劉瑾文，齊 艷

(1.延邊大學(xué)護(hù)理學(xué)院，吉林 延吉 133002；2.延邊大學(xué)附屬醫(yī)院，吉林 延吉 133000)

過去二十年來，心血管疾病已經(jīng)成為全球非傳染性疾病發(fā)病率和死亡率的首要原因[1],其中，冠心病的發(fā)病率和死亡率在發(fā)達(dá)國家逐漸下降，而在發(fā)展中國家呈增長趨勢[2]。根據(jù)《2016年中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》，2015年中國城市居民冠心病死亡率為110.67/10萬，農(nóng)村居民為110.91/10萬，冠心病已成為我國重大的公共衛(wèi)生問題[3-4]。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)作為冠心病治療的主要手段可降低冠心病死亡率[4-5]，但并不能改變動脈粥樣硬化的進(jìn)程，術(shù)后仍有可能發(fā)生再狹窄。據(jù)統(tǒng)計，我國PCI術(shù)后心肌梗死的再發(fā)率為3.3%[6],老年冠心病患者術(shù)后不良心腦血管事件的發(fā)生率為30%[7]。不健康的生活方式是PCI術(shù)后患者預(yù)后不良的主要原因，因此提升患者的健康行為至關(guān)重要[8]。延續(xù)護(hù)理是確?；颊咴诓煌慕】嫡兆o(hù)場所之間,或相同健康照護(hù)場所不同水平的保健服務(wù)之間轉(zhuǎn)移時,受到協(xié)調(diào)性與延續(xù)性的照護(hù)所做的一系列護(hù)理行動設(shè)計，以信息、管理、關(guān)系的延續(xù)為核心，從而達(dá)到促進(jìn)患者有意識地進(jìn)行健康管理的目的[9-11]。有研究表明，延續(xù)護(hù)理可提高PCI術(shù)后患者健康知識水平、服藥依從性及生存質(zhì)量等[12-14]。延續(xù)護(hù)理對我國PCI術(shù)后患者健康促進(jìn)生活方式的研究則較少,且單個研究樣本量比較小，不能明確說明延續(xù)護(hù)理對PCI術(shù)后患者健康促進(jìn)生活方式的臨床療效。本研究擬通過Meta分析方法探討延續(xù)護(hù)理對我國PCI術(shù)后患者健康促進(jìn)生活方式的應(yīng)用效果，以期為今后的臨床護(hù)理提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1文獻(xiàn)檢索:計算機(jī)檢索萬方數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)CNKI數(shù)據(jù)庫、維普期刊資源整合服務(wù)平臺、Web of Science數(shù)據(jù)庫、Science Direct數(shù)據(jù)庫、PubMed數(shù)據(jù)庫，搜集關(guān)于延續(xù)護(hù)理對國內(nèi)PCI術(shù)后患者健康促進(jìn)生活方式影響的相關(guān)文獻(xiàn)。檢索詞為主題詞和自由詞相結(jié)合，中文檢索詞包括“延續(xù)護(hù)理”or“延續(xù)性護(hù)理”or“延伸護(hù)理”or“延續(xù)護(hù)理干預(yù)”or“過渡性護(hù)理”or“院外護(hù)理管理”or“電話隨訪”and“PCI術(shù)后”or“冠狀動脈介入術(shù)后”or“經(jīng)皮冠狀動脈介入治療”and“健康促進(jìn)生活方式”or“健康促進(jìn)行為”or“健康行為”。英文檢索詞包括“continuation of care”or“continuing care”or“extended care”or“continuing care intervention”or“transitional care”or“out-hospital nursing management”or“telephone follow-up”and“percutaneous coronary surgery”or“percutaneous coronary intervention”and“health promoting lifestyle profile”or“health promoting behavior”or“health behavior”and“china”or“chinese”。檢索時限均為建庫截止至2019年4月1日。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn):納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對象：符合PCI術(shù)后臨床診斷的患者；②干預(yù)措施：試驗組在接受常規(guī)護(hù)理外，給予出院后的信息化隨訪、定期家訪、心理護(hù)理、健康教育講座等延續(xù)性護(hù)理服務(wù)；③對照措施：患者在住院時接受常規(guī)健康教育以及后期門診康復(fù)指導(dǎo)；④結(jié)局指標(biāo)：結(jié)局指標(biāo)包括PCI術(shù)后患者健康促進(jìn)生活方式量表(HPLP、HPLP-Ⅱ)各條目評分(運動鍛煉、營養(yǎng)、自我實現(xiàn)、人際間關(guān)系)；⑤研究類型：符合的隨機(jī)對照研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非中英文文獻(xiàn)；②重復(fù)發(fā)表、信息不完整、不清晰、出現(xiàn)錯誤以及數(shù)據(jù)不全的文獻(xiàn)。

1.3數(shù)據(jù)提取:2名研究員從最初檢索的文獻(xiàn)中，根據(jù)文獻(xiàn)題目、摘要排除明顯不相關(guān)文獻(xiàn)，進(jìn)一步閱讀全文，確定最終納入文獻(xiàn)。資料提取內(nèi)容包括：第一作者、發(fā)表時間、研究地區(qū)、樣本量、研究對象平均年齡、延續(xù)護(hù)理的具體方案、對照組方案、干預(yù)時間、有關(guān)健康促進(jìn)生活方式的數(shù)據(jù)。

1.4文獻(xiàn)質(zhì)量評價:采用cochrane隨機(jī)對照試驗的風(fēng)險偏倚評估工具評價隨機(jī)對照研究的質(zhì)量。評價內(nèi)容包括隨機(jī)序列的產(chǎn)生、分配隱藏、盲法、選擇結(jié)局報告及其他偏倚來源。如該研究完全滿足標(biāo)準(zhǔn)，則發(fā)生各種偏倚的可能性最小，定為A級；若該研究部分滿足標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚的可能性為中度，定為B級；若該研究完全不滿足標(biāo)準(zhǔn),存在偏倚的可能性為高度,定為C級。質(zhì)量等級C級者不納入本研究。2名研究員根據(jù)上述評價標(biāo)準(zhǔn)對每篇文獻(xiàn)的質(zhì)量進(jìn)行討論，如有分歧尋求第三方仲裁。

1.5統(tǒng)計學(xué)分析：采用RevMan 5.2軟件對資料進(jìn)行分析，通過P值和I2來判斷異質(zhì)性。P≥0.1，I2<50%可認(rèn)為多個同類研究具有同質(zhì)性，選用固定效應(yīng)模型；如果P<0.1，I2≥50%，可認(rèn)為多個同類研究具有異質(zhì)性，選用隨機(jī)效應(yīng)模型，并進(jìn)行敏感性分析，計算排除導(dǎo)致異質(zhì)性研究后的綜合效應(yīng)。對連續(xù)性資料(健康促進(jìn)生活方式各維度評分)，如采用相同測量工具得到的結(jié)果，采用加權(quán)均數(shù)差(WMD)進(jìn)行分析；如果對相同的變量采用不同的測量工具，則采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(SMD)進(jìn)行分析；對分類資料計算比數(shù)比(OR)或相對危險度(RR)，所有分析均計算其95%可信區(qū)間(CI)。

2 結(jié)果

2.1文獻(xiàn)篩選結(jié)果:初檢出相關(guān)文獻(xiàn)308篇，通過EndNote排除重復(fù)文獻(xiàn)88篇。閱讀題目、摘要，排除重復(fù)發(fā)表、綜述、會議論文、個案報告和與主題不符等文獻(xiàn)206篇，初步納入14篇文獻(xiàn)。閱讀全文后復(fù)篩，排除無法提取數(shù)據(jù)、研究類型不符、研究指標(biāo)不符的文獻(xiàn)10篇，最終納入4篇[15-18]文獻(xiàn)。

2.2納入文獻(xiàn)的一般情況和質(zhì)量評價:共納入4篇[15-18]RCT文獻(xiàn)，共502名PCI術(shù)后患者，其中試驗組252例，對照組250例。質(zhì)量評價結(jié)果顯示，納入文獻(xiàn)均為B級，納入文獻(xiàn)整體質(zhì)量水平為中等水平。納入文獻(xiàn)的一般情況及質(zhì)量評價見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的一般情況

納入研究及發(fā)表時間例數(shù)干預(yù)組對照組平均年齡干預(yù)組對照組地區(qū)干預(yù)措施干預(yù)組對照組評估時間結(jié)局指標(biāo)質(zhì)量評價畢春暉[17]2013696752.30±7.452.80±7.9山東常規(guī)護(hù)理 +延續(xù)護(hù)理常規(guī)護(hù)理出院時、6、12個月①②③④B萬小英[15]2014404054.20±8.053.60±7.6湖北常規(guī)護(hù)理 +延續(xù)護(hù)理常規(guī)護(hù)理出院時、6、12個月①②③④B金巧云[18]2016434353.58±9.552.78±8.6湖北常規(guī)護(hù)理 +延續(xù)護(hù)理常規(guī)護(hù)理1個月①②③④B李秋瓊[16]201810010066.29±9.467.93±9.8廣東常規(guī)護(hù)理 +延續(xù)護(hù)理常規(guī)護(hù)理出院前1d、12個月①②③④B

注：結(jié)局指標(biāo)：①運動鍛煉；②營養(yǎng)；③自我實現(xiàn)；④人際間關(guān)系

2.3健康促進(jìn)生活方式評價:4篇文獻(xiàn)報道了延續(xù)護(hù)理對PCI術(shù)后患者健康促進(jìn)生活方式各維度的影響,見表2。

表2 延續(xù)護(hù)理對PCI術(shù)后患者健康促進(jìn)生活方式各維度的影響

結(jié)局指標(biāo)文章數(shù)量(篇)例數(shù)延續(xù)護(hù)理組常規(guī)護(hù)理組均數(shù)差95%可信區(qū)間P值異質(zhì)性I2%P值運動鍛煉42522500.560.19～0.930.00374%0.009營養(yǎng)42522501.620.71～2.52 0.000 595%<0.000 01自我實現(xiàn)42522501.040.63～1.44 <0.000 0177%0.005人際間關(guān)系42522500.920.58～1.26 <0.000 0168%0.02

2.4敏感性分析:將延續(xù)護(hù)理干預(yù)對PCI術(shù)后患者健康促進(jìn)生活方式各維度影響的Meta分析中納入的文獻(xiàn)進(jìn)行敏感性分析，結(jié)果顯示,逐項剔除納入文獻(xiàn)后,合并結(jié)果未出現(xiàn)明顯變化,提示本研究結(jié)果較為穩(wěn)定,各篇文獻(xiàn)不會對整體結(jié)果造成顯著影響。

3 討論

3.1納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量:納入的4篇文獻(xiàn)[15-18]，干預(yù)前均對干預(yù)組和對照組的基線資料如性別、年齡、病情等進(jìn)行了比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。均使用HPLP量表比較干預(yù)前后患者的健康促進(jìn)生活方式水平，并且均對運動鍛煉、營養(yǎng)、自我實現(xiàn)、人際間關(guān)系4個維度進(jìn)行了對比。納入的文獻(xiàn)均采用隨機(jī)對照試驗，由于延續(xù)護(hù)理很難做到研究者和患者的盲法，所有文獻(xiàn)均未提及盲法，納入研究的文獻(xiàn)中結(jié)局指標(biāo)均通過量表的形式進(jìn)行測量，質(zhì)量為中級水平。

3.2延續(xù)護(hù)理對國內(nèi)PCI術(shù)后患者健康促進(jìn)生活方式的積極影響:研究表明[19]，部分PCI術(shù)后患者在出院后仍保持不健康的生活方式，對專業(yè)醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)需求較為迫切。研究表明，85%的老年患者對出院后延續(xù)服務(wù)有需求，延續(xù)護(hù)理干預(yù)不可或缺[20]。郭彩玲等研究證實延續(xù)護(hù)理能夠提高青年P(guān)CI術(shù)后患者的運動鍛煉能力[21]。王海彥等的研究也表明通過延續(xù)護(hù)理能夠提高患者的營養(yǎng)水平[22]。很多研究顯示，心理護(hù)理常易被忽視，而延續(xù)護(hù)理則能有效舒緩負(fù)性情緒，建立良好的人際間關(guān)系，樹立健康信念，從而提高自我實現(xiàn)水平，產(chǎn)生健康行為，最終降低心血管事件的再發(fā)率。綜合結(jié)果顯示，延續(xù)護(hù)理能夠提高PCI術(shù)后患者運動鍛煉、營養(yǎng)、自我實現(xiàn)、人際間關(guān)系水平。

3.3本研究的局限性和啟示:由于納入研究的文獻(xiàn)數(shù)量有限，本研究存在一定的局限性。納入文獻(xiàn)均是中文文獻(xiàn)，質(zhì)量為中級水平，樣本量較小，且異質(zhì)性較大，可能存在選擇偏倚。本研究4篇文章均采用健康促進(jìn)生活方式量表(HPLP)，該量表共6個維度，因納入文獻(xiàn)的量表維度表述方式不一，僅運動鍛煉、營養(yǎng)、自我實現(xiàn)、人際間關(guān)系4個維度進(jìn)入研究中，其余未做分析。納入研究的基線對照不明確，采用盲法和分配隱藏不清楚，延續(xù)護(hù)理干預(yù)時間不一致，1篇文獻(xiàn)[17]為干預(yù)1個月，其余均為6個月或12個月。建議在今后的研究中擴(kuò)大樣本量，開展更多高質(zhì)量、多中心的隨機(jī)對照試驗，并可進(jìn)一步跟蹤延續(xù)護(hù)理對PCI術(shù)后患者健康促進(jìn)生活方式的長期效果，為改善PCI術(shù)后患者健康促進(jìn)生活方式的臨床實踐提供證據(jù)支持。