腦出血是指由各種原因引起腦血管(腦動脈、腦靜脈、毛細(xì)血管)破裂出血，占腦卒中的20%～30%，腦出血的發(fā)病率及病死率較高，幸存者中也多數(shù)留有不同程度的后遺癥，如運動障礙、認(rèn)知障礙、言語障礙等。目前已有研究表明腦出血后血腫擴大發(fā)生率為20%～30%，且其與腦出血后神經(jīng)癥狀加重密切相關(guān)，是影響病人預(yù)后的重要因素[1]。腦出血病人凝血機制異常、平均動脈壓高、血腫形態(tài)不規(guī)則等是引起腦出血后血腫擴大的主要危險因素[2]，然而目前尚無一種有效可靠的方法可預(yù)測腦出血病人是否會出現(xiàn)血腫擴大，從而指導(dǎo)腦出血后抗凝藥物的使用。 血栓彈力圖(thromboelastogram，TEG)是應(yīng)用血栓彈力儀描繪的可以反映血液凝固動態(tài)變化圖像的技術(shù)，包括了血小板聯(lián)結(jié)、纖維蛋白絲形成、血塊生長、最大血塊形成、血塊降解等信息[3]，血栓彈力圖目前已廣泛應(yīng)用于體外循環(huán)手術(shù)、肝移植手術(shù)、外傷失血性休克、心臟手術(shù)以及指導(dǎo)個體化血小板治療等臨床的各個方面，可監(jiān)測病人凝血功能，并指導(dǎo)治療[4-6]。本研究旨在探索血栓彈力圖檢測與凝血功能檢測對腦出血后血腫擴大的分析，探討血栓彈力圖是否可以預(yù)測腦出血后血腫擴大，進(jìn)而為腦出血后抗凝血藥物的使用提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 觀察對象 入選2017年1月—2018年4月于我院住院病例，從中篩選發(fā)病6 h內(nèi)的腦出血病人109例，其中16例病人入院后因病情較重或其他原因未在2 h內(nèi)行頭顱CT檢查而排除，故最終納入試驗病例93例(腦出血組)，年齡35～95歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病6 h以內(nèi)入院，并經(jīng)頭顱CT檢查確診為腦出血病人，且24 h內(nèi)復(fù)查頭顱CT，排除外傷性腦出血、腦腫瘤、動靜脈畸形、出血性腦梗死、溶栓治療等引起的繼發(fā)性腦出血。其中根據(jù)復(fù)查頭顱CT結(jié)果可將腦出血病人分為血腫擴大組(28例)和血腫未擴大組(65例)。另選取我院健康體檢者30名為對照組，經(jīng)過病史詢問，無高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管疾病、惡性腫瘤等，既往未使用過抗凝、抗血小板藥等。

1.2 方法

1.2.1 血栓彈力圖及凝血功能檢測 腦出血組與對照組入院即刻均行凝血功能及血栓彈力圖檢查。

1.2.2 血腫擴大評定標(biāo)準(zhǔn) 腦出血組病人入院即刻及入院即刻24 h行頭顱CT檢查。血腫擴大標(biāo)準(zhǔn)：按多田氏公式計算，即血腫體積 =長×寬×CT掃描陽性層數(shù)， 并根據(jù) Cincinnati大學(xué)醫(yī)學(xué)中心Brott標(biāo)準(zhǔn)，將入院時及入院后24 h內(nèi)的2次CT血腫體積進(jìn)行比較，體積增加超過33%定義為早期血腫擴大[7]。

1.2.3 凝血功能及血栓彈力圖主要參數(shù) 凝血功能主要參數(shù)有D-二聚體(D-D)、凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)、凝血酶時間(TT)、血小板計數(shù)(PLT)。血栓彈力圖主要參數(shù)：凝血反應(yīng)時間(R值)、血凝塊成形時間(K值)、描記圖最大曲線弧度作切線與水平線的夾角(Angle)、最大幅度(MA)。其中R值主要反映凝血因子功能，R值>10 min 主要考慮凝血因子缺乏或活性降低，而R<10 min 考慮凝血因子活性增高；K值與Angle主要反映纖維蛋白原水平和部分血小板功能，K值>4 min 和(或) Angle< 45°，考慮凝血酶形成不足或纖維蛋白原功能低下，轉(zhuǎn)化為纖維蛋白原不足，K值<1 min 和(或) Angle>73°診斷為纖維蛋白原功能亢進(jìn)；MA主要反應(yīng)血小板數(shù)量及功能狀態(tài)，MA<45 mm考慮血小板功能低下或數(shù)量減少，MA>72 mm考慮為血小板功能增強[3]。

2 結(jié) 果

2.1 腦出血后血腫擴大發(fā)生率 本研究中發(fā)病6 h內(nèi)入院的腦出血病人105例，排除血管畸形、動脈瘤、腫瘤卒中、發(fā)病24 h內(nèi)不能或其他原因未行頭顱CT病人16例，共納入93例病人，其中28例發(fā)生血腫擴大，血腫擴大發(fā)生率30.11%。

2.2 腦出血組與對照組凝血功能參數(shù)及血栓彈力圖參數(shù)比較 腦出血組凝血功能參數(shù)中D-D、FIB、TT、PLT數(shù)量大于對照組(P<0.01)，而PT、APTT與對照相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義；腦出血組血栓彈力圖參數(shù)中R值、K值均大于對照組(P<0.01)，而Angle，MA小于對照組(P<0.05)。詳見表1。

表1 腦出血組及對照組凝血功能參數(shù)與血栓彈力圖參數(shù)比較(±s)

2.3 血腫擴大組與未擴大組凝血功能參數(shù)及血栓彈力圖參數(shù)比較 進(jìn)一步對血腫擴大組及未擴大組凝血功能參數(shù)及血栓彈力圖參數(shù)進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)：凝血功能所有參數(shù)在血腫擴大組與未擴大組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；而血栓彈力圖參數(shù)中，血腫擴大組R值、K值均大于未擴大組(P<0.01)，Angle、MA均小于血腫未擴大組(P<0.01)。詳見表2。

表2 血腫擴大組與血腫未擴大組凝血功能參數(shù)與血栓彈力圖參數(shù)比較(±s)

2.4 血栓彈力圖指標(biāo)預(yù)測血腫擴大的靈敏度及特異度 以頭顱CT檢測血腫擴大為金標(biāo)準(zhǔn)，評估血栓彈力圖各項參數(shù)預(yù)測血腫擴大的靈敏度與特異度，血栓彈力圖參考范圍為臨界值(R值：5～10 min；K值：1～3 min；Angel：53～72°；MA：50～70 mm)，結(jié)果提示：血栓彈力圖各值預(yù)測血腫擴大的靈敏度分別為R值28.6%，K值53.6%，Angel 64.6%，MA 42.9%；特異度分別為R值98.5%，K值87.7%，Angel 87.7%，MA 98.5%。

3 討 論

腦出血是一種發(fā)病率及死亡率極高的疾病，給社會和家庭帶來了沉重的負(fù)擔(dān)，腦出血是神經(jīng)科學(xué)的研究熱點與難點。研究發(fā)現(xiàn)，腦出血早期血腫擴大是影響腦出血預(yù)后的重要因素[1]。本研究發(fā)現(xiàn)，腦出血后血腫擴大發(fā)生率為30.11%，且血腫擴大可使腦出血病人臨床癥狀、體征進(jìn)一步惡化。已有研究表明，合理降壓、早期手術(shù)、使用止血藥物可以有效防止血腫擴大，有效降低病死率，改善腦出血病人預(yù)后[8-11]。但是在Mayer等[12-13]的研究中發(fā)現(xiàn)，腦出血后4 h內(nèi)使用rFⅦa 一方面有助于控制血腫擴大，改善臨床結(jié)局，但同時也增加了血栓栓塞并發(fā)癥的風(fēng)險。因此，根據(jù)病人的凝血功能而個體化選擇性使用止血藥物可有效防止腦出血后血腫擴大，從而提高生存率。但是目前尚無一種有效的檢測方法可以全面而有效評估凝血功能。

正常人血漿中只含有極少量的凝血酶，腦出血病人由于凝血級聯(lián)反應(yīng)產(chǎn)生大量的凝血酶。研究表明，腦出血急性期病人血漿中的FIB、D-D含量增加，平均血小板體積(MPV)、血小板分布寬度(PDW)增大，表明在腦出血后，病人的凝血活性代償性升高，由于凝血活性的升高而繼發(fā)纖溶活性增強，同時血小板體積增大、血小板計數(shù)增多，促進(jìn)止血[14]。本研究發(fā)現(xiàn)，腦出血組血漿 FIB、D-D、PLT、TT 含量比對照組增高，然而，在對血腫擴大組與未擴大組行統(tǒng)計學(xué)分析時發(fā)現(xiàn)，兩組凝血功能檢測差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示常規(guī)凝血功能檢測并不能有效預(yù)測腦出血后血腫是否擴大及進(jìn)一步指導(dǎo)腦出血后止血藥物的使用。

血栓彈力圖是一種采集全血樣本測定凝血功能的新方法，已廣泛應(yīng)用于臨床各個方面，監(jiān)測病人凝血功能，指導(dǎo)冠心病腦梗死抗栓治療，評估血小板活性和抗血小板效果等[4-6]。有研究表明，腦梗死病人血栓彈力圖中R值和K值明顯低于健康體檢者，Angel角、MA值明顯高于健康體檢者，輕度腦梗死、中度腦梗死、重度腦梗死 TEG 參數(shù)中R值、K值、Angel角、MA值間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，且隨著神經(jīng)缺損程度的加重，高凝狀態(tài)也越明顯[15]。本研究發(fā)現(xiàn)，腦出血組R值、K值大于對照組，而Angle角、MA值小于對照組，主要考慮與腦出血后機體啟動凝血功能以抑制出血相關(guān)，再次驗證了腦出血后凝血機制啟動對出血停止起到了極為重要的作用。血腫擴大組血栓彈力圖參數(shù)中R值和K值明顯高于健康體檢者，Angel角、MA 值明顯低于未擴大組，證實腦出血病人血腫擴大可能與個體間凝血功能狀態(tài)差異相關(guān)。

然而，本研究中血栓彈力圖各參數(shù)對血腫擴大預(yù)測的靈敏度與特異度均未達(dá)到理想目標(biāo)，考慮主要與腦出血后血腫擴大的危險因素較多有關(guān)，影響腦出血后血腫擴大的因素除了凝血功能，還包括入院時血壓水平、血腫形態(tài)等。但是血栓彈力圖檢查還是在一定程度上為臨床工作提出參考性意見，如病人MA值降低或者R值升高時，血腫擴大風(fēng)險增高，此時可考慮使用必要的止血藥物增強凝血功能狀態(tài)，從而降低血腫擴大的風(fēng)險。

腦出血后凝血活性代償性升高，纖溶活性亦繼發(fā)性增強，同時伴有血小板體積增大、新生血小板增多，促進(jìn)止血，然而不同病人凝血功能狀態(tài)可能與是否出現(xiàn)血腫擴大相關(guān)，本研究發(fā)現(xiàn)血栓彈力圖可以對腦出血病人不同的凝血功能狀態(tài)提供參考，為進(jìn)一步使用止血藥物提供參考。