邱 昱，余曉完

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，福建 泉州 362000)

多囊卵巢綜合征( polycystic ovarian syndrome，PCOS)常導(dǎo)致排卵異常，激素水平紊亂，具有月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)、不排卵、毛發(fā)多等表現(xiàn)，是女性不孕的重要原因，約30%的多囊卵巢綜合征患者繼發(fā)不孕癥[1]。目前尚不清楚多囊卵巢綜合征具體發(fā)病機(jī)制，該病可能涉及遺傳、代謝等多方面的復(fù)雜機(jī)制[2]。無排卵是其臨床主要特征，也是導(dǎo)致不孕癥的根本原因[3]。目前PCOS一線促排卵藥物是克羅米芬(clomiphene citrate，CC)，但克羅米芬具有弱雌激素和抗雌激素的雙重作用[4]，會(huì)直接影響患者的子宮內(nèi)膜的生長，并促進(jìn)宮頸黏液，影響受精過程和胚胎著床[5]。來曲唑(letrozole，LE)是一種新型的促排卵藥物，它通過阻斷芳香化酶活性，增加促性腺激素的分泌而促進(jìn)卵泡的發(fā)育[5]，近年來逐漸成為克羅米芬的替代藥物之一。本研究應(yīng)用來曲唑治療多囊卵巢綜合征伴不孕癥，獲得較好的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：2016年4月～2018年3月在我院生殖醫(yī)學(xué)科就診的96例不孕癥患者被隨機(jī)分配至來曲唑組和克羅米芬組。其中來曲唑組50例，對(duì)照組46例。來曲唑組年齡22～42歲，平均(31.2±1.8)歲； 病程1～10年，平均(3.5～1.3)年?？肆_米芬組年齡23～41歲，平均(32.2±1.7)歲；病程1～10年，平均(3.6±1.4)年。兩組患者基線年齡、病程等資料相似，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2患者入選標(biāo)準(zhǔn)：所有納入研究的患者必須滿足以下納入標(biāo)準(zhǔn)：全部患者符合PCOS 診斷標(biāo)準(zhǔn)(以中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)內(nèi)分泌學(xué)組頒布的《多囊卵巢綜合征的診斷和治療專家共識(shí)》作為診斷依據(jù)[6])，且符合不孕癥診斷標(biāo)準(zhǔn)(患者夫妻性生活正常、未采取任何避孕措施達(dá)2 年以上而未成功受孕[7])，未給予任何促排卵治療措施。排除標(biāo)準(zhǔn)：不孕癥患者治療前存在子宮內(nèi)膜功能異常，或因其他病變導(dǎo)致的不孕癥，男方不孕癥，女方精神性疾病患者。

1.3干預(yù)措施：來曲唑組患者給予來曲唑片2.5 mg，1次/d，月經(jīng)第5天開始口服，療程5 d；克羅米芬組患者給予克羅米芬片50 mg，1次/d，月經(jīng)第5天開始口服，療程5 d。所有患者均給予不孕癥的藥物治療及常規(guī)專科護(hù)理，包括不孕癥相關(guān)知識(shí)的健康講座、性生活指導(dǎo)、藥物治療指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)以及必要的心理輔導(dǎo)。

1.4觀察指標(biāo)：包括成功妊娠率、懷孕機(jī)能改善狀態(tài)及不良反應(yīng)：①成功妊娠率：成功妊娠指正常宮內(nèi)妊娠，不包括異位妊娠[8]。②患者懷孕機(jī)能改善狀態(tài)：顯效：患者出現(xiàn)正常的排卵，激素水平恢復(fù)正常，經(jīng)多普勒彩超檢查證實(shí)發(fā)現(xiàn)孕囊存在；有效：患者的排卵正常，雄性激素水平稍高，彩超檢查卵巢大小正常。無效：患者的月經(jīng)異常，卵巢仍偏大。治療總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。③不良反應(yīng)觀察。

2 結(jié)果

2.1成功妊娠率：來曲唑組成功妊娠率為68.00%(34/50)，高于克羅米芬組的43.48% (20/46)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.023)；克羅米芬組異位妊娠率高于來曲唑組，分別為6% (3/50)和21.74% (10/46)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者成功妊娠率比較[例(%)]

組別例數(shù)成功妊娠不妊娠異位妊娠χ2值P值觀察組5034(68.00)13(26.00)3(6.00)7.5450.023對(duì)照組4620(43.48)16(34.78)10(21.74)合計(jì)9654(56.25)29(30.21)13(13.54)

2.2妊娠機(jī)能改善狀態(tài)：觀察組懷孕機(jī)能總有效率為88.00%(44/50)，高于對(duì)照組的73.91% (34/46)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.046)。見表2。

2.3不良反應(yīng)比較：觀察組中有2 例患者發(fā)生胃腸道反應(yīng)，對(duì)照組中有3例患者出現(xiàn)胃腸道不良反應(yīng)，1例患者出現(xiàn)胸悶。兩組之間的不良反應(yīng)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 兩組患者妊娠機(jī)能改善狀態(tài)比較[例(%)]

組別例數(shù)顯效有效無效總有效χ2值P值觀察組5034(68.00)10(20.00)6(12.00)44(88.00)6.1580.046對(duì)照組4620(43.48)14(30.43)12(26.09)34(73.91)合計(jì)9654(56.25)24(25.00)18(18.75)78(81.25)

3 討論

不孕癥是指有正常性生活、未采取避孕措施1～2年尚未受孕或未能生育者，其發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)。世界衛(wèi)生組織于20世紀(jì)80年代中末期的調(diào)查資料顯示，中國約為6%～15%。目前的研究報(bào)道顯示，我國不孕不育患者數(shù)量較80年代顯著增加，目前我國不孕不育發(fā)病率占育齡人群的10%～12%[9]。排卵功能障礙導(dǎo)致不孕癥約占所有不孕癥患者的40%[10]，而PCOS是導(dǎo)致排卵障礙最常見的病因。

克羅米芬是最早用于多囊卵巢綜合征促排卵的藥物之一，一直被作為促排卵治療的經(jīng)典藥物。然而婦產(chǎn)科學(xué)者發(fā)現(xiàn)，克羅米芬同時(shí)具有抗雌激素作用，會(huì)影響子宮內(nèi)膜的厚度，并改變宮頸黏液的黏滯度。據(jù)報(bào)道，克羅米芬的而受孕率僅約30%～40%[4]，并導(dǎo)致約40%的早期流產(chǎn)率和20%的異位妊娠[2]。本研究也得出相似結(jié)論，即克羅米芬組患者受孕率只有43.48%，失敗率34.78%，而異位妊娠率為13.54%。

來曲唑是第三代芳香化酶抑制劑，最早用于乳腺癌治療，后來發(fā)現(xiàn)來曲唑具有促排卵作用而被開始用于排卵障礙患者的治療[11]。近年來，來曲唑在不孕癥患者中得到越來越多醫(yī)師的青睞。來曲唑被認(rèn)為有望成為不孕不育治療中促排卵治療的一線藥物，已成為臨床研究的熱點(diǎn)。來曲唑最大的優(yōu)點(diǎn)是不影響精子穿透和受精卵著床，從而有效減少異位妊娠和提高妊娠成功率。與克羅米芬不同，來曲唑還可以阻止雄激素向雌激素轉(zhuǎn)化，提高卵巢內(nèi)的雄激素水平，促進(jìn)卵泡發(fā)育[11-12]。本研究也發(fā)現(xiàn)，來曲唑比克羅米芬擁有更高成功妊娠率。此外，來曲唑組懷孕機(jī)能總有效率為88.00%(44/50)，高于克羅米芬組的73.91% (34/46)，這說明來曲唑作為一種藥物治療手段，比克羅米芬更能促進(jìn)患者進(jìn)入備孕狀態(tài)，機(jī)體受孕能力可以獲得更好的改善。

在臨床實(shí)踐中，PCOS不孕癥容易受月經(jīng)周期的細(xì)微變化影響。在排卵期間內(nèi)，生殖中心的護(hù)士應(yīng)注意交代患者注意私人衛(wèi)生，并且保證身體處于健康狀態(tài)，避免不當(dāng)飲食、過度勞累、熬夜等不良生活習(xí)慣，一定要戒煙、戒酒。

總之，筆者認(rèn)為來曲唑治療多囊卵巢不孕癥患者療效更顯著，可以提高排卵率和妊娠率，是克羅米芬的可替代藥物。