吳挺柏,王 婷,阮靜維

(中山市人民醫(yī)院普通兒科，廣東 中山 528400)

紫癜性腎炎(HSPN)繼發(fā)于過敏性紫癜(HSP)，一年四季均可發(fā)生，但在秋冬季多見。HSP起病后1個月內最容易發(fā)生HSPN，起病半年后發(fā)生較少。目前認為主要與炎性細胞因子誘發(fā)IgA1體液免疫異常和凝血機制紊亂、個體遺傳易感性等諸多因素導致全身小血管炎有關。臨床主要表現(xiàn)為鏡下(肉眼)血尿和(或)蛋白尿，相當一部分病例達到激素的使用指征。國內對于HSPN的激素治療指征主要依據(jù)兩點：臨床蛋白尿定量的輕重和病理類型改變的程度，但對于激素類型的選擇尚無統(tǒng)一規(guī)定。在基礎的激素口服治療中，?？梢赃x擇的有潑尼松或者甲潑尼龍片兩種。本文選取收治的60例紫癜性腎炎患兒為研究對象。旨在探討甲潑尼龍與潑尼松在治療紫癜性腎炎中的療效及不良反應的差異。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：回顧性統(tǒng)計、分析我院2014年1月～2018年12月期間收治的60例使用激素治療的HSPN患兒為研究對象，所有患兒均符合中華兒腎學組2016年制定的HSPN標準[1]：①病程有特征性紫癜樣皮疹；②尿檢異常，血尿以1周內尿沉渣紅細胞計數(shù)連續(xù)3次≥3個為判斷標準；蛋白尿以24 h尿蛋白定量>150 mg或尿蛋白肌酐比>0.2為或1周內3次尿常規(guī)尿蛋白陽性為標準，伴或不伴水腫、高血壓；③行腎穿刺活檢的患兒，病理符合HSPN基礎表現(xiàn)：系膜區(qū)有IgA沉積及系膜細胞、基質增生，部分可見新月體。使用激素治療患兒結合臨床血尿、蛋白尿程度，以及病理類型，符合2016指南激素使用指征。入選患兒及家屬均同意使用激素治療，按照意愿選擇激素類型，并簽署知情同意書，排除激素應用禁忌證的患兒。隨機選擇激素治療HSPN時口服潑尼松的患兒30例為潑尼松組，男19例，女11例，年齡2～11歲，平均(6.8±3.1)歲；病程10～7個月，平均(29.8±10.3)d；行腎穿刺取病理組織者為23例，病理分級：IIb級 9 例，Ⅲa級 11 例，Ⅲb級 3例。隨機選擇治療時口服甲潑尼龍片的30例患兒為甲潑尼龍組，男17例，女13例，年齡2～12歲，平均(7.0±3.2)歲；病程12～7個月，平均(30.5±10.6)d；行腎穿刺取病理組織者為25例，病理分級：IIb級10 例，Ⅲa級 13例，Ⅲb級 2例。兩組患兒年齡、性別、病程、病理分級等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。具有可比性。本次研究經過本院醫(yī)學倫理委員會同意。

1.2方法：兩組患兒均接受常規(guī)對癥治療，在此基礎上，潑尼松組予以口服醋酸潑尼松片( 佛山手心制藥有限公司生產)治療，每次起始劑量為1.5～2 mg/kg，1次/d，4周后依據(jù)患者病情變化每2周減少2.5 mg(半粒)～5 mg(1粒)，維持至5 mg，1次/d劑量至治療結束。甲潑尼龍組予以口服美卓樂(輝瑞制藥有限公司生產)治療，每次劑量為1.2～1.6 mg/kg，1次/d，4周后依據(jù)患者病情變化每2周減少2 mg(半粒)～4 mg(1粒)，直至減停。治療期間觀察并記錄兩組患者消化道癥狀、高血糖、白細胞減少、激素相關性眼壓升高等不良反應發(fā)生情況。采用血清皮質醇(Cr)試劑盒監(jiān)測皮質醇濃度，評定藥物對患兒下丘腦-垂體-腎上腺軸的影響。所有指標監(jiān)測時間為半年。

1.3療效評價標準[2]：完全緩解: 治療后半年內尿常規(guī)尿蛋白持續(xù)陰性、定期檢測24 h尿蛋白定量<150 mg，和(或)尿紅細胞消失。部分緩解: 治療后半年內24 h尿蛋白定量持續(xù)下降超過50%，多次尿常規(guī)示尿蛋白≤2+，和(或)尿常規(guī)紅細胞明顯好轉。無效: 血尿、蛋白尿無改善?？傆行?(完全緩解例數(shù)+部分緩解例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結果

2.1兩組患兒的臨床療效比較：在常規(guī)治療基礎上，甲潑尼龍片組患兒總有效率(93.33%)高于潑尼松片組的83.33%，經比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2兩組患兒治療后皮質醇濃度變化：甲潑尼龍組患兒治療后的皮質醇濃度為(487.43±78.79)nmol/L，明顯高于潑尼松組患兒治療后的皮質醇濃度(412.09±57.03)nmol/L,經比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1 兩組患兒臨床療效比較 [例(%)]

組別例數(shù)完全緩解部分緩解無效總有效潑尼松組3012(40.00)13(43.33)5(16.67) 25(83.33)①甲潑尼龍組3018(60.00)10(33.33)2(6.67)28(93.33)

注：與甲潑尼龍組比較，①P<0.05

2.3兩組患兒的不良反應發(fā)生情況比較：潑尼松組不良反應發(fā)生率為20.00%，甲潑尼龍組不良反應發(fā)生率為16.67%，經比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。甲潑尼龍組患兒的激素相關性眼壓升高幾率明顯高于潑尼松組患兒，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2兩組患兒的不良反應發(fā)生情況比較分析

組別例數(shù)惡心、嘔吐高血糖白細胞增高激素相關性眼壓升高總不良反應發(fā)生潑尼松組303(10.00)1(3.33)1(3.33)1(3.33)①6(20.00)甲潑尼龍組301(3.33)004(13.33)5(16.67)

注：與甲潑尼龍組比較，①P<0.05

3 討論

HSPN多在HSP起病的6個月內發(fā)病，為發(fā)病率最高的兒童繼發(fā)性腎病，多數(shù)患兒有自限傾向，少部分及重癥者病程遷延，可引起兒童慢性腎損害甚至危及生命[3]。病理特征為腎臟系膜增生以及系膜區(qū)IgA沉積，表明IgA等循環(huán)免疫復合物在靶器官及組織中的小血管沉積是主要損傷因素。

HSPN 的臨床多表現(xiàn)為不同程度血尿蛋白尿，病理病變多樣；但紫癜性腎炎的臨床癥狀及病理表現(xiàn)并非完全呈平行對應關系，臨床中也可以呈現(xiàn)不對應的多樣性變化。HSPN患兒的治療效應及預后轉歸與患兒的病理分級有關，病理分級越重，預后往往越差；與起病時臨床分型和是否接受正規(guī)治療也息息相關[4]。

目前，針對紫癜性腎炎的治療，國內外對于加用ACEI及ARB類治療，已達成共識；但對于激素治療，國內外尚無統(tǒng)一的治療標準，需結合臨床類型及病理類型，依據(jù)臨床累積的經驗，綜合考慮使用。常用的口服糖皮質激素包括甲潑尼龍和潑尼松，兩者均具備抗炎和抗免疫損傷作用[5]，可短期內迅速升高糖皮質激素的水平，從而達到強大的修復作用，對結締組織、系膜組織增生有抑制作用[6-7]。本研究中，甲潑尼龍總有效率明顯高于潑尼松；國內陳慧等在研究原發(fā)性腎病綜合征(PNS)的治療中，也得出相同的結論，且甲潑尼龍能減少PNS頻復發(fā)[8]。上述結果可用甲潑尼龍的藥效機制來解釋，國內外的研究表明，甲潑尼龍與血漿蛋白的結合穩(wěn)定率優(yōu)于潑尼松，因此有更好的生物利用度；并且相比較潑尼松來說，有著更穩(wěn)定的半衰期，從而血藥濃度也較平穩(wěn)[9]。本研究表明通過測定皮質醇濃度間接證明甲潑尼龍對于患兒下丘腦-垂體-腎上腺軸的影響小于潑尼松組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；目前很多研究表明腎小球疾病復發(fā)與下丘腦-垂體-腎上腺軸的抑制有關[10]，這一結果可以佐證解釋甲潑尼龍相比較于潑尼松能減少頻復發(fā)的概率。激素相關性眼壓升高以及白內障近年越來越受到臨床工作者的重視[11]，在本研究中發(fā)現(xiàn)甲潑尼龍組患兒的激素相關性眼壓升高比率明顯高于潑尼松組患兒，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，提示筆者在今后的臨床工作中可能需注意這一不良反應，但本研究的結果基于樣本的局限，僅能夠提供一個參考。

綜上所述，甲潑尼龍治療HSPN相較于潑尼松療效更為確切，對于下丘腦-垂體-腎上腺軸的抑制小于潑尼松，但存在眼壓升高多于潑尼松的不良反應，治療時應結合個體情況，靈活選擇。