肩-手綜合征(shoulder-hand syndrome，SHS)作為腦卒中后常見并發(fā)癥之一，屬于反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良綜合征的范疇[1]。SHS一般發(fā)生于腦卒中后2 d至7個(gè)月，大多數(shù)發(fā)生在3～16周，以偏癱患側(cè)肩胛周圍進(jìn)行性疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、手水腫和疼痛、皮膚溫度升高、腫脹消除后肌肉萎縮，甚至攣縮為主要癥狀，嚴(yán)重影響病人上肢各項(xiàng)功能及日常獨(dú)立生活能力。腦卒中后肩手綜合征的發(fā)病率為12.5%～70.0%[2]。其發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，可能與交感神經(jīng)有關(guān)；亦可能是局部炎癥反應(yīng)過度的結(jié)果，治療方面至今沒有特異性方法。目前，常用的措施有藥物治療、物理及康復(fù)治療、中藥及針灸治療、封閉療法、神經(jīng)阻滯及神經(jīng)切除術(shù)等，其中采用電針聯(lián)合康復(fù)療法具有獨(dú)特的優(yōu)勢，現(xiàn)已廣泛用于臨床治療SHS。

電針是在傳統(tǒng)針刺療法上發(fā)展起來的，具有疏通經(jīng)絡(luò)氣血、改善肢體神經(jīng)功能、促進(jìn)康復(fù)的作用，且因電刺激加強(qiáng)了對(duì)穴區(qū)的刺激，電針在鎮(zhèn)痛方面較普通針刺具有明顯優(yōu)勢，并通過抑制交感神經(jīng)亢進(jìn)活動(dòng)，促進(jìn)中風(fēng)后肩手綜合征局部炎癥物質(zhì)的吸收[3]。電針可以保持長時(shí)間的治療作用，并依照病情采用不同的頻率與波形(疎密波、連續(xù)波與斷續(xù)波)，從而達(dá)到緩解肩手局部疼痛的目的。康復(fù)訓(xùn)練能增強(qiáng)SHS病人的整個(gè)大腦皮質(zhì)功能，促進(jìn)大腦皮質(zhì)功能重組和代償，使其恢復(fù)正常的運(yùn)動(dòng)模式[4]。陳祥芳等[5]通過康復(fù)訓(xùn)練治療SHS，指出主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)等康復(fù)訓(xùn)練能解除或減輕粘連，增加肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及肢體感覺輸入，并促進(jìn)血液回流，改善組織代謝和預(yù)防肌肉痙攣。

目前，國內(nèi)外有關(guān)針刺結(jié)合康復(fù)治療腦卒中后肩手綜合征的臨床研究已有較多報(bào)道，本研究通過收集近些年來國內(nèi)外公開發(fā)表的電針聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療SHS的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)進(jìn)行Meta分析，比較電針聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練與單獨(dú)使用康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中SHS的有效性，為今后臨床治療SHS提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) ①有明確診斷標(biāo)準(zhǔn)，第一診斷為腦卒中，診斷標(biāo)準(zhǔn)參考1995年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；肩手綜合征診斷依據(jù)1996年中國康復(fù)研究中心制定的標(biāo)準(zhǔn)[7]、Kozin標(biāo)準(zhǔn)[8]。病人年齡、性別、病情、種族、地域等不限。②涉及RCT及半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(CCT)，無論其是否采用盲法進(jìn)行處理，文獻(xiàn)中采用語種為中文或英文。③干預(yù)措施：試驗(yàn)組采用電針聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療，其中電針選穴、留針時(shí)間及療程不限和劑量不限；對(duì)照組采用單純康復(fù)訓(xùn)練治療。④觀察指標(biāo)：總有效率、簡化Fugl-meyer上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分量表(FMA)、視覺模擬評(píng)分量表(VAS)、改良Barthel指數(shù) (MBI)評(píng)分量表。

1.2 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)；②綜述文獻(xiàn)、個(gè)案報(bào)道或理論研究文獻(xiàn)；③非RCT、非臨床研究、無對(duì)照試驗(yàn)；④無明確診斷；⑤原始文獻(xiàn)試驗(yàn)設(shè)計(jì)不嚴(yán)謹(jǐn)、統(tǒng)計(jì)方法不恰當(dāng)、樣本資料交代不清(不全)或同一人群資料的重復(fù)研究結(jié)果；⑥缺乏較規(guī)范的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 文獻(xiàn)檢索策略 在文獻(xiàn)資料查找過程中，利用計(jì)算機(jī)檢索中國知網(wǎng)(CNKI)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、維普中文期刊服務(wù)平臺(tái)(VIP)、PubMed數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫等，時(shí)間為2000年1月-2018年8月。文獻(xiàn)語種為中文及英文文獻(xiàn)，采用主題詞與自由詞結(jié)合的方式，檢索詞包括“Electroacupuncture”“Rehabilitation therapy”“shoulder-hand syndrome”“電針”“康復(fù)”“肩手綜合征”。

1.4 文獻(xiàn)篩選及數(shù)據(jù)的提取 由兩名專業(yè)評(píng)價(jià)員對(duì)文獻(xiàn)資料進(jìn)行篩選，納入符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)資料，相互交叉評(píng)價(jià)，作為重要資料備用，對(duì)于存在分歧的文獻(xiàn)經(jīng)討論后決定。提取后的資料由第三方再次進(jìn)行獨(dú)立核對(duì)。用Excel辦公軟件管理和提取研究資料，資料提取項(xiàng)目包含：①第一作者、文獻(xiàn)發(fā)表年份、各組病例納入數(shù)、診斷標(biāo)準(zhǔn)、基線水平；②干預(yù)和對(duì)照措施的方法；③總有效率、FMA評(píng)分、VAS評(píng)分、 MBI評(píng)分；④文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)和研究方法學(xué)質(zhì)量信息。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 根據(jù)Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊推薦使用的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和改良Jadad量表評(píng)價(jià)納入研究的方法學(xué)質(zhì)量。每篇文獻(xiàn)均由兩名系統(tǒng)評(píng)價(jià)員單獨(dú)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，任何不一致的質(zhì)量評(píng)價(jià)均需通過討論達(dá)成一致意見。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用RevMan 5.3軟件對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。二分類變量為分析指標(biāo)者采用比值比(OR)及其95%置信區(qū)間(CI)表示，分析指標(biāo)為連續(xù)性變量者采用加權(quán)均方差(MD)及其95%CI表示。對(duì)各項(xiàng)研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，若不存在異質(zhì)性或異質(zhì)性較小(P≥0.1，I2≤50%) ，則采用固定效應(yīng)模型計(jì)算合并效應(yīng)量；若異質(zhì)性較大(P<0.1，I2>50%) ，可進(jìn)行亞組分析或敏感性分析排除可能導(dǎo)致異質(zhì)性的原因，如僅有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性則采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)量，否則僅做描述性分析。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。潛在的發(fā)表偏倚用漏斗圖表示。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 按照檢索方式，共檢索出173篇，刪除重復(fù)文獻(xiàn)，剩余76篇，篩除其中不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，剩余35篇，篩除文獻(xiàn)綜述、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、理論探討及個(gè)案報(bào)道類論文，最終共納入17篇[9-25]文獻(xiàn)，均為中文文獻(xiàn)?？傆?jì)1 234例病人，其中治療組636例，對(duì)照組598例。

2.2 納入文獻(xiàn)基本特征及質(zhì)量評(píng)價(jià) 共納入17篇文獻(xiàn)，其中有14篇[9-14，16-18，20-24]報(bào)道了總有效率，10篇文獻(xiàn)[11-12，14-15，17-18，21-22，24-25]報(bào)道了FMA評(píng)分，9篇文獻(xiàn)[11-12，15，17，19，21-22，24-25]報(bào)道了VAS評(píng)分，3篇文獻(xiàn)[12，19，24]報(bào)道了MBI評(píng)分。納入的17篇文獻(xiàn)對(duì)隨機(jī)序列的產(chǎn)生、分配隱藏、盲法、撤出與退出方法均描述不清楚，未提及隨訪情況，經(jīng)Jadad 改良法評(píng)分，得分均<3分，為低質(zhì)量文獻(xiàn)。納入文獻(xiàn)研究對(duì)象的一般情況，如性別、年齡、病情等分布比較均衡，組間均衡性較好。納入研究的基本特征詳見表1。

表1 納入研究文獻(xiàn)的基本特征

2.3 Meta分析

2.3.1 總有效率 共有14篇[9-14，16-18，20-24]文獻(xiàn)報(bào)道了電針聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練組與單純康復(fù)訓(xùn)練組總有效率的比較，共1 062例病人，其中治療組550例，對(duì)照組512例。異質(zhì)性檢驗(yàn)分析顯示，14項(xiàng)研究異質(zhì)性較小(P=0.23，I2=20%)，采用固定效應(yīng)模型合并分析。Meta分析結(jié)果顯示，電針聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療SHS的總有效率高于單純應(yīng)用康復(fù)訓(xùn)練。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=1.20，95%CI(1.14，1.26)，P<0.000 01]。詳見圖1。

圖1 兩組SHS病人總有效率Meta分析森林圖

2.3.2 FMA評(píng)分 共10篇[11-12，14-15，17-18，21-22，24-25]文獻(xiàn)報(bào)道了FMA評(píng)分，總計(jì)658例病人，其中治療組329例，對(duì)照組329例。異質(zhì)性檢驗(yàn)分析研究異質(zhì)性較大(I2=92%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并分析。Meta分析結(jié)果顯示電針聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療SHS對(duì)改善上肢運(yùn)動(dòng)功能的效果優(yōu)于康復(fù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=8.00，95%CI(5.42，10.59)，P<0.000 01]。詳見圖2。

圖2 兩組SHS病人FMA評(píng)分的Meta分析森林圖

2.3.3 VAS評(píng)分 共9篇[11-12，15，17，19，21-22，24-25]文獻(xiàn)報(bào)道了VAS評(píng)分，總計(jì)592例病人，其中治療組290例，對(duì)照組302例。因各研究異質(zhì)性較大(P<0.01，I2=81%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，電針聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療SHS對(duì)改善疼痛的效果優(yōu)于康復(fù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-2.02，95%CI(-2.74，-1.31)，P<0.000 01]。詳見圖3。

圖3 兩組SHS病人VAS評(píng)分的Meta分析森林圖

2.3.4 MBI評(píng)分 共3篇[12，19，24]文獻(xiàn)報(bào)道了MBI評(píng)分，因各研究異質(zhì)性較大(P=0.03，I2=72%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，電針聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療SHS對(duì)改善MBI評(píng)分的效果優(yōu)于康復(fù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=10.84，95%CI(4.78，16.89)，P=0.000 5]。詳見圖4。

圖4 兩組SHS病人MBI評(píng)分的Meta分析森林圖

2.3.5 發(fā)表偏倚分析 選取總有效率為指標(biāo)繪制倒漏斗圖，漏斗圖分布基本對(duì)稱，表明存在發(fā)表偏倚的可能性較小。詳見圖5。

圖5 總有效率發(fā)表偏倚倒漏斗圖

3 討 論

目前治療SHS尚無特效療法，治療的主要目的是改善關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能、緩解疼痛和防止關(guān)節(jié)變形，甚至攣縮，提高病人的生活質(zhì)量。本病屬中醫(yī)學(xué)“痹癥”范疇，由于氣血周流不暢而“血停為瘀，濕凝為痰”。電針能疏通肩及手部經(jīng)絡(luò)氣血，減輕疼痛反應(yīng)、調(diào)節(jié)患肢血流，從而通過神經(jīng)反饋到皮質(zhì)血管運(yùn)動(dòng)中樞，發(fā)揮良性調(diào)節(jié)作用。有研究表明，電針的作用機(jī)制可能是通過，電針刺激神經(jīng)傳遞信號(hào)至脊索和大腦，促進(jìn)神經(jīng)遞質(zhì)和神經(jīng)激素的釋放，從而產(chǎn)生一定的治療效果[26]。病人患側(cè)上肢肌肉收縮無力，上肢靜脈回流受阻，導(dǎo)致局部水腫、疼痛等癥狀。通過電針刺激穴位，對(duì)感覺和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)有興奮效應(yīng)，能引起肌肉收縮，促進(jìn)患肢氣血循環(huán)并提高肌肉韌帶的張力，且由于局部肌肉進(jìn)行強(qiáng)有力的節(jié)律舒縮，使得血管擴(kuò)張，促進(jìn)血液循環(huán)，從而提高體液回流的泵機(jī)制效能，在上肢腫脹的改善方面獨(dú)具優(yōu)勢[27]。

本Meta分析共納入17篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，考察的結(jié)局指標(biāo)包括總有效率、FMA評(píng)分、VAS評(píng)分、MBI評(píng)分。結(jié)果表明：電針聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療SHS療效較優(yōu)，在總有效率、改善上肢運(yùn)動(dòng)功能、緩解疼痛，改善MBI評(píng)分方面均優(yōu)于單純康復(fù)訓(xùn)練。然而由于本Meta分析納入的研究文獻(xiàn)質(zhì)量均較低， 應(yīng)結(jié)合下列因素綜合考慮結(jié)果：①在文獻(xiàn)檢索方面可能會(huì)有遺漏情況，對(duì)Meta分析結(jié)果造成一定影響；②納入文獻(xiàn)未說明具體的隨機(jī)分配方法，所有研究均未提及盲法及處理方法，缺少對(duì)隨訪、脫失病例的闡述；③存在發(fā)表偏倚的可能，漏掉陰性結(jié)果的研究而得出虛假的陽性臨床效果；④納入文獻(xiàn)中使用健康評(píng)估問卷(HAQ)、手腫脹評(píng)分、關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限評(píng)分等為結(jié)局指標(biāo)的文獻(xiàn)較少，建議以后的RCT將其納入結(jié)局指標(biāo)，使結(jié)果更全面；⑤納入研究療程長短不一，最短療程為16 d，最長為60 d。

綜上所述，電針聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療SHS較單獨(dú)運(yùn)用康復(fù)訓(xùn)練有一定優(yōu)勢。但由于本研究基于文獻(xiàn)數(shù)據(jù)，所以有必要進(jìn)行更多高質(zhì)量的RCT研究加以驗(yàn)證，并在隨機(jī)方法、盲法、脫失病例及隨訪方面加強(qiáng)研究。