吳挺柏,王 婷,阮靜維

(中山市人民醫(yī)院普通兒科，廣東 中山 528400)

紫癜性腎炎(HSPN)繼發(fā)于過敏性紫癜(HSP)，一年四季均可發(fā)生，但在秋冬季多見。HSP起病后1個(gè)月內(nèi)最容易發(fā)生HSPN，起病半年后發(fā)生較少。目前認(rèn)為主要與炎性細(xì)胞因子誘發(fā)IgA1體液免疫異常和凝血機(jī)制紊亂、個(gè)體遺傳易感性等諸多因素導(dǎo)致全身小血管炎有關(guān)。臨床主要表現(xiàn)為鏡下(肉眼)血尿和(或)蛋白尿，相當(dāng)一部分病例達(dá)到激素的使用指征。國內(nèi)對于HSPN的激素治療指征主要依據(jù)兩點(diǎn)：臨床蛋白尿定量的輕重和病理類型改變的程度，但對于激素類型的選擇尚無統(tǒng)一規(guī)定。在基礎(chǔ)的激素口服治療中，常可以選擇的有潑尼松或者甲潑尼龍片兩種。本文選取收治的60例紫癜性腎炎患兒為研究對象。旨在探討甲潑尼龍與潑尼松在治療紫癜性腎炎中的療效及不良反應(yīng)的差異?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：回顧性統(tǒng)計(jì)、分析我院2014年1月～2018年12月期間收治的60例使用激素治療的HSPN患兒為研究對象，所有患兒均符合中華兒腎學(xué)組2016年制定的HSPN標(biāo)準(zhǔn)[1]：①病程有特征性紫癜樣皮疹；②尿檢異常，血尿以1周內(nèi)尿沉渣紅細(xì)胞計(jì)數(shù)連續(xù)3次≥3個(gè)為判斷標(biāo)準(zhǔn)；蛋白尿以24 h尿蛋白定量>150 mg或尿蛋白肌酐比>0.2為或1周內(nèi)3次尿常規(guī)尿蛋白陽性為標(biāo)準(zhǔn)，伴或不伴水腫、高血壓；③行腎穿刺活檢的患兒，病理符合HSPN基礎(chǔ)表現(xiàn)：系膜區(qū)有IgA沉積及系膜細(xì)胞、基質(zhì)增生，部分可見新月體。使用激素治療患兒結(jié)合臨床血尿、蛋白尿程度，以及病理類型，符合2016指南激素使用指征。入選患兒及家屬均同意使用激素治療，按照意愿選擇激素類型，并簽署知情同意書，排除激素應(yīng)用禁忌證的患兒。隨機(jī)選擇激素治療HSPN時(shí)口服潑尼松的患兒30例為潑尼松組，男19例，女11例，年齡2～11歲，平均(6.8±3.1)歲；病程10～7個(gè)月，平均(29.8±10.3)d；行腎穿刺取病理組織者為23例，病理分級：IIb級 9 例，Ⅲa級 11 例，Ⅲb級 3例。隨機(jī)選擇治療時(shí)口服甲潑尼龍片的30例患兒為甲潑尼龍組，男17例，女13例，年齡2～12歲，平均(7.0±3.2)歲；病程12～7個(gè)月，平均(30.5±10.6)d；行腎穿刺取病理組織者為25例，病理分級：IIb級10 例，Ⅲa級 13例，Ⅲb級 2例。兩組患兒年齡、性別、病程、病理分級等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。具有可比性。本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意。

1.2方法：兩組患兒均接受常規(guī)對癥治療，在此基礎(chǔ)上，潑尼松組予以口服醋酸潑尼松片( 佛山手心制藥有限公司生產(chǎn))治療，每次起始劑量為1.5～2 mg/kg，1次/d，4周后依據(jù)患者病情變化每2周減少2.5 mg(半粒)～5 mg(1粒)，維持至5 mg，1次/d劑量至治療結(jié)束。甲潑尼龍組予以口服美卓樂(輝瑞制藥有限公司生產(chǎn))治療，每次劑量為1.2～1.6 mg/kg，1次/d，4周后依據(jù)患者病情變化每2周減少2 mg(半粒)～4 mg(1粒)，直至減停。治療期間觀察并記錄兩組患者消化道癥狀、高血糖、白細(xì)胞減少、激素相關(guān)性眼壓升高等不良反應(yīng)發(fā)生情況。采用血清皮質(zhì)醇(Cr)試劑盒監(jiān)測皮質(zhì)醇濃度，評定藥物對患兒下丘腦-垂體-腎上腺軸的影響。所有指標(biāo)監(jiān)測時(shí)間為半年。

1.3療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[2]：完全緩解: 治療后半年內(nèi)尿常規(guī)尿蛋白持續(xù)陰性、定期檢測24 h尿蛋白定量<150 mg，和(或)尿紅細(xì)胞消失。部分緩解: 治療后半年內(nèi)24 h尿蛋白定量持續(xù)下降超過50%，多次尿常規(guī)示尿蛋白≤2+，和(或)尿常規(guī)紅細(xì)胞明顯好轉(zhuǎn)。無效: 血尿、蛋白尿無改善?？傆行?(完全緩解例數(shù)+部分緩解例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1兩組患兒的臨床療效比較：在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，甲潑尼龍片組患兒總有效率(93.33%)高于潑尼松片組的83.33%，經(jīng)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2兩組患兒治療后皮質(zhì)醇濃度變化：甲潑尼龍組患兒治療后的皮質(zhì)醇濃度為(487.43±78.79)nmol/L，明顯高于潑尼松組患兒治療后的皮質(zhì)醇濃度(412.09±57.03)nmol/L,經(jīng)比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組患兒臨床療效比較 [例(%)]

組別例數(shù)完全緩解部分緩解無效總有效潑尼松組3012(40.00)13(43.33)5(16.67) 25(83.33)①甲潑尼龍組3018(60.00)10(33.33)2(6.67)28(93.33)

注：與甲潑尼龍組比較，①P<0.05

2.3兩組患兒的不良反應(yīng)發(fā)生情況比較：潑尼松組不良反應(yīng)發(fā)生率為20.00%，甲潑尼龍組不良反應(yīng)發(fā)生率為16.67%，經(jīng)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。甲潑尼龍組患兒的激素相關(guān)性眼壓升高幾率明顯高于潑尼松組患兒，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2兩組患兒的不良反應(yīng)發(fā)生情況比較分析

組別例數(shù)惡心、嘔吐高血糖白細(xì)胞增高激素相關(guān)性眼壓升高總不良反應(yīng)發(fā)生潑尼松組303(10.00)1(3.33)1(3.33)1(3.33)①6(20.00)甲潑尼龍組301(3.33)004(13.33)5(16.67)

注：與甲潑尼龍組比較，①P<0.05

3 討論

HSPN多在HSP起病的6個(gè)月內(nèi)發(fā)病，為發(fā)病率最高的兒童繼發(fā)性腎病，多數(shù)患兒有自限傾向，少部分及重癥者病程遷延，可引起兒童慢性腎損害甚至危及生命[3]。病理特征為腎臟系膜增生以及系膜區(qū)IgA沉積，表明IgA等循環(huán)免疫復(fù)合物在靶器官及組織中的小血管沉積是主要損傷因素。

HSPN 的臨床多表現(xiàn)為不同程度血尿蛋白尿，病理病變多樣；但紫癜性腎炎的臨床癥狀及病理表現(xiàn)并非完全呈平行對應(yīng)關(guān)系，臨床中也可以呈現(xiàn)不對應(yīng)的多樣性變化。HSPN患兒的治療效應(yīng)及預(yù)后轉(zhuǎn)歸與患兒的病理分級有關(guān)，病理分級越重，預(yù)后往往越差；與起病時(shí)臨床分型和是否接受正規(guī)治療也息息相關(guān)[4]。

目前，針對紫癜性腎炎的治療，國內(nèi)外對于加用ACEI及ARB類治療，已達(dá)成共識；但對于激素治療，國內(nèi)外尚無統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn)，需結(jié)合臨床類型及病理類型，依據(jù)臨床累積的經(jīng)驗(yàn)，綜合考慮使用。常用的口服糖皮質(zhì)激素包括甲潑尼龍和潑尼松，兩者均具備抗炎和抗免疫損傷作用[5]，可短期內(nèi)迅速升高糖皮質(zhì)激素的水平，從而達(dá)到強(qiáng)大的修復(fù)作用，對結(jié)締組織、系膜組織增生有抑制作用[6-7]。本研究中，甲潑尼龍總有效率明顯高于潑尼松；國內(nèi)陳慧等在研究原發(fā)性腎病綜合征(PNS)的治療中，也得出相同的結(jié)論，且甲潑尼龍能減少PNS頻復(fù)發(fā)[8]。上述結(jié)果可用甲潑尼龍的藥效機(jī)制來解釋，國內(nèi)外的研究表明，甲潑尼龍與血漿蛋白的結(jié)合穩(wěn)定率優(yōu)于潑尼松，因此有更好的生物利用度；并且相比較潑尼松來說，有著更穩(wěn)定的半衰期，從而血藥濃度也較平穩(wěn)[9]。本研究表明通過測定皮質(zhì)醇濃度間接證明甲潑尼龍對于患兒下丘腦-垂體-腎上腺軸的影響小于潑尼松組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；目前很多研究表明腎小球疾病復(fù)發(fā)與下丘腦-垂體-腎上腺軸的抑制有關(guān)[10]，這一結(jié)果可以佐證解釋甲潑尼龍相比較于潑尼松能減少頻復(fù)發(fā)的概率。激素相關(guān)性眼壓升高以及白內(nèi)障近年越來越受到臨床工作者的重視[11]，在本研究中發(fā)現(xiàn)甲潑尼龍組患兒的激素相關(guān)性眼壓升高比率明顯高于潑尼松組患兒，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示筆者在今后的臨床工作中可能需注意這一不良反應(yīng)，但本研究的結(jié)果基于樣本的局限，僅能夠提供一個(gè)參考。

綜上所述，甲潑尼龍治療HSPN相較于潑尼松療效更為確切，對于下丘腦-垂體-腎上腺軸的抑制小于潑尼松，但存在眼壓升高多于潑尼松的不良反應(yīng)，治療時(shí)應(yīng)結(jié)合個(gè)體情況，靈活選擇。