南 鶴，陳 赫，張 鋅

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院，吉林 長春 130000)

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是由尿酸排泄異常和(或)嘌呤代謝紊亂所引起的，尿酸鹽沉積于關(guān)節(jié)囊、軟骨周圍，引起關(guān)節(jié)和周圍軟組織相關(guān)的炎性反應(yīng)，患者會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹、疼痛等表現(xiàn)的一種疾病[1]。多數(shù)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的患者，尤其是老年患者，因個(gè)人生活、飲食習(xí)慣的不當(dāng)，其用藥依從性差，隨意增減藥物，復(fù)診時(shí)間間隔較長等，使痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)率高。定期復(fù)診對此類患者來說是非常必要的，護(hù)士則隨訪、跟蹤患者病情，針對其不同情況給予相應(yīng)的健康指導(dǎo)，引導(dǎo)患者積極面對疾病，正規(guī)用藥，配合治療，合理運(yùn)動(dòng)，從而復(fù)發(fā)率降低，患者生活質(zhì)量得到提高。臨床上如何提高患者依從性，迫切需要改善痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者門診就醫(yī)狀況。本研究把契約式管理理念應(yīng)用在老年痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者健康管理模式，探討應(yīng)用的可行性，同時(shí)驗(yàn)證實(shí)施效果。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取我院風(fēng)濕免疫科2018年10月～2019年4月老年痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者120例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡60～75歲；②參照1997年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ACR)診斷“痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎”標(biāo)準(zhǔn)[2]，確診為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的患者；③無其他重要器官(如心、肝等)功能衰竭或嚴(yán)重的慢性疾病(如惡性腫瘤等)患者；④入組前3個(gè)月及后6個(gè)月未服用阿司匹林、呋塞米、喹諾酮類、環(huán)孢素、氫氯噻嗪、美托洛爾、乙胺丁醇、硝苯地平、利福平等影響血尿酸藥物；⑤拒絕參加本研究患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將120例分為試驗(yàn)組、對照組，每組60例，其中，試驗(yàn)組60例，均為男性，平均年齡(62.18±10.89)歲；對照組60例，均為男性，平均年齡(60.28±12.64)歲。兩組在性別、年齡等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2研究方法：對照組除常規(guī)健康教育外，不給予其他干預(yù)措施。 6個(gè)月后于我科門診復(fù)診。試驗(yàn)組在出院后給予契約式為核心的健康管理模式，具體方法如下：①采取雙方自愿的原則：患者出院前需與護(hù)士簽訂《門診痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者契約式延伸服務(wù)同意書》，此患者出院后的健康管理由簽約護(hù)士負(fù)責(zé)，合約時(shí)間6個(gè)月。同時(shí)，給患者建立電子檔案，檔案包括患者一般資料(如姓名、性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、診斷等)、患者用藥情況、出院后隨訪情況等?；颊咧橥?，并簽字。②患者自我管理：出院前：患者出院當(dāng)日，護(hù)士給患者發(fā)放疾病的健康管理手冊，主要包括患者易患因素、疾病的相關(guān)知識(shí)、運(yùn)動(dòng)及康復(fù)管理、飲食管理、用藥管理、復(fù)查指導(dǎo)等內(nèi)容。同時(shí)，制定出院后患者健康管理計(jì)劃和目標(biāo)：患者出院后每月按時(shí)隨診1次。隨訪可以充分掌握患者的癥狀管理、運(yùn)動(dòng)及康復(fù)管理等效果，指導(dǎo)其按時(shí)服藥,不可隨意漏服、減藥,護(hù)士講解常用藥的注意事項(xiàng)、不良反應(yīng)等。強(qiáng)調(diào)按時(shí)、按量、堅(jiān)持長期規(guī)律服藥的重要性及自己隨意停藥的危害，提供患者依從性。加強(qiáng)異常指標(biāo)的風(fēng)險(xiǎn)評估與干預(yù)，針對患者自我管理的薄弱環(huán)節(jié)，給予患者強(qiáng)化指導(dǎo)，逐漸養(yǎng)成健康的生活方式。醫(yī)護(hù)對患者存在的疑問，提供全面的、專業(yè)的咨詢服務(wù)，并復(fù)查血尿酸(空腹)。

1.3觀察指標(biāo)：出院6個(gè)月后，比較兩組患者的再次發(fā)作率及血尿酸情況。

2 結(jié)果

2.1兩組患者出院6個(gè)月內(nèi)再次復(fù)發(fā)情況的比較：試驗(yàn)組患者出院6個(gè)月內(nèi)，共2例患者再入院，再入院率3.33%，對照組患者共8例再入院，再入院率是13.33%；再入院率試驗(yàn)組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.93，P<0.05)。

2.2兩組患者出院6個(gè)月內(nèi)血尿酸比較：結(jié)果顯示，試驗(yàn)組出院 6個(gè)月后血尿酸均低于對照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

組別血尿酸治療前治療后試驗(yàn)組643.31±34.80270.64±50.33①對照組640.24±40.55336.28±36.14

注：與對照組比較，①P<0.05

3 討論

3.1以契約式為核心的健康管理模式可降低患者復(fù)發(fā)率：本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者在出院6個(gè)月內(nèi)，按契約式管理的觀察組復(fù)發(fā)率明顯低于對照組。契約式管理通過固定、相對清晰的契約模式，約定各層級及各方面的職能、相互關(guān)系和責(zé)任，使患者主觀能動(dòng)性有效提高[3]，現(xiàn)已在腹膜透析、高血壓、艾滋病等一些慢性病管理中嘗試應(yīng)用[4]，臨床上取得較好效果。首次應(yīng)用在老年痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎中?；颊邚?fù)發(fā)率明顯降低的原因：多數(shù)患者自我管理能力差，不當(dāng)飲食習(xí)慣多，不了解常用藥的不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)，用藥過程中隨意停藥、減藥,不能有效控制癥狀及減少并發(fā)癥的發(fā)生。有些患者復(fù)診間隔較長,近半數(shù)患者超過半年,個(gè)別患者甚至從不復(fù)診，因此使痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)率較高。多項(xiàng)研究表明，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎易反復(fù)發(fā)作，護(hù)士給予個(gè)性的護(hù)理措施，特別是針對性的健康教育尤為重要[5]。應(yīng)用契約式管理模式，建立患者健康檔案，掌握患者既往隨訪資料及治療方案，進(jìn)行合理的用藥和自我監(jiān)測指導(dǎo)；由專人負(fù)責(zé)患者隨訪，使隨訪6個(gè)月更具連續(xù)性，有利于及時(shí)察覺關(guān)節(jié)的變化；同時(shí)，通過微信群、隨訪等多種的健康教育形式，提供患者疾病自我管理知識(shí)，能夠幫助患者正確認(rèn)識(shí)、有效控制疾病誘因，日常飲食合理選擇，鍛煉規(guī)律性，提高患者服藥依從性，利于疾病控制。因?yàn)榛颊哒莆樟巳娴募膊∽晕夜芾碇R(shí)，如病情發(fā)生變化在早期患者就能夠察覺，咨詢簽約護(hù)士，及時(shí)到門診復(fù)診，醫(yī)生給予調(diào)整治療方案，緩解病情，避免再次出現(xiàn)急性發(fā)作，從而有效降低疾病復(fù)發(fā)率。

3.2以契約式為核心的健康管理模式可降低患者血尿酸水平：本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組出院6個(gè)月內(nèi)，按契約式管理的觀察組血尿酸水平低于對照組。在契約式管理模式中，患者不當(dāng)?shù)娘嬍沉?xí)慣及生活方式由護(hù)士協(xié)助糾正[6]，提高其依從性，規(guī)律的復(fù)診，及時(shí)調(diào)整其方案，個(gè)體化應(yīng)用降尿酸的藥物,在療效最大化的同時(shí)，減少或盡量避免不良反應(yīng)，使尿酸持續(xù)達(dá)標(biāo)[7]，保障治療效果，減少疾病復(fù)發(fā)。

4 小結(jié)

契約式管理是老年痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者出院后治療中不可缺少的過程。本研究是首次把契約式理念應(yīng)用在老年痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者的健康管理中，以契約式為核心的健康管理模式使患者發(fā)揮了患者的主觀能動(dòng)性，通過與患者簽訂合約，建立了合理、有效的契約關(guān)系，保證了護(hù)理的連續(xù)性，將慢病管理理念延續(xù)到院外，提高了老年痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者治療依從性及生存質(zhì)量，再入院率明顯降低。