劉進(jìn)良，黃培昆

(福建省惠安縣醫(yī)院神經(jīng)外科，福建 惠安 362100)

雙額葉挫裂傷是臨床常見(jiàn)的一種閉合性顱腦損傷，多由枕后部著力減速性對(duì)沖傷所致，損傷多位于前額底部和額葉內(nèi)側(cè)面，具有病情兇險(xiǎn)、病情進(jìn)展快等特點(diǎn)，患者若得不到及時(shí)有效治療隨著病情進(jìn)展可導(dǎo)致腦水腫、血腫、顱內(nèi)壓升高、中央型腦疝等，嚴(yán)重威脅患者生命[1-2]。隨著顱內(nèi)壓升高額葉突破骨性結(jié)構(gòu)，壓迫腦中線(xiàn)結(jié)構(gòu)，并沿腦中軸線(xiàn)下移，可導(dǎo)致患者瞳孔、呼吸和意識(shí)發(fā)生異常改變[3]，因此在雙額葉挫裂傷患者治療過(guò)程中持續(xù)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓對(duì)于評(píng)估患者病情，指導(dǎo)臨床治療，改善患者預(yù)后具有重要意義。為進(jìn)一步探討顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)在雙額葉挫裂傷中的臨床應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇我院2014年10月～2018年12月間收治的63例雙額葉挫裂傷患者，所有患者入院后均行頭顱CT明確診斷，患者有挫裂傷灶逐漸擴(kuò)大及腦水腫加重趨勢(shì)。排除雙側(cè)瞳孔散大、合并復(fù)合傷以及可能引起顱內(nèi)壓升高的其他疾病。所有患者入院后均簽署入院病情知情同意書(shū)。根據(jù)治療過(guò)程中是否采用顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)將患者分為觀(guān)察組(n=46)與對(duì)照組(n=17)，觀(guān)察組男25例，女21例，年齡21～78歲，平均(46.7±2.4)歲；受傷至就診時(shí)間為1～12 h，平均(7.1±1.2)h；格拉斯哥評(píng)分(GCS)3～15分，平均(7.5±1.6)分；受傷原因：車(chē)禍傷34例，高空墜落傷8例，撞擊傷4例；對(duì)照組男9例，女8例，年齡24～79歲，平均(46.2±2.8)歲；受傷至就診時(shí)間為2～16 h，平均(7.5±0.8)h；格拉斯哥評(píng)分(GCS)3～15分，平均(7.7±1.2)分；受傷原因：車(chē)禍傷13例，高空墜落傷3例，撞擊傷1例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法：對(duì)照組患者入院后給予常規(guī)呼吸支持、吸氧、維持水電解質(zhì)平衡、營(yíng)養(yǎng)支持等治療，必要時(shí)行呼吸機(jī)輔助通氣、使用鎮(zhèn)靜劑及鎮(zhèn)痛劑治療，并做好手術(shù)治療準(zhǔn)備，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)及影像結(jié)果等具體情況判斷是否行手術(shù)治療，手術(shù)術(shù)式為腦挫傷灶清除術(shù)必要時(shí)聯(lián)合行去骨瓣減壓術(shù)，并對(duì)患者實(shí)施有效的護(hù)理。觀(guān)察組患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)探頭植入進(jìn)行持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)時(shí)間3～10 d，使用法國(guó)索菲薩SOPHYSA顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀，根據(jù)患者具體情況選用腦室型探頭、腦實(shí)質(zhì)型探頭、硬膜下型探頭。腦室型探頭一般置入右側(cè)腦室額角，對(duì)于單額葉挫裂傷，且中線(xiàn)移位明顯者將探頭置入病灶同側(cè)腦室內(nèi)，雙側(cè)病灶者則將探頭置入右側(cè)，腦實(shí)質(zhì)型探頭對(duì)于單側(cè)病變、同側(cè)腦室受壓移位明顯者采用腦實(shí)質(zhì)探頭，硬膜下型探頭主要用于去骨瓣減壓術(shù)中置入。監(jiān)測(cè)過(guò)程常規(guī)予咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜、舒芬太尼鎮(zhèn)痛處理，保持呼吸道通暢，維持水電解質(zhì)平衡，預(yù)防外傷性癲癇，避免高熱；避免過(guò)度換氣，腦室型顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)予引流管懸吊側(cè)腦室上10 cm間斷開(kāi)放引流腦脊液。詳細(xì)記錄顱內(nèi)壓數(shù)值，根據(jù)顱內(nèi)壓情況選擇合適的治療方法?；颊唢B內(nèi)壓20 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)以下，予一般常規(guī)處理；顱內(nèi)壓達(dá)到 20 mm Hg，持續(xù)5 min以上，則頭高30°位，應(yīng)用甘露醇、高滲鹽水、白蛋白、呋塞米脫水利尿降顱壓治療，并復(fù)查頭顱CT平掃；對(duì)于顱內(nèi)壓無(wú)明顯下降者每隔1/2 h釋放一次腦脊液，若顱內(nèi)壓仍持續(xù)上升，達(dá)到30 mm Hg，持續(xù)15 min以上，以上方法無(wú)效，則應(yīng)行腦挫傷灶清除術(shù)必要時(shí)聯(lián)合行去骨瓣減壓術(shù)治療。

1.3觀(guān)察指標(biāo):治療后對(duì)所有患者均進(jìn)行1年的定期隨訪(fǎng)復(fù)查，觀(guān)察并記錄兩組患者預(yù)后情況，采用格拉斯哥預(yù)后量表(GOS)對(duì)患者預(yù)后進(jìn)行評(píng)價(jià)[4]：評(píng)分為5分表明恢復(fù)良好；評(píng)分為4分表明輕度殘疾；評(píng)分為3分表明重度殘疾；評(píng)分為2分表明植物生存；評(píng)分1分為死亡。記錄兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況。同時(shí)觀(guān)察并記錄觀(guān)察組中不同顱內(nèi)壓患者的預(yù)后及并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1兩組患者治療、預(yù)后及并發(fā)癥比較:觀(guān)察組患者手術(shù)治療率為37.0%(17/46)，顯著低于對(duì)照組患者的58.8%(10/17)，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀(guān)察組患者治療后恢復(fù)良好率顯著高于對(duì)照組患者，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者均無(wú)死亡病例。見(jiàn)表1、表2。

表1 兩組患者預(yù)后情況比較[例(%)]

組別例數(shù)恢復(fù)良好輕度殘疾重度殘疾植物狀態(tài)死亡觀(guān)察組4630(65.2)①8(17.4)①5(10.9)①3(6.5)①0對(duì)照組178(47.1)4(23.5)3(17.6)2(11.8)0

注：與對(duì)照組比較，①P<0.05

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

組別例數(shù)顱內(nèi)感染肺部感染腦積水硬膜下積液總發(fā)生率觀(guān)察組461(2.2)3(6.5)2(4.3)3(6.5)9(19.6)①對(duì)照組171(5.9)1(5.9)01(5.9)3(17.6)

注：與對(duì)照組比較，①P>0.05

2.2不同顱內(nèi)壓患者預(yù)后及并發(fā)癥比較：見(jiàn)表3。顱內(nèi)壓≤40 mm Hg組患者恢復(fù)良好率顯著高于顱內(nèi)壓>40 mm Hg組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，不同顱內(nèi)壓值患者并發(fā)癥發(fā)生率之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表3 觀(guān)察組不同顱內(nèi)壓患者預(yù)后情況比較[例(%)]

顱內(nèi)壓例數(shù)恢復(fù)良好輕度殘疾重度殘疾植物狀態(tài)死亡≤40 mm Hg2417(70.8)4(16.7)2(8.3)1(4.2)041～60 mm Hg137(53.8)①3(23.1)① 2(15.4)①1(7.7)①0>60 mm Hg95(55.5)①1(11.1)①2(22.2)①1(11.1)①0

注：與≤40 mm Hg組比較，①P<0.05

表4 觀(guān)察組不同顱內(nèi)壓患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

顱內(nèi)壓例數(shù)顱內(nèi)感染肺部感染腦積水硬膜下積液總并發(fā)癥≤40 mm Hg2403(12.5)01(4.2)4(16.7)41～60 mm Hg1301(7.7)1(7.7)1(7.7)3(23.1)>60 mm Hg901(11.1)01(11.1)2(22.2)

注：三組間各項(xiàng)比較，P>0.05

3 討論

額葉挫裂傷目前的臨床發(fā)病率較高，患者早期意識(shí)障礙癥狀并不明顯，早期首次頭顱CT僅僅表現(xiàn)為散在點(diǎn)狀挫裂傷，隨后數(shù)小時(shí)內(nèi)至2～3 d受損病灶才逐漸顯現(xiàn)擴(kuò)大，個(gè)別進(jìn)展迅速，隨著腦組織損傷面積增大，腦水腫的發(fā)生率與腦損傷程度較高，患者可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)昏迷、瞳孔散大、呼吸節(jié)律改變[5]，進(jìn)而威脅患者生命。雙額葉挫裂傷可導(dǎo)致顱內(nèi)壓力升高，形成向下的作用力可順大腦中軸形成壓力梯度，壓迫腦中線(xiàn)結(jié)構(gòu)，腦脊液循環(huán)受阻，腦水腫使側(cè)裂靜脈回流受壓，最終導(dǎo)致中央型腦疝形成[6]。因此，顱內(nèi)壓是反應(yīng)額葉挫裂傷病情發(fā)展的一個(gè)重要指標(biāo)[7]，臨床治療過(guò)程中應(yīng)密切持續(xù)監(jiān)測(cè)患者顱內(nèi)壓情況，以更好地指導(dǎo)臨床治療，改善患者預(yù)后。目前顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)在顱腦損傷患者的臨床治療中得到了廣泛應(yīng)用，該技術(shù)可以比較及時(shí)、準(zhǔn)確反映顱內(nèi)壓力變化情況，及早發(fā)現(xiàn)腦疝前期變化，為藥物治療和手術(shù)治療提供可靠依據(jù)。本研究結(jié)果表明：顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)在額葉挫裂傷的臨床治療中具有重要的應(yīng)用價(jià)值，可為病情評(píng)估及治療提供重要依據(jù)，進(jìn)而改善患者預(yù)后。此外，隨著顱內(nèi)壓的升高，提示患者預(yù)后不良，這與程潔的研究[8]結(jié)果一致。

顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)技術(shù)不僅可以及時(shí)了解顱內(nèi)壓情況，腦室型監(jiān)測(cè)探頭還可以同時(shí)進(jìn)行腦脊液引流，降低顱內(nèi)壓的同時(shí)提供動(dòng)態(tài)顱內(nèi)壓變化數(shù)值，該技術(shù)在中-重型顱腦損傷合并額葉腦挫裂傷臨界顱內(nèi)高壓患者治療的階梯性顱內(nèi)壓控制管理中具有關(guān)鍵作用[9]，使很大一部分患者避免了開(kāi)顱手術(shù)治療。此外通過(guò)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)還能夠在指導(dǎo)臨床合理用藥、降低甘露醇的使用時(shí)間、把握準(zhǔn)確的使用時(shí)機(jī)起決定性作用[10]。臨床醫(yī)師可根據(jù)顱內(nèi)壓動(dòng)態(tài)變化情況及時(shí)調(diào)整臨床治療方案，確保疾病治療的針對(duì)性和目的性，以提高臨床治療效果。