癥支持治療后，截至2020年2月9日，31例病程處于早期的患者中15例病情好轉(zhuǎn)，進入轉(zhuǎn)歸期(其中1例痊愈出院)，3例演變?yōu)橹匦虲OVID-19，進入重癥期，其余病情平穩(wěn)；8例處于進展期的患者中1例病情好轉(zhuǎn)，進入轉(zhuǎn)歸期，4例則演變?yōu)橹匦虲OVID-19，進入重癥期，其余病情平穩(wěn)。共計7例重型COVID-19患者轉(zhuǎn)運至省級定點醫(yī)院集中救治。

2.1 早期胸部CT主要表現(xiàn) 早期COVID-19患者多為輕型、普通型，就診及時，發(fā)病時間短，往往癥狀較輕，或密切接觸者SARS-CoV-2核酸篩查陽性而無癥狀者。胸部CT主要表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)狀，或片狀影，并以多發(fā)為主；散發(fā)者，以下肺、肺野背側(cè)和靠近胸膜部位多見。邊界不清，密度可以很低。肺野內(nèi)其他區(qū)域一般無陽性發(fā)現(xiàn)(肺內(nèi)基礎(chǔ)疾病除外)，無胸水，一般無明顯胸膜增厚。本研究31例早期病例中，磨玻璃密度影22例，磨玻璃密度影伴局部實變7例(其中2例呈“暈征”)，無明顯異常2例。28例病灶呈扇形或不規(guī)則形，其中7例單發(fā)，21例多發(fā)；3例病灶呈類圓形?？v隔淋巴結(jié)腫大與胸腔積液等肺外改變少見，本組僅1例出現(xiàn)縱隔淋巴結(jié)腫大(淋巴結(jié)橫徑>10 mm)，見圖1、2。

2.2 進展期胸部CT主要表現(xiàn) 發(fā)病至就診時間較長或治療效果不理想時，輕型至危重型COVID-19患者均可見進展期胸部CT征象。此時病灶發(fā)展快，較短時間內(nèi)即會出現(xiàn)范圍擴大、數(shù)量增多，并逐漸融合，累及雙肺多個肺葉和肺段。同時病灶多表現(xiàn)為片狀，邊界不清，密度不均，可疑有實性病變存在。此外病灶內(nèi)可觀察到空氣支氣管征和鋪路石征，周圍血管紋理增粗。本研究中，首診31例早期患者及8例進展期患者在第2次胸部CT復(fù)查時病變均有一定改變，其中31例首診早期患者復(fù)查時顯示病灶增大者18例。39例患者中始終成磨玻璃樣密度影者11例，其中邊界模糊、內(nèi)見增粗血管束者1例，病灶呈扇形或不規(guī)則形的有10例，包括1例單發(fā)大片狀和9例多發(fā)者。磨玻璃密度影伴肺實變影者25例，其中20例呈不規(guī)則形，實變部分見增粗血管束與空氣支氣管征；肺實變影為主者3例，周邊少許磨玻璃密度影，見圖3、4。

圖1 患者,女,61歲,發(fā)熱、咳嗽5 d,咽拭子SARS-CoV-2核酸檢測陽性,初查時,僅兩上肺外帶胸膜下少許小片狀影(箭頭所示),左上肺病灶CT值約-700 Hu,邊界模糊,周圍血管紋理形態(tài)正常圖2 患者,女,45歲,其丈夫為COVID-19確診患者,咽拭子SARS-CoV-2核酸檢測陽性4 h后行胸部CT檢查,患者無明顯不適,右肺下葉內(nèi)基底段小片狀影(箭頭所示)

2.3 轉(zhuǎn)歸期胸部CT主要表現(xiàn) 病灶范圍縮小、密度減低，邊界趨于清楚，可見部分纖維化改變。但重型或有基礎(chǔ)疾病的患者，大多吸收較慢。而輕型、普通型患者，尤其是純磨玻璃樣片狀或者結(jié)節(jié)狀病灶，吸收更加明顯，甚至完全吸收，見圖5～7。

2.4 重癥期胸部CT主要表現(xiàn) 病情演變?yōu)橹匦汀⑽Ｖ匦偷幕颊叨嗪喜⒂谢A(chǔ)疾病，表現(xiàn)為呼吸窘迫、低氧血癥、呼吸衰竭、休克或合并其他器官衰竭，甚至死亡。本研究39例患者中共有7例演變?yōu)橹匦虲OVID-19，但鑒于筆者所在省份對于確診患者“分級分類管理”的要求，重型患者需轉(zhuǎn)運至省級定點醫(yī)院精準救治，故筆者并未有效掌握重癥期COVID-19患者的胸部CT影像資料。據(jù)現(xiàn)有文獻[6-7]表明，重癥期COVID-19患者主要表現(xiàn)為急性呼吸窘迫綜合征，病變進一步進展，雙肺彌漫性實變，其內(nèi)可見支氣管擴張或空氣支氣管征，雙肺大部分受累時呈“白肺”表現(xiàn)，常見雙側(cè)胸膜和葉間胸膜增厚，可伴有少量胸腔積液，呈局部包裹性或游離性積液表現(xiàn)。

3 討 論

COVID-19是由β屬SARS-CoV-2感染后引發(fā)，該冠狀病毒有包膜，顆粒呈圓形或橢圓形，常為多形性，直徑60～140 nm，與嚴重急性呼吸綜合征相關(guān)冠狀病毒(SARSr-CoV)、中東呼吸綜合征相關(guān)冠狀病毒(MERSr-CoV)相比，其基因特征有明顯區(qū)別，是目前已知的冠狀病毒第7個亞型[8]。研究發(fā)現(xiàn)[9]，COVID-19的傳染源可能是中華菊頭蝠，穿山甲為潛在中間宿主。流行病學調(diào)查顯示[10]，COVID-19的潛伏期一般為3～7 d，最長不超過14 d，發(fā)熱、乏力及干咳是其主要臨床表現(xiàn)，部分患者可伴鼻塞、流涕和腹瀉等癥狀。本研究39例患者發(fā)熱38例(97.44%)，咳嗽35例(89.74%)，發(fā)熱、咳嗽為主要癥狀。COVID-19的傳染性強，且人群普遍易感，目前尚缺乏特效藥，早診斷、早隔離、早治療對于疫情的遏制十分重要。目前COVID-19的臨床確診主要依靠的是病毒核酸檢測與基因測序，但與之相比，胸部CT等影像學檢查更快捷、簡便，早期即能發(fā)現(xiàn)病灶，在病例的篩選及早期診斷方面起著十分重要的作用。COVID-19的胸部CT影像學有其特征性，2020年2月5日國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)》[11]將湖北省內(nèi)疑似病例且具有典型肺炎影像學特征作為COVID-19診斷的獨立標準。故對于COVID-19胸部CT征象的正確認識有利于早期確診，減少漏診。

圖3 患者，男，53歲，發(fā)熱、咳嗽5 d，A、B為2020年2月4日行胸部CT檢查時發(fā)現(xiàn)兩肺多發(fā)片狀影，不以肺段分布，邊界不清，密度不均，部分實變(箭頭所示)；C、D為2020年2月7日復(fù)查胸部CT顯示，兩肺病灶范圍明顯擴大且數(shù)量增多，病灶多表現(xiàn)為片狀，邊界不清，密度不均，空洞擴大、數(shù)量增多，實性部分增多，并可見空氣支氣管征(箭頭所示)

圖4 患者，女，56歲，咳嗽、咯痰及發(fā)熱2 d，經(jīng)規(guī)范治療4 d后病灶范圍增大，胸水增多(箭頭所示區(qū)域)，A為2020年2月4日行胸部CT檢查時的影像表現(xiàn)，B為2月8日復(fù)查胸部CT時的影像表現(xiàn)

圖5 患者，男，42歲，發(fā)熱、咳嗽1 d，A、B為初診時雙肺多個肺葉磨玻璃樣片狀影，C、D為經(jīng)規(guī)范治療2 d后復(fù)查胸部CT，顯示兩肺病灶范圍明顯縮小、密度明顯減低，邊界趨于清楚，且可見到條索狀影，提示部分病灶纖維化

圖6 患者，男，38歲，畏寒不適4 d，上腹部疼痛1 d，A為初診時兩肺下肺背側(cè)毛玻璃狀片狀(右)、結(jié)節(jié)狀(左)病灶(箭頭所示)，B為經(jīng)規(guī)范治療7 d后，右下肺病灶僅剩很少云霧狀影(箭頭所示)，而左下肺毛玻璃狀結(jié)節(jié)影已完全吸收

圖7 患者，男，29歲，發(fā)熱、咽部不適2 d，咽拭子SARS-CoV-2核酸檢測陽性，A、B為2020年1月26日行胸部CT檢查見右肺下葉緊貼胸膜的多發(fā)結(jié)節(jié)(箭頭所示)，稍大的結(jié)節(jié)灶CT值約為7 HU；C為經(jīng)規(guī)范治療5 d后(2020年2月1日)復(fù)查胸部CT顯示，右下肺結(jié)節(jié)已吸收，但左下肺出現(xiàn)毛玻璃狀片狀影(箭頭所示)；D為繼續(xù)治療12 d后(2020年2月13日)再次復(fù)查胸部CT顯示，左下肺病灶大部分吸收、部分纖維化(箭頭所示)

COVID-19的影像表現(xiàn)與嚴重急性呼吸綜合征(SARS)及中東呼吸綜合征(MERS)類似，主要影像學特征為肺部磨玻璃影，可伴實變[12]。胸部CT檢查處于病程早期的COVID-19患者發(fā)病至就診時間多在1周內(nèi)，可見雙肺多發(fā)病灶，少見單發(fā)，并以下肺、肺野背側(cè)和靠近胸膜部位多見；病灶多呈扇形或不規(guī)則形，少數(shù)呈類圓形；邊界不清，密度不均，密度可以很低，磨玻璃樣陰影多見；除肺內(nèi)基礎(chǔ)疾病外，肺野內(nèi)其他區(qū)域一般無陽性發(fā)現(xiàn)。隨著病情演變?yōu)檫M展期，COVID-19患者胸部CT檢查可見磨玻璃影范圍擴大，逐漸融合并累及雙肺多個肺葉與肺段，其內(nèi)可見支氣管血管束增粗、支氣管壁增厚；病灶多呈雙側(cè)非對稱楔形或扇形分布，主要分布于肺底、背側(cè)胸膜下區(qū)；肺泡滲出液增多時可見磨玻璃影密度增高；肺實變部分可見增粗血管束與空氣支氣管征；無肺部基礎(chǔ)疾病患者通常無胸腔積液，亦無縱隔或肺門淋巴結(jié)腫大。此外病情演變至重癥期的COVID-19患者多合并有基礎(chǔ)疾病，表現(xiàn)為呼吸窘迫、低氧血癥、呼吸衰竭、休克或合并其他器官衰竭，甚至死亡，胸部CT征象為雙肺彌漫性病變呈實變表現(xiàn)，部分呈“白肺”表現(xiàn)，且主要為實變影[13]。轉(zhuǎn)歸期COVID-19患者體溫下降，肺功能改善，咳嗽減少，胸部CT顯示病灶范圍縮小、密度減低，邊界趨于清楚，并可見部分纖維化改變。但重型或有基礎(chǔ)疾病的患者，大多吸收較慢。而輕型、普通型患者，尤其是純磨玻璃樣片狀或者結(jié)節(jié)狀病灶，吸收更加明顯，甚至完全吸收。

盡管SARS-CoV-2核酸檢測與基因測序是COVID-19確診的關(guān)鍵手段，但核酸檢測存在一定的假陰性[14]。對于病毒核酸檢測呈陰性但CT影像學具有典型病毒性肺炎表現(xiàn)時仍需加強警惕，尤其是COVID-19暴發(fā)傳播期間，存在部分患者無發(fā)熱和干咳等癥狀體征，咽拭子SARS-CoV-2核酸檢測甚至也為陰性，但胸部CT有特征性影像表現(xiàn)，最終仍可被確診為COVID-19。盡管COVID-19的影像表現(xiàn)有其特征性，但與其他類型病毒性肺炎如SARS、MERS和巨細胞病毒性肺炎仍具有一定的相似性，因此應(yīng)做好鑒別診斷，對于符合病毒感染胸部CT征象的患者仍需密切結(jié)合其臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及流行病學史[15-16]。另外，本研究中有1例確診COVID-19患者并無典型的胸部CT影像表現(xiàn)，SARS-CoV-2核酸檢測則呈陽性，提示少數(shù)患者的胸部CT檢查可能具有一定的滯后性。也有報道稱胸部CT檢查具有COVID-19影像學特征性表現(xiàn)的患者，多次SARS-CoV-2核酸檢測呈陰性，經(jīng)數(shù)日后最終SARS-CoV-2核酸檢測呈陽性。故在對COVID-19進行診斷時，若出現(xiàn)胸部CT征象與SARS-CoV-2核酸檢查僅有一項為陽性時，應(yīng)密切監(jiān)測，反復(fù)復(fù)查，以減少漏診[17-18]。

綜上所述，COVID-19患者的胸部CT影像表現(xiàn)有其特征性，提高臨床醫(yī)師對該病毒性肺炎影像學特征的認識有助于COVID-19的早診斷、早治療、早隔離，不僅有利于改善確診患者的預(yù)后，也有益于遏制疫情的蔓延。