厚磊

我國疾病防控政策和服務體系已基本建立，但法律保障體系還不完善[1]?！痘踞t(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》是我國衛(wèi)生健康領域的首部基礎性、綜合性法律，2016年底形成初步草案；2017年12月29日—2018年1月27日和2018年11月1日—12月1日，全國人大就該法律“草案”和“草案二次審議稿”分別征集了公眾意見[2]。

1 立法思考

法案的起草和完成經歷了2009年啟動的“新醫(yī)改”和2016年開始的“健康中國”建設兩個歷史階段，兩者立足點存在較大反差?！靶箩t(yī)改”立足于解決“看病難、看病貴”問題，其核心是“治病”[3]；“健康中國”建設則要“以人民健康為核心”，將促進健康的理念融入所有公共衛(wèi)生政策。實現(xiàn)以“治病”為中心向以“健康”為中心的轉變將成為我國較長時期內衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展的總方向。依法治國是我國的基本治國方略?？茖W把握“健康優(yōu)先”原則、厘清“健康優(yōu)先”治理方略、宏觀上加強“健康優(yōu)先”頂層設計，首先需要形成“健康優(yōu)先”的法律體系[4]。

廣義的健康促進本質為健康治理，也可以理解為健康中國的另外一種表達形式[5]。因此，健康促進需要綜合運用行政和組織手段，協(xié)調各部門，發(fā)動和組織社區(qū)、家庭和個人，使健康責任在其各自范圍內得以履行。目前，我國面臨傳染病和慢性病的雙重負擔，健康促進是應對疾病流行和疾病譜轉變的基礎性手段，必須在法治中國背景下、依托“健康基本法”開展?！邦A防是最經濟最有效的健康策略”，“預防為主”是統(tǒng)領整個衛(wèi)生工作的綱領，建國以來歷次衛(wèi)生工作方針從未改變。貫徹“預防為主”的衛(wèi)生工作方針必須緊緊依靠健康促進的手段?！氨；?、強基層、大健康”是健康基本法的核心要義，更是貫徹新時期“預防為主”衛(wèi)生健康方針的重要途徑[6]。早在2003年，該法即以《初級衛(wèi)生保健法》之名列入第十屆全國人大常委會立法規(guī)劃(之后又有《基本醫(yī)療衛(wèi)生保健法》 《基本醫(yī)療衛(wèi)生法》的演變)。初級衛(wèi)生保健是國家衛(wèi)生健康體系的核心，更是社會經濟發(fā)展不可或缺的內容，還是促進“人人健康”的重要途徑。2018年是《阿拉木圖宣言》發(fā)表40周年，無論是《阿拉木圖宣言》和世界衛(wèi)生組織新通過的《阿斯塔納宣言》，“人人健康”都是最重要的社會目標?！安莅付螌徸h稿”增加了“將公民主要健康指標的改善情況納入政府目標責任考核” “國家采取多種措施，優(yōu)先支持基層醫(yī)療衛(wèi)生機構發(fā)展，提高基層服務能力”以及“國家加強影響健康的環(huán)境問題預防和治理”等健康促進措施，這些都是“?；?、強基層、大健康”的重要體現(xiàn)。

與“草案”相比，“草案二次審議稿”在“保基本”、推進醫(yī)療資源下沉、加強醫(yī)療衛(wèi)生人員培養(yǎng)與保障以及強化公民對自身健康的管理等方面進步明顯，但其邏輯框架和相關法律條文仍需圍繞“健康優(yōu)先、預防為主”加以完善。見表1。

表1 《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》的邏輯框架與優(yōu)化

2 法案修改建議

2.1 建議將法律名稱修改為《健康促進與基本醫(yī)療衛(wèi)生法》并調整相應章節(jié)的邏輯順序

根據(jù)與該法案同時公布的說明，“實施健康中國戰(zhàn)略各項新要求”是其立法指導思想，法律名稱應與立法目的、立法指導思想及中央有關文件保持一致。很多國家(如英國、法國、南非、韓國)的健康基本法均優(yōu)先考慮了健康促進[7]。調整法律名稱、優(yōu)化與之相關的章節(jié)邏輯順序以構筑“大健康”體系的法制基礎，至少能在以下方面發(fā)揮積極作用。

2.1.1 有利于發(fā)揮法律名稱在實踐中的導向作用我國尚無《國民健康法》 《煙草控制法》 《公共衛(wèi)生法》等，名稱修改后可有效發(fā)揮“健康基本法”的指揮棒作用，引導公眾健康意識，更加有利于“健康中國”事業(yè)的推進。

2.1.2 有利于在法律層面確立健康促進的基礎性地位1986年，WHO第一屆國際健康促進大會以來，健康促進的理論框架持續(xù)發(fā)展與完善，已廣泛涉及健康公共政策制訂、健康支持性環(huán)境建設、社區(qū)動員、個人技能發(fā)展以及衛(wèi)生服務方向的調整等行動領域，芬蘭等國家運用健康促進策略在提升人群健康水平以及促進社會經濟發(fā)展方面取得了巨大成績[8]；而基本醫(yī)療衛(wèi)生服務無論在字面上還是現(xiàn)實中均無法擺脫其醫(yī)療導向的健康服務本質，以基本醫(yī)療衛(wèi)生起頭命名該法，無法體現(xiàn)其“健康基本法”的定位?！吨袊乐温圆≈虚L期規(guī)劃(2017—2025年)》指出，健康促進和健康管理是實現(xiàn)工作重心轉移和提高居民健康期望壽命的基本手段。“健康促進”在法律名稱中前置有利于推動形成政府主導健康工作、多部門聯(lián)動的新機制，有利于跳出衛(wèi)生健康小圈子形成全社會參與的大健康環(huán)境。

2.1.3 有利于更充分體現(xiàn)“預防為主”的衛(wèi)生工作方針從法律名稱字面意思上看，我國已實施的《母嬰保健法》體現(xiàn)的是“防”、《傳染病防治法》是先“防”后“治”，立法精神必須一以貫之?！敖】荡龠M”更多體現(xiàn)國家健康治理的總體戰(zhàn)略，與之相應的“健康基本法”必須充分體現(xiàn)“預防為主”的衛(wèi)生工作方針。“草案二次審議稿”較“草案”在內容編排上進步明顯，例如，專門增列一章“健康促進”，將健康支持性環(huán)境建設等健康促進和疾病預防的核心內容納入其中；重新調整出一章“基本醫(yī)療衛(wèi)生服務”，將基本醫(yī)療衛(wèi)生服務分為基本公共衛(wèi)生服務和基本醫(yī)療服務，并以此順序單獨成節(jié)。在我國，基本公共衛(wèi)生服務為政府全額保障、社區(qū)生命全周期提供、人人免費享有，其核心在于促進健康、預防疾病、減少并發(fā)癥和減少人群因病死亡[9]；基本醫(yī)療則通過城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險進行保障，采取居民(個人或家庭)繳費為主、政府適度補助的籌資方式，繳費標準和待遇水平相一致。“草案二次審議稿”更加符合我國現(xiàn)階段健康促進工作重點和基本醫(yī)療衛(wèi)生服務現(xiàn)實，彰顯“預防為主”的衛(wèi)生健康方針。

2.1.4 有利于真正體現(xiàn)健康的共建共享“草案”提出，“健康是人的基本權益”；“草案二次審議稿”進一步將其更詳細地表述為“公民享有健康權。國家和社會尊重、保護公民的健康權”。經此修改，公民健康的法律地位更加凸顯，更加需要建立與法律相應的健康促進體系，以充分調動各種資源參與健康的共建共享。

2.2 建議“健康促進”章節(jié)增加總則，即“國家倡導建立‘政府主導、部門協(xié)作、動員社會、全民參與’的健康促進機制”

健康促進是實現(xiàn)健康中國的基礎性手段，應以總則的形式體現(xiàn)國家意志，對本章之下所有內容起到基礎導向作用。只有在國家意志的引領下，健康支持性環(huán)境建設、公民健康素養(yǎng)提升、愛國衛(wèi)生運動、疾病和危險因素監(jiān)測等基礎性工作才能持續(xù)開展，控煙、限酒、減鹽、健身等健康生活方式才能在更大范圍內得到落實，我國才能更好地履行健康領域的國際義務?！罢鲗?、多部門協(xié)作、動員社會、全民參與”是健康促進工作能夠取得成效的核心原則，也是國家慢性病防控示范區(qū)建設的核心經驗[10]。

2.3 建議修改專業(yè)公共衛(wèi)生機構相關條款，明確專業(yè)公共衛(wèi)生機構在健康促進和公共衛(wèi)生服務中的地位和作用

專業(yè)公共衛(wèi)生機構是實施“健康中國”戰(zhàn)略的中堅力量，但該法案表述未能充分體現(xiàn)專業(yè)公共衛(wèi)生機構在健康促進和基本醫(yī)療衛(wèi)生服務中的重要作用，盡管“草案二次審議稿”已在“草案”的基礎上有所調整，但仍然建議做以下修改。

2.3.1 建議統(tǒng)一各類醫(yī)療衛(wèi)生機構的表述順序，按專業(yè)公共衛(wèi)生機構、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構、醫(yī)院進行排列理由包括：①專業(yè)公共衛(wèi)生機構的受眾為全民，是“健康優(yōu)先，預防為主”相關政策的落實機構；基層醫(yī)療衛(wèi)生機構次之；醫(yī)院再次之；從我國的現(xiàn)實國情看，三者的公益屬性亦依次遞減。②“草案二次審議稿”將基本醫(yī)療衛(wèi)生服務分為基本公共衛(wèi)生服務和基本醫(yī)療服務，相關章節(jié)按照基本公共衛(wèi)生服務在前、基本醫(yī)療服務在后的順序進行闡述，邏輯順序應前后一致。

2.3.2 建議依據(jù)《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系規(guī)劃綱要(2015—2020年)》定義專業(yè)公共衛(wèi)生機構、規(guī)劃機構設置、定位機構職能①定義增加婦幼保健、精神衛(wèi)生、衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法、食品安全監(jiān)測評估等內容，尤應將突發(fā)公共衛(wèi)生事件處置作為其基本職能，與國家公共衛(wèi)生應急管理體系相銜接。②前置政策已規(guī)定每個行政區(qū)劃內除設立1個疾病預防控制中心外，不再單設其他專病預防控制機構，故本法案所涉及的“專科疾病防治機構”建議刪除。③“草案二次審議稿”所述基本醫(yī)療衛(wèi)生服務體系不包括國家醫(yī)學中心和區(qū)域性醫(yī)療中心，基本醫(yī)療衛(wèi)生服務也不包括疑難重癥診治和攻克醫(yī)學重大難題，因此建議刪除相關條目。④“基本公共衛(wèi)生服務”一節(jié)應明確專業(yè)公共衛(wèi)生機構對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構、公立醫(yī)院和社會辦醫(yī)院開展公共衛(wèi)生服務的指導、培訓、考核、監(jiān)督職能，通過建立承擔公共衛(wèi)生任務和服務的補償或購買機制，調動醫(yī)院參與公共衛(wèi)生的積極性并理順參與機制；同時建議，賦予疾病預防控制機構作為衛(wèi)生健康部門和衛(wèi)生健康以外部門的對接職能，從而對專業(yè)部門和非專業(yè)部門共筑“大健康”事業(yè)給予法律上的有力支撐。

2.4 建議修改公共衛(wèi)生醫(yī)師相關條款，明確公共衛(wèi)生醫(yī)師在健康促進和基本公共衛(wèi)生服務中的地位和作用

公共衛(wèi)生醫(yī)師是健康促進工作的重要推動者和實踐者，《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》無論從法律名稱還是“健康促進”章節(jié)考慮，均應增加公共衛(wèi)生醫(yī)師的釋義，并結合基層實際情況對公共衛(wèi)生醫(yī)師參與基本醫(yī)療衛(wèi)生服務工作給予法律保障。

2.4.1 建議在“國家建立健全住院醫(yī)師、?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓制度”條目下增加“國家重視公共衛(wèi)生醫(yī)師的培養(yǎng)和使用。公共衛(wèi)生醫(yī)師應具備承擔公共衛(wèi)生服務的能力，并履行健康促進和健康管理以及應對重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件的職責?！碑斍?，公共衛(wèi)生醫(yī)師事實上承擔了基本公共衛(wèi)生服務的大量工作，但存在以下突出問題：①公共衛(wèi)生醫(yī)師數(shù)量不足，且其參與基本公共衛(wèi)生服務缺乏制度保障，公共衛(wèi)生醫(yī)師之“公共衛(wèi)生”與基本公共衛(wèi)生服務之“公共衛(wèi)生”在實踐中嚴重脫節(jié)；②醫(yī)師分類注冊導致公共衛(wèi)生醫(yī)師無法從事基本公共衛(wèi)生服務中的臨床服務，在基層出現(xiàn)嚴重的“防” “治”割裂，公共衛(wèi)生服務效率大幅降低；③公共衛(wèi)生醫(yī)師應具備承擔基本公共衛(wèi)生服務和重大公共衛(wèi)生服務能力，基本臨床能力也是公共衛(wèi)生醫(yī)師培養(yǎng)過程的重要環(huán)節(jié)，但多數(shù)公共衛(wèi)生專業(yè)醫(yī)學生在走出校門之時，即已喪失基本醫(yī)療衛(wèi)生服務相關臨床服務的資質，人才資源被極大浪費。在法律上為公共衛(wèi)生醫(yī)師在基本醫(yī)療中留有一席之地(例如，降壓藥、降糖藥等基本藥物的處方權[1，9])，不但有利于構建基本醫(yī)療和社區(qū)預防集于一體的基本公共衛(wèi)生服務網，而且有利于緩解基層醫(yī)療衛(wèi)生人才不足[1]。

2.4.2 建議在“醫(yī)療衛(wèi)生人員應當依法取得職業(yè)資格”后面增加“鼓勵醫(yī)療衛(wèi)生人員多類別注冊，鼓勵多點執(zhí)業(yè)”《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》并無醫(yī)師多類別注冊和多點執(zhí)業(yè)的禁止性條款，兩個“鼓勵”可在一定程度上緩解基層衛(wèi)生人員的不足，尤其對解決貧困邊遠地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構由于缺少執(zhí)業(yè)醫(yī)師所面臨的非法執(zhí)業(yè)問題具有非常積極的作用，亦有利于不同層級醫(yī)療衛(wèi)生機構的雙向交流，應在臨床、公衛(wèi)、中醫(yī)、口腔等類別醫(yī)師中全面開展。本法案中，預防、保健、常見病多發(fā)病診療和轉診、康復以及慢性病管理、健康管理等服務由全科醫(yī)生承擔，亦“防”亦“治”，但現(xiàn)行法規(guī)政策下，全科醫(yī)生屬臨床類別，其開展慢性病管理、健康管理等公共衛(wèi)生類別執(zhí)業(yè)服務與現(xiàn)行《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊管理辦法》存在一定抵觸。應以提供衛(wèi)生健康服務的能力作為確定醫(yī)療衛(wèi)生人員執(zhí)業(yè)類別的標準，在基本醫(yī)療衛(wèi)生服務中尤應弱化醫(yī)師分類。公共衛(wèi)生重在基層，弱化醫(yī)師分類的制度設計可以增加公共衛(wèi)生醫(yī)師的職業(yè)發(fā)展空間，不但有利于提升基層醫(yī)師的服務水平和效率，而且有助于推動公共衛(wèi)生教育真正在基層開花結果。

3 小結

“把以‘治病’為中心轉變?yōu)橐浴嗣窠】怠癁橹行摹钡奶岢鍪俏覈l(wèi)生健康領域在理念上的重大轉變，意味著衛(wèi)生健康工作的指導思想和工作方法的重大變化以及體制機制的改革和創(chuàng)新?！痘踞t(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》進入立法程序并取得重要進展是衛(wèi)生健康工作的一次飛躍，法律名稱和相關章節(jié)中“健康促進”前置以及正文中明確專業(yè)公共衛(wèi)生機構和公共衛(wèi)生醫(yī)師的地位和作用，將有利于推動“健康優(yōu)先、預防為主”融入到政府各項政策中，必將對全面實現(xiàn)“健康中國2030”目標產生積極作用，在慢性非傳染性疾病防控相關法律缺位的當下，該法一旦實施，將對我國履行聯(lián)合國可持續(xù)發(fā)展目標中慢性病防控的國際義務產生深遠影響[11]；同時，也必將成為我國公共衛(wèi)生建設和疾病預防控制體制改革的重要支點。