馮興旺

(郴州市第一人民醫(yī)院神外一區(qū)，湖南 郴州 423000)

顱內(nèi)動脈瘤主要是因腦局部血管發(fā)生異常變化引起的腦血管瘤樣突起，是導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血最為常發(fā)的因素。治療該疾病主要采取手術(shù)治療方式，在手術(shù)麻醉前，顱內(nèi)動脈瘤發(fā)生破裂出血對患者預(yù)后效果造成嚴(yán)重影響[1]。高血壓是造成動脈瘤破裂的主要原因，因此在術(shù)前對通過有效的護(hù)理干預(yù)措施保證患者血壓在正常較小的范圍內(nèi)波動是本次研究的重點(diǎn)。可見，在患者麻醉前采取必要的護(hù)理措施對血壓水平進(jìn)行有效控制，維持血壓水平最小波動，減少顱內(nèi)動脈瘤破裂出血的幾率[2]。此次研究對到我院行顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)患者麻醉前血壓進(jìn)行控制性護(hù)理干預(yù)，觀察其臨床應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2018年10月～2019年3月到我院行顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)患者95例作為觀察對象，回顧性分析其臨床資料，95例患者均行顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)，根據(jù)護(hù)理方式分組，對照組45例，觀察組50例。對照組男17例，女28例， 年齡45～76歲，平均(52.27±4.58)歲；觀察組男20例，女30例，年齡47～76歲，平均(51.26±5.77)歲。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。本次研究已經(jīng)經(jīng)過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，全部患者及其家屬都知曉此次研究目的，并簽訂《知情同意書》。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均無特殊基礎(chǔ)疾病；患者均采取顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)；血尿常規(guī)檢查及生化組合檢查均無特殊異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：并存其他重要臟器嚴(yán)重疾病者；存在凝血功能異常；嚴(yán)重高血壓疾病者。

1.2方法：對照組采取圍術(shù)期常規(guī)護(hù)理，加強(qiáng)血壓測量，引導(dǎo)患者保持良好情緒，在情緒緊張不安時可給予鎮(zhèn)定藥物，對患者頭疼、嘔吐采取處理措施，結(jié)合患者血壓水平積極對癥用藥或是降壓措施。觀察組則在對照組基礎(chǔ)上進(jìn)行血壓控制護(hù)理措施，主要辦法如下。

1.2.1加強(qiáng)血壓監(jiān)測：患者進(jìn)入手術(shù)室后則對其體溫、血壓、意識情況等加強(qiáng)監(jiān)測，一旦發(fā)生意識變化、瞳孔放大、血壓上升、脈搏頻率微弱、呼吸緩慢時，則應(yīng)警惕顱內(nèi)壓上升，易引起再次出血的可能，應(yīng)立即上報(bào)主治醫(yī)生采取處理措施。顱內(nèi)動脈瘤已經(jīng)出血的患者在術(shù)前通常存在高熱的情況，由于高熱引起腦耗氧量增加，密切關(guān)注患者體溫，采取必要的物理降溫方式，若高熱嚴(yán)重時應(yīng)按醫(yī)囑使用降溫藥物。對患者血壓水平波動情況詳細(xì)記錄，既往無高血壓疾病的患者將收縮壓下降水平控制在10%～20%為宜，存在高血壓疾病的患者則將收縮壓降低水平控制在原有血壓水平的30%～35%為宜，因血壓過度降低會導(dǎo)致腦灌注不足，將收縮壓控制在110～130 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)較妥，觀察過程中嚴(yán)格按醫(yī)囑使用降壓藥物，并對用藥效果進(jìn)行密切觀察。對患者術(shù)前血壓密切監(jiān)測，針對單次血壓上升或是低于目標(biāo)值的情況，應(yīng)多次監(jiān)測取平均血壓水平，充分保障所監(jiān)測血壓水平值的客觀真實(shí)性。

1.2.2心理疏導(dǎo)：顱內(nèi)動脈瘤患者由于疾病帶來一定困擾，加上對顱內(nèi)手術(shù)存在恐懼感，擔(dān)心手術(shù)失敗，不同程度地存在緊張、焦慮的不良情緒。護(hù)理人員在術(shù)前應(yīng)與患者加強(qiáng)交流溝通，保持微笑、語言親切，給患者詳細(xì)介紹手術(shù)環(huán)境、主治醫(yī)生等，告知手術(shù)主要操作方式，手術(shù)所能取得的預(yù)后效果，對患者疑問進(jìn)行耐心解答，消除患者心中疑慮，加強(qiáng)患者治療信心。給患者講解成功手術(shù)案例，幫助其戰(zhàn)勝疾病的信心，減少患者心理情緒波動，降低應(yīng)激反應(yīng)對血壓的影響。

1.2.3保持穩(wěn)定顱內(nèi)壓：保持穩(wěn)定的顱內(nèi)壓，可減少動脈瘤術(shù)前發(fā)生破裂的風(fēng)險性(術(shù)前引導(dǎo)患者保持絕對的平臥位)。手術(shù)前患者床頭應(yīng)抬高30°,有利于維持顱內(nèi)壓平穩(wěn)，降低顱內(nèi)壓波動而導(dǎo)致患者頭痛、惡心、嘔吐等不適感，以免造成血壓水平變化。顱內(nèi)壓水平變化情況與血壓水平變化密切相關(guān)，體位不正確也易引起血壓波動幅度過大，從而增加動脈瘤發(fā)生破裂的風(fēng)險性，護(hù)理人員應(yīng)幫助患者取正確體位，告知其絕對平臥位的重要性。

1.2.4絕對臥床休息：術(shù)前嚴(yán)禁隨意下床活動，保持大便通暢,一切活動均在床上進(jìn)行,減少顱高壓的發(fā)生,防止動脈瘤術(shù)前破裂。

1.2.5保持尿路暢通：部分顱內(nèi)動脈瘤患者在進(jìn)入手術(shù)室前已經(jīng)留置導(dǎo)尿管，術(shù)前妥善穩(wěn)固導(dǎo)尿管，預(yù)防患者術(shù)中體位變化而壓迫導(dǎo)尿管，進(jìn)而引起導(dǎo)尿管引流不暢，造成膀胱滿漲，患者因無法及時排尿而煩躁不安，引起血壓上升。對于進(jìn)入手術(shù)室前未留置導(dǎo)尿管的患者，應(yīng)在麻醉實(shí)施完成后再給予導(dǎo)尿管，以免因刺激尿道而對患者血壓造成波動。

1.2.6減少醫(yī)源性刺激：由內(nèi)動脈瘤患者夾閉術(shù)前對于外界的各種刺激十分敏感，因各類刺激對其血壓造成波動。在實(shí)施相關(guān)護(hù)理操作時應(yīng)輕拿輕放，保持動作輕柔，請勿大聲喧嘩，盡可能一次性完成操作，最大限度減少醫(yī)源性刺激對血壓水平的影響。

1.2.7用藥指導(dǎo)：護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格掌握穩(wěn)壓藥物作用機(jī)制，并對患者及其家屬進(jìn)行健康知識宣教，告知患者降壓藥物的作用、可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)以及相關(guān)注意事項(xiàng)等。在用藥后一旦發(fā)生不良反應(yīng)，應(yīng)及時上報(bào)主治醫(yī)生，對使用劑量進(jìn)行調(diào)整或是更換藥物。

1.3觀察指標(biāo)：①觀察對比兩組患者護(hù)理前后血壓水平變化情況，詳細(xì)記錄患者收縮壓、舒張壓水平。②觀察對比兩組患者NIHSS評分情況。對患者神經(jīng)功能進(jìn)行評分，分別于術(shù)前、術(shù)后15 d使用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)對神經(jīng)功能評估，得分越少表示神經(jīng)功能恢復(fù)狀況越佳。

2 結(jié)果

2.1兩組患者血壓水平情況對比：護(hù)理前，兩組患者血壓水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；護(hù)理后，觀察組患者血壓水平顯著比對照組更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2手術(shù)前后NIHSS評分進(jìn)行對比：術(shù)前，兩組患者NIHSS評估得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后15 d，觀察組患者NIHSS評估得分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

組別例數(shù)舒張壓護(hù)理前 護(hù)理后收縮壓護(hù)理前 護(hù)理后對照組4597.72±6.6288.57±5.35163.24±6.82140.26±5.54觀察組5098.65±6.3981.69±5.72162.37±6.29130.15±5.46t值0.6966.0350.6478.949P值0.4880.0000.5190.000

注：1 mm Hg=0.133 3 kPa

組別例數(shù)NIHSS評分 術(shù)前 術(shù)后15 d對照組4513.04±2.256.38±1.07觀察組5012.75±2.168.77±1.12t值0.60110.606P值0.5230.000

3 討論

顱內(nèi)動脈瘤具有發(fā)病急，進(jìn)展迅速的特點(diǎn)，好發(fā)于中年女性群體。早期腦動脈瘤存在惡心嘔吐、發(fā)汗、體溫上升的表現(xiàn)，隨著疾病進(jìn)展患者發(fā)生意識障礙或是昏迷現(xiàn)象。腦動脈瘤出血主要是因患者情緒過激或是過度勞累而導(dǎo)致。相關(guān)研究報(bào)告[3]指出，顱內(nèi)動脈瘤患者發(fā)生一次破裂死亡率約15%，二次破裂出血死亡率約40%，三次破裂出血死亡率高達(dá)70%。腦部動脈瘤患者血壓上升會加強(qiáng)血流對血管的沖擊性，引起血管內(nèi)膜受損，使脂質(zhì)發(fā)生沉積，血管壁加厚，血管彈性減弱，增加血管阻力。麻醉前應(yīng)對血壓進(jìn)行有效控制，以免發(fā)生二次出血或是引發(fā)動脈瘤破裂，引發(fā)腦血管發(fā)生痙攣?？梢姡B內(nèi)血管破裂后對患者造成嚴(yán)重威脅，可能引發(fā)腦血管痙攣或是出現(xiàn)遲發(fā)性腦缺血疾病。沈蓓在研究[4]報(bào)道中提到，顱內(nèi)動脈瘤破損后出血，血液直達(dá)蛛網(wǎng)膜下腔部位，導(dǎo)致腦脊液流出道發(fā)生梗阻以及出現(xiàn)急性腦積水的情況，使顱內(nèi)壓上升，腦血流量降低進(jìn)而導(dǎo)致腦灌注壓降低，引發(fā)腦水腫或是遲發(fā)性腦缺血。

此次研究結(jié)果表明，護(hù)理后，觀察組患者NIHSS評分及血壓水平顯著低于對照組。與李曉祝研究[5]結(jié)果具有一致性?？梢?，對顱內(nèi)動脈瘤患者血壓進(jìn)行控制，有效促進(jìn)患者預(yù)后效果。顱內(nèi)動脈瘤患者采取手術(shù)治療，患者術(shù)前出現(xiàn)動脈瘤破裂將對患者預(yù)后生存質(zhì)量造成嚴(yán)重影響，并危及患者生命安全[6-7]。高血壓是誘發(fā)動脈瘤破裂的主要因素，因此在行動脈瘤夾閉術(shù)治療前，應(yīng)對患者血壓加強(qiáng)控制，平穩(wěn)渡過麻醉前時段。麻醉前血壓水平發(fā)生波動，引起顱內(nèi)壓波動過度會導(dǎo)致動脈瘤發(fā)生破裂。護(hù)理過程中應(yīng)于麻醉前積極幫助患者緩解緊張不安的情緒，對患者加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，給予必要的鎮(zhèn)靜藥物，幫助患者改善緊張情緒而造成的血壓上升，預(yù)防動脈瘤發(fā)生破裂。相關(guān)報(bào)道[8]中提出，顱內(nèi)動脈瘤血管破裂后，一氧化氮通道功能受限，超氧離子增加，進(jìn)而影響到調(diào)節(jié)血管舒縮效果，對腦血流自我調(diào)節(jié)功能造成影響，血管擴(kuò)張性減弱，出現(xiàn)遲發(fā)性腦缺血，而遲發(fā)性腦缺血出現(xiàn)導(dǎo)致腦循環(huán)自動調(diào)節(jié)功能受損傷，腦灌注壓則主要取決于平均動脈壓水平情況，平均動脈壓上升對缺血區(qū)血流量改善，平均動脈壓下降則加重腦細(xì)胞缺血情況。陳淑惠等研究[9-10]報(bào)道同樣指出，當(dāng)血壓水平波動幅動過大時，腦內(nèi)灌注過度或是不足，則對于缺血局部組織細(xì)胞的細(xì)胞毒性反應(yīng)加強(qiáng)，再灌注受損及缺血增加，影響患者神經(jīng)功能。

綜上所述，此次研究對到我院行動脈瘤夾閉術(shù)患者血壓水平采取護(hù)理干預(yù)措施，進(jìn)而減少顱內(nèi)動脈瘤破裂風(fēng)險性，改善患者神經(jīng)功能，促進(jìn)預(yù)后效果。