吳炳宏

(北大醫(yī)療潞安醫(yī)院普外科,山西 長(zhǎng)治 046204)

直腸癌是常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤，近年來(lái)隨著發(fā)病率上升，引起了人們的關(guān)注和重視[1]。手術(shù)是臨床治療直腸癌的主要方式，對(duì)于有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，一般要求行D3淋巴結(jié)清掃，降低直腸癌復(fù)發(fā)率[2]。但研究發(fā)現(xiàn)[3]，D3淋巴結(jié)清掃容易損傷患者盆底自主神經(jīng)，導(dǎo)致患者排尿和性功能障礙。因此如何在行D3淋巴結(jié)清掃的同時(shí)保護(hù)患者盆底自主神經(jīng)功能是關(guān)鍵。目前腹腔鏡技術(shù)在直腸癌手術(shù)中凸顯著重要作用，其創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，雖然增加了手術(shù)時(shí)間但聯(lián)合盆底自主神經(jīng)保留術(shù)治療，效果較好[4]。本文對(duì)我院直腸癌患者進(jìn)行腹腔鏡下D3淋巴結(jié)清掃聯(lián)合盆底自主神經(jīng)保留術(shù)治療，觀察其治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇2012年11月～2017年12月期間我院收治的86例直腸癌患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理檢查和診斷符合直腸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]的患者；②所有患者均由同一組醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)；③均自愿參加本次研究并簽字同意的患者；④初發(fā)直腸癌的患者；⑤均未行術(shù)前新輔助放化療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除術(shù)前存在排尿功能或性功能障礙的患者；②排除合并其他惡性腫瘤的患者；③排除復(fù)發(fā)性直腸癌患者；④排除預(yù)計(jì)生存期不足1年的患者。按隨機(jī)排列表法分為腹腔鏡組和開(kāi)腹組，兩組各43例，兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 腹腔鏡組與開(kāi)腹組一般資料比較

組別例數(shù)性別[例(%)]男性女性平均年齡(x±s,歲)Dukes分期(例)BC1C2腫瘤部位(例)中段下段病理分型(例)低中高腹腔鏡組4326(60.47)17(39.53)52.2±4.4161017261712229開(kāi)腹組4325(58.14)18(47.86)52.5±4.31512162914122110P值>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05

1.2方法：腹腔鏡組采用腹腔鏡下D3淋巴結(jié)清掃聯(lián)合盆底自主神經(jīng)保留術(shù)治療，患者取膀胱截石位，于臍下緣做10 mm切口，置入10 mm Trocar進(jìn)腹觀察，CO2氣腹，壓力設(shè)為11～13 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)。確定腫瘤大小、位置，擬定手術(shù)方案。于麥?zhǔn)宵c(diǎn)做12 mm大小切口，對(duì)稱右邊做5 mm大小切口，分別于兩切口置入12 mm、5 mm Trocar。左鎖骨中線與臍平行線的交點(diǎn)做5 mm切口，對(duì)稱部位做5 mm切口，分別置入5 mm、5 mm Trocar。按全直腸系膜切除原則對(duì)患者進(jìn)行腫瘤切除。超聲刀對(duì)組織、粘連進(jìn)行分離，顯露腸系膜下動(dòng)脈，在根部以上2 cm位置清掃淋巴結(jié)和脂肪組織，再根據(jù)直腸腫瘤位置選擇Miles或Dixon方式完成手術(shù)。

開(kāi)腹組患者術(shù)前準(zhǔn)備及麻醉同腹腔鏡組。取下腹正中切口，常規(guī)進(jìn)腹后順序探查，根據(jù)腫瘤大小、位置擬定手術(shù)方案。腫瘤切除和淋巴結(jié)清掃同腹腔鏡組。

1.3觀察指標(biāo)：觀察兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、排尿及性功能評(píng)分以及并發(fā)癥情況。手術(shù)相關(guān)指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肛門(mén)排氣時(shí)間、住院時(shí)間以及淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)。采用國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(IPSS)、國(guó)際勃起功能自測(cè)量表-5(IIEF-5)評(píng)估男性患者排尿功能及性功能情況。IPSS評(píng)分總分30分，分值越高，排尿越困難[6]。IIEF-5評(píng)分總分60分，分值越低，性功能障礙越嚴(yán)重[7]。

2 結(jié)果

2.1兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較：腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于開(kāi)腹組，術(shù)中出血量明顯少于開(kāi)腹組，肛門(mén)排氣時(shí)間及住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

組別例數(shù)手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(ml)肛門(mén)排氣時(shí)間(d)住院時(shí)間(d)淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)(個(gè))開(kāi)腹組43158.46±37.12252.69±64.174.24±1.0212.47±2.2521.92±5.63腹腔鏡組43208.62±42.35126.83±51.362.96±0.848.92±1.3622.13±5.68t值5.84110.0416.3528.8540.172P值<0.05<0.05<0.05<0.05>0.05

2.2兩組排尿及性功能評(píng)分比較：治療前兩組男性患者IPSS、IIEF-5評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組男性患者IPSS、IIEF-5評(píng)分明顯優(yōu)于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但兩組間對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

2.3兩組并發(fā)癥比較：并發(fā)癥包括出血、感染、腸梗阻、腸粘連以及吻合口瘺。腹腔鏡組腸梗阻、腸粘連發(fā)生率明顯低于開(kāi)腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；并發(fā)癥發(fā)生率兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

組別例數(shù)IPSS治療前治療后IIEF-5治療前治療后開(kāi)腹組255.6±1.27.4±1.649.3±3.741.2±3.4腹腔鏡組265.8±1.57.5±1.849.2±3.540.9±3.3t值0.5240.2090.0990.320P值>0.05>0.05>0.05>0.05

表4 兩組患者并發(fā)癥情況對(duì)比[例(%)]

組別例數(shù)出血感染腸梗阻腸粘連吻合口瘺開(kāi)腹組431(2.33)3(6.98)6(13.95)5(11.63)1(2.33)腹腔鏡組431(2.33)1(2.33)2(4.65)1(2.33)0χ2值0.0002.4365.1276.6602.357P值>0.05>0.05<0.05<0.05>0.05

3 討論

手術(shù)是目前臨床治療直腸癌的主要方式，可提高患者的生存率[8]。但由于D3淋巴結(jié)清掃范圍廣，容易損傷盆底自主神經(jīng)，對(duì)男性患者影響極大[9]，本文對(duì)我院直腸癌行D3淋巴結(jié)清掃聯(lián)合盆底自主神經(jīng)保留術(shù)患者進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)治療，結(jié)果顯示，腹腔鏡組患者僅手術(shù)時(shí)間上長(zhǎng)于對(duì)照組，而術(shù)中出血量、肛門(mén)排氣時(shí)間及住院時(shí)間均優(yōu)于開(kāi)腹組，且淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)與開(kāi)腹組無(wú)差異，提示腹腔鏡手術(shù)對(duì)直腸癌患者也能達(dá)到良好效果，且縮短了住院時(shí)間。觀察男性患者排尿及性功能時(shí)發(fā)現(xiàn)，兩組男性患者排尿及性功能均有明顯改善，且對(duì)比無(wú)差異，提示腹腔鏡組患者治療對(duì)患者盆底自主神經(jīng)具有一定保護(hù)作用[10]。在觀察兩組并發(fā)癥時(shí)發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡組患者腸梗阻、腸粘連發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，提示腹腔鏡操作過(guò)程中對(duì)患者損傷更小，并發(fā)癥更少，與目前研究[11]結(jié)果基本一致。

綜上所述，腹腔鏡D3淋巴結(jié)清掃聯(lián)合盆底自主神經(jīng)保留術(shù)治療直腸癌效果顯著，雖然時(shí)間長(zhǎng)于傳統(tǒng)手術(shù)，但患者預(yù)后較好，并發(fā)癥少，安全性高，值得臨床應(yīng)用及推廣。