王友華

(廣東醫(yī)科大學(xué)茶山醫(yī)院普通外科，廣東 東莞 523380)

由于傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)切口大、張力大以及復(fù)發(fā)率高，治療效果不理想，隨著臨床不斷改進(jìn)疝修補(bǔ)術(shù)，逐漸發(fā)展為腹膜外無張力修補(bǔ)術(shù)，所以微創(chuàng)手術(shù)近年來受到廣泛使用。在治療腹股溝疝中采用腹腔鏡聯(lián)合完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)治療，可達(dá)到預(yù)期效果[1-2]。該手術(shù)雖然能夠降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，但是操作空間狹窄，為減少血管損傷、腹膜損傷的情況，需要拓寬腹膜前間隙，以減少手術(shù)出血量[3]。拓寬與創(chuàng)建腹膜前間隙需要充分了解患者的腹股溝解剖結(jié)構(gòu)，以保證手術(shù)的成功率。目前已有大部分研究表明腹股溝后間隙、恥骨后間隙等解剖標(biāo)志對(duì)腹腔鏡完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)的作用，而關(guān)于弓狀線異常對(duì)該手術(shù)影響的相關(guān)研究較少，本文就此選擇2017年4月～2019年4月本院治療的腹股溝疝100例患者進(jìn)行探究，分析弓狀線對(duì)腹腔鏡腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇2017年4月～2019年4月本院治療的腹股溝疝100例患者作為研究對(duì)象，所有患者自愿參與研究，并簽下研究知情協(xié)議書，該研究通過我院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。入組標(biāo)準(zhǔn)：符合中華疝學(xué)會(huì)指南腹股溝疝診斷標(biāo)準(zhǔn)；研究前未行下腹部手術(shù)史；原發(fā)性腹股溝疝；符合手術(shù)適應(yīng)證。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并惡性腫瘤患者；伴精神性疾病患者；符合手術(shù)禁忌證；中途退出研究患者；存在臟器功能障礙患者。所有患者中，男72例，女28例；年齡43～76歲，平均(64.22±6.97)歲；疾病類型：Ⅱ型 26例，Ⅲ型74例；右側(cè)疝57例(合并股疝5例)，左側(cè)疝43例；斜疝 60 例，直疝 40例；平均身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)16.71～32.16 kg/m2，平均(23.71±5.41) kg/m2。

1.2方法：測量所有患者髂前上棘至恥骨的距離、臍與恥骨聯(lián)合上緣距離：首先切開患者患側(cè)皮下、腹直肌前鞘，可從臍部距中線2 cm左右建立切口，腹直肌至后鞘進(jìn)行分離，由腹直肌后鞘開始采用自制氣囊擴(kuò)張法進(jìn)行擴(kuò)張分離；其次，取用10 mm套管放置切口，將5 mm套管分別放置在臍與恥骨聯(lián)合上緣中點(diǎn)、臍緣下。通過腹腔鏡觀察弓狀線、腹直肌后鞘的形態(tài)與位置，腹直肌至后鞘采用穿刺針垂直刺入，確定弓狀線的位置，并于批復(fù)表明測量與弓狀線至臍部的距離。

采用腹腔鏡完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)創(chuàng)建腹膜前操作空間，針對(duì)低位、多條弓狀線患者，因位置低導(dǎo)致腹膜前空間狹小，應(yīng)對(duì)弓狀線外側(cè)緣進(jìn)行反向切開，從而擴(kuò)張手術(shù)視野。對(duì)于無弓狀線患者，切開腹直肌后鞘，直接進(jìn)入腹膜前間隙，對(duì)Bogros間隙、Retzius間隙進(jìn)行分離，游離疝囊，并處理精索壁化，放置補(bǔ)片。

1.3觀察指標(biāo)：采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分評(píng)價(jià)各組患者手術(shù)難度與清晰度。手術(shù)清晰度：>8分為優(yōu)；6～8為良；3～5分為可；0～2分為差。手術(shù)難度：>8分為容易；6～8為較易；3～5分為較難；0～2分為困難。觀察與比較各組患者血腫、腹膜損傷、手術(shù)中轉(zhuǎn)、切口感染、復(fù)發(fā)情況等并發(fā)癥。

2 結(jié)果

2.1各組手術(shù)時(shí)間、難易度與清晰度比較：通過測量所有患者(100例)臍至弓狀線距離，可知高位組6例(6.00%)，經(jīng)典組57例(57.00%)，低位組14例(14.00%)，多條弓狀線組20例(20.00%)，無弓狀線組3例(3.00%)。在比較手術(shù)時(shí)間、手術(shù)難易度與清晰度中，高位組與經(jīng)典組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，低位組、無弓狀線組、多條弓狀線組與經(jīng)典組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

因素經(jīng)典組(n=57)高位組 (n=6)低位組(n=14)多條組(n=20)無弓狀線組(n=3)t值手術(shù)難易度8.12±0.248.08±0.426.10±0.32①4.23±0.31①1.58±0.24①12.79/26.01/37.31手術(shù)清晰度8.30±0.518.24±0.375.45±0.53①4.16±0.46①1.17±0.02①11.66/19.59/79.36手術(shù)時(shí)間100.71±6.12117.74±5.36①163.16±7.54①163.94±5.72①184.22±6.32①4.92/16.57/21.83/18.48

注：與經(jīng)典組比較，①P<0.05

2.2各組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率以及復(fù)發(fā)率比較：在比較中轉(zhuǎn)手術(shù)發(fā)生率、血腫發(fā)生率、腹膜損傷率中，經(jīng)典組低于低位組、無弓狀線組、多條弓狀線組(P<0.05)，在比較疼痛發(fā)生率、切口感染發(fā)生率、復(fù)發(fā)率中，經(jīng)典組與三組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 各組比較并發(fā)癥發(fā)生率與復(fù)發(fā)率[例(%)]

項(xiàng)目經(jīng)典組(57)高位組 (6)低位組(14)多條組(20)無弓狀線組(3)χ2值血腫3(5.26)04(28.57)①4(20.00)①06.87/3.89切口感染00000中轉(zhuǎn)手術(shù)04(66.67)①4(28.57)①4(20.00)①1(33.33)①40.57/17.25/12.02/19.32腹膜損傷7(12.28)1(16.67)11(78.57)①14(70.00)①2(66.67)①26.09/24.86/6.61/慢性疼痛1(1.75)1(16.67)000復(fù)發(fā)00000腹壁下血管損傷7(12.28)1(16.67)6(42.86)①8(40.00)①2(66.67)①7.02/7.25/6.61

注：與經(jīng)典組比較，①P<0.05

3 討論

腹股溝疝是一種腹內(nèi)壓力增高、腹壁肌肉強(qiáng)度降低導(dǎo)致腹股溝區(qū)域缺損并向體表突出的腫塊。腹股溝疝具有可復(fù)性，出現(xiàn)于患者站立、行走以及運(yùn)動(dòng)時(shí)，常規(guī)情況下無不適癥狀，部分患者可出現(xiàn)牽涉痛、局部脹痛，隨著腫塊的體積不斷增大，該腫塊可從腹股溝降至陰唇或陰囊內(nèi)，導(dǎo)致患者勞動(dòng)、行走不便[4-5]。腹股溝疝的治療主要選擇手術(shù)或藥物保守治療，但如果回納形成嵌頓，患者可出現(xiàn)腸梗阻，甚至腸穿孔、壞死，甚至導(dǎo)致患者死亡。因此需要對(duì)患者積極治療，以提高患者的生命質(zhì)量。

手術(shù)治療是臨床治療成人腹股溝疝的可靠方法，能夠減少復(fù)發(fā)情況，目前無張力疝修補(bǔ)術(shù)為大多數(shù)患者的選擇。該手術(shù)分為開放式與腹腔鏡式，開放式手術(shù)創(chuàng)傷性較高，容易引起多種術(shù)后并發(fā)癥，所以腹腔鏡手術(shù)能夠彌補(bǔ)該手術(shù)的不足，但是腹腔鏡完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)受到空間限制，容易損傷腹膜組織[6]。因此需要拓寬腹膜前空間，這要求醫(yī)師充分熟悉腹腔解剖結(jié)構(gòu)，有利于手術(shù)能夠高效、安全開展。臨床研究報(bào)道許多關(guān)于腹腔鏡下“疼痛三角”、死亡冠以及恥骨梳韌帶等解剖標(biāo)志對(duì)腹腔鏡手術(shù)的影響，但針對(duì)弓狀線無深入探究。因此本文對(duì)弓狀線在腹腔鏡下完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)的影響進(jìn)行探討，結(jié)果表明100例患者中高位組6例(6.00%)，經(jīng)典組57例(57.00%)，低位組14例(14.00%)，多條弓狀線組20例(20.00%)，無弓狀線組3例(3.00%)。在比較手術(shù)時(shí)間、手術(shù)難易度與清晰度中，高位組與經(jīng)典組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，低位組、無弓狀線組、多條弓狀線組與經(jīng)典組比較(P<0.05)。由此說明高危組的變異對(duì)手術(shù)無顯著影響，而其余3組弓狀線變異則會(huì)延緩手術(shù)時(shí)間，同時(shí)降低手術(shù)清晰度，升高手術(shù)操作難度。弓狀線是人體解剖結(jié)構(gòu)中腹直肌鞘后缺失所產(chǎn)生的弓狀游離緣，因低弓狀線與多條弓狀線不利于腹股溝手術(shù)的建立，影響間隙分離，無法找到入口，從而使手術(shù)操作者無從下手，同時(shí)在狹小空間進(jìn)行分離可造成腹膜破損。相反，高位組與經(jīng)典組弓狀線至臍部距離平均為3 cm左右，從而能夠具有較好的手術(shù)操作視野，降低手術(shù)難度，同時(shí)能夠減少對(duì)組織損傷的情況，但是高位組患者腹直肌后鞘缺失，導(dǎo)致手術(shù)中放置穿刺器，容易對(duì)腹膜產(chǎn)生影響，進(jìn)而中轉(zhuǎn)手術(shù)。本研究結(jié)果顯示，在比較中轉(zhuǎn)手術(shù)發(fā)生率、血腫發(fā)生率、腹壁下血管損傷率、腹膜損傷率中，經(jīng)典組低于低位組、無弓狀線組、多條弓狀線組(P<0.05)，在比較疼痛發(fā)生率、切口感染發(fā)生率、復(fù)發(fā)率中，經(jīng)典組與三組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，這說明腹膜下血管損傷、腹膜損傷、血腫與低位、多條組以及無弓狀線變異有關(guān)，由于出血部位主要集中于腹直肌近內(nèi)環(huán)，可能在分離過程中損傷小分支血管，從而導(dǎo)致該部位出血，同時(shí)出血量大可影響手術(shù)視野。此外，低位弓狀線的變異需要切開弓狀線外側(cè)下緣擴(kuò)大腹膜前間隙操作空間，也可導(dǎo)致血腫、腹壁下血管損傷。

綜上所述，弓狀線變異可影響腹腔鏡完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)的治療效果，其不僅降低手術(shù)清晰度，還可提高手術(shù)難度，增加手術(shù)并發(fā)癥。對(duì)此，?？漆t(yī)師需要對(duì)其進(jìn)行充分了解，才可有效提高手術(shù)的安全與治療效果。