張岳漢，黃林燕，何芬惠，劉付明軍

(高州市人民醫(yī)院檢驗科，廣東 高州 525200)

心臟瓣膜置換術是治療瓣膜性心臟病的有效手段，可顯著改善心肌功能，相關研究[1-2]指出雙瓣膜置換術患者因創(chuàng)傷、凝血因子消耗等造成凝血功能改變，術后血栓發(fā)生風險增加，因此術后一般采取抗凝治療。常規(guī)凝血試驗了解凝血狀態(tài)，無法反映凝血全貌，可能延誤治療，影響預后[3-4]。血栓彈力圖用于對血液整體狀態(tài)進行分析，為抗凝治療提供指導。本文對血栓彈力圖在心臟瓣膜置換術患者抗凝治療中的應用價值進行分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：以我院2017年1月～2018年1月76例雙瓣膜置換術患者，術后均接受抗凝治療，隨機分成兩組，觀察組：38例，男20例，女18例，年齡38～65歲，平均(49.6±6.8)歲，對照組：38例，男21例，女17例，年齡36～64歲，平均(49.2±6.5)歲，兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組均自愿接受本次研究，簽署知情同意書。

1.2方法：兩組均接受心臟瓣膜置換術，對照組術后常規(guī)抗凝治療，術后患者進食后，根據(jù)患者狀態(tài)給予抗凝藥物華法林，3 mg/d，持續(xù)3 d后根據(jù)常規(guī)檢查水平調整藥劑量，無法口服用藥的術后2 d靜脈推注肝素鈉，劑量0.5 mg/kg，每6小時注射1次。觀察組應用血栓彈力圖指導抗凝治療，使用含枸櫞酸鈉和肝素鈉的真空采血管于清晨空腹分別采集血液2.7 ml和3 ml，檢測儀器的通道1加20 μl氯化鈣和20 μl枸橘酸鈉采血管血樣，通道2/3/4加入激活物和肝素真空采血管血樣，然后各通道加入誘導劑測定血小板抑制情況。根據(jù)檢測結果調整抗凝藥物劑量。血小板等指標應用邁瑞公司的6800系列儀器進行測定，凝血酶原時間、INR、活化部分凝血酶時間、纖維蛋白原等指標采用SYSMEX 7000凝血儀進行測定，D二聚體指標采用日立7600生化分析儀進行測定，血栓彈力圖采用浙江盛域醫(yī)療公司TCA-6000儀器，采用血栓彈力圖高嶺土檢測試劑盒(凝固法)進行測定。所有質控品均采用佰樂公司質控品，所采用的指標質控結果均在控。觀察組應用血栓彈力圖指導抗凝治療，采集全血樣本，注入含有3.2%枸櫞酸鈉的真空抗凝管中(0.109 mol/L枸櫞酸鈉1∶9抗凝)15 min內要送到檢驗科進行上機檢測，2 h內得出檢查報告。對照組抗凝用藥根據(jù)INR比值在1.8～2.5進行調整，觀察組抗凝用藥根據(jù)血栓彈力圖的R時間 、K時間、MA值等指導臨床應用抗凝藥，結合血小板、纖維蛋白原、活化部分凝血酶時間等來觀察患者抗凝情況，保證臨床醫(yī)療安全。

1.3觀察指標： 比較兩組術前、術后3 d、術后7 d患者的血常規(guī)指標(血紅蛋白、紅細胞壓積和血小板計數(shù))和凝血功能指標(凝血酶原時間+INR、活化部分凝血酶時間、纖維蛋白原和D二聚體)。

2 結果

兩組術后3 d、7 d凝血酶原時間、活化部分凝血酶時間、纖維蛋白原和D二聚體均高于術前，觀察組術后上述凝血功能指標均低于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

組別例數(shù)檢測指標術前術后3天術后7天觀察組38凝血酶原時間(s)11.12±0.6412.35±1.7211.52±0.24活化部分凝血酶時間(s)26.38±2.7828.32±2.1626.38±2.15纖維蛋白原(g/L)2.94±0.724.86±1.033.02±0.52D二聚體0.16±0.00160.21±0.00150.17±0.0013對照組38凝血酶原時間(s)11.15±0.6213.85±1.5411.82±0.76活化部分凝血酶時間(s)26.43±2.8430.52±2.3228.18±2.01纖維蛋白原(g/L)2.91±0.654.92±1.083.82±0.62D二聚體(mg/L)0.16±0.00150.23±0.00170.18±0.0014

3 討論

心臟瓣膜置換術主要用于改善心臟瓣膜狹窄，手術通過置換人造心臟瓣膜來達到治療目的，但人造瓣膜表面無內皮細胞覆蓋，容易激活凝血系統(tǒng)，誘發(fā)血栓，進而危及患者生命[5]。因此在心臟瓣膜置換術后一般需要使用抗凝藥物來預防血栓。

相關報道[6-8]指出常規(guī)凝血使用檢測抗凝功能不能準確反應凝血異常狀態(tài)，可能延誤治療，患者術后血栓發(fā)生率仍較高。黃梅梅等報道中常規(guī)抗凝治療后血栓發(fā)生率23.08%[5]。血紅蛋白、紅細胞壓積和血小板計數(shù)可能會因為做手術出血、術后滲血、進行體外循環(huán)都會出現(xiàn)比較大的變化，因此在治療中的指導意義有限。血栓彈力圖是血栓彈力儀描繪的特殊圖形，反應時間(R)提示樣品尚無纖維蛋白形成，凝固時間(K)提示樣品開始形成纖維蛋白，兩側曲線最寬距離(MA)提示血栓形成的最大幅度，最大凝固時間(m)，表示凝固時間至最大振幅的時間，血栓彈力圖(ε)提示血栓彈性大小。血栓彈力圖可以對凝血、血小板聚集和纖溶指標動態(tài)監(jiān)測的一種手段，其在心臟搭橋手術中應用效果顯著。血栓彈力圖反應血液整體狀態(tài)[9-10]，為抗凝治療提供可靠的參考。在血栓性疾病中R值和K值明顯減少，MA值和ε值則明顯增大。凝血因子缺陷性疾病中，R值和K值明顯增加，MA值和ε值明顯降低。血栓彈力圖R時間延長，提示凝血因子功能不足或受抗凝藥物影響，反之，提示血栓風險高；K時間和Angle角共同反應了血凝塊生成速度，給臨床提示纖維蛋白原功能情況；MA值增大，提示血小板功能亢進；反之提示功能低下；LY30百分比和EPL百分比均反映纖溶系統(tǒng)功能，增大提示纖溶亢進。兩組術后3 d和7 d的血常規(guī)指標和凝血功能指標比較存在顯著差異，吳方婷等報道[11]中分析血栓彈力圖在對接受心臟瓣膜置換術的患者進行抗凝治療中的應用價值，得出相同的結果。合理調整抗凝藥物的劑量對血常規(guī)和凝血功能的改變有顯著的價值，血栓彈力圖可以篩查術前凝血異常，評估凝血全貌，判斷出血風險，更好地指導用藥[12]。

綜上所述，血栓彈力圖動態(tài)監(jiān)測為心臟瓣膜置換術患者抗凝治療提供指導，降低血栓發(fā)生率。