張?jiān)罎h，黃林燕，何芬惠，劉付明軍

(高州市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，廣東 高州 525200)

心臟瓣膜置換術(shù)是治療瓣膜性心臟病的有效手段，可顯著改善心肌功能，相關(guān)研究[1-2]指出雙瓣膜置換術(shù)患者因創(chuàng)傷、凝血因子消耗等造成凝血功能改變，術(shù)后血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，因此術(shù)后一般采取抗凝治療。常規(guī)凝血試驗(yàn)了解凝血狀態(tài)，無法反映凝血全貌，可能延誤治療，影響預(yù)后[3-4]。血栓彈力圖用于對(duì)血液整體狀態(tài)進(jìn)行分析，為抗凝治療提供指導(dǎo)。本文對(duì)血栓彈力圖在心臟瓣膜置換術(shù)患者抗凝治療中的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：以我院2017年1月～2018年1月76例雙瓣膜置換術(shù)患者，術(shù)后均接受抗凝治療，隨機(jī)分成兩組，觀察組：38例，男20例，女18例，年齡38～65歲，平均(49.6±6.8)歲，對(duì)照組：38例，男21例，女17例，年齡36～64歲，平均(49.2±6.5)歲，兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組均自愿接受本次研究，簽署知情同意書。

1.2方法：兩組均接受心臟瓣膜置換術(shù)，對(duì)照組術(shù)后常規(guī)抗凝治療，術(shù)后患者進(jìn)食后，根據(jù)患者狀態(tài)給予抗凝藥物華法林，3 mg/d，持續(xù)3 d后根據(jù)常規(guī)檢查水平調(diào)整藥劑量，無法口服用藥的術(shù)后2 d靜脈推注肝素鈉，劑量0.5 mg/kg，每6小時(shí)注射1次。觀察組應(yīng)用血栓彈力圖指導(dǎo)抗凝治療，使用含枸櫞酸鈉和肝素鈉的真空采血管于清晨空腹分別采集血液2.7 ml和3 ml，檢測(cè)儀器的通道1加20 μl氯化鈣和20 μl枸橘酸鈉采血管血樣，通道2/3/4加入激活物和肝素真空采血管血樣，然后各通道加入誘導(dǎo)劑測(cè)定血小板抑制情況。根據(jù)檢測(cè)結(jié)果調(diào)整抗凝藥物劑量。血小板等指標(biāo)應(yīng)用邁瑞公司的6800系列儀器進(jìn)行測(cè)定，凝血酶原時(shí)間、INR、活化部分凝血酶時(shí)間、纖維蛋白原等指標(biāo)采用SYSMEX 7000凝血儀進(jìn)行測(cè)定，D二聚體指標(biāo)采用日立7600生化分析儀進(jìn)行測(cè)定，血栓彈力圖采用浙江盛域醫(yī)療公司TCA-6000儀器，采用血栓彈力圖高嶺土檢測(cè)試劑盒(凝固法)進(jìn)行測(cè)定。所有質(zhì)控品均采用佰樂公司質(zhì)控品，所采用的指標(biāo)質(zhì)控結(jié)果均在控。觀察組應(yīng)用血栓彈力圖指導(dǎo)抗凝治療，采集全血樣本，注入含有3.2%枸櫞酸鈉的真空抗凝管中(0.109 mol/L枸櫞酸鈉1∶9抗凝)15 min內(nèi)要送到檢驗(yàn)科進(jìn)行上機(jī)檢測(cè)，2 h內(nèi)得出檢查報(bào)告。對(duì)照組抗凝用藥根據(jù)INR比值在1.8～2.5進(jìn)行調(diào)整，觀察組抗凝用藥根據(jù)血栓彈力圖的R時(shí)間 、K時(shí)間、MA值等指導(dǎo)臨床應(yīng)用抗凝藥，結(jié)合血小板、纖維蛋白原、活化部分凝血酶時(shí)間等來觀察患者抗凝情況，保證臨床醫(yī)療安全。

1.3觀察指標(biāo)： 比較兩組術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后7 d患者的血常規(guī)指標(biāo)(血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積和血小板計(jì)數(shù))和凝血功能指標(biāo)(凝血酶原時(shí)間+INR、活化部分凝血酶時(shí)間、纖維蛋白原和D二聚體)。

2 結(jié)果

兩組術(shù)后3 d、7 d凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血酶時(shí)間、纖維蛋白原和D二聚體均高于術(shù)前，觀察組術(shù)后上述凝血功能指標(biāo)均低于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

組別例數(shù)檢測(cè)指標(biāo)術(shù)前術(shù)后3天術(shù)后7天觀察組38凝血酶原時(shí)間(s)11.12±0.6412.35±1.7211.52±0.24活化部分凝血酶時(shí)間(s)26.38±2.7828.32±2.1626.38±2.15纖維蛋白原(g/L)2.94±0.724.86±1.033.02±0.52D二聚體0.16±0.00160.21±0.00150.17±0.0013對(duì)照組38凝血酶原時(shí)間(s)11.15±0.6213.85±1.5411.82±0.76活化部分凝血酶時(shí)間(s)26.43±2.8430.52±2.3228.18±2.01纖維蛋白原(g/L)2.91±0.654.92±1.083.82±0.62D二聚體(mg/L)0.16±0.00150.23±0.00170.18±0.0014

3 討論

心臟瓣膜置換術(shù)主要用于改善心臟瓣膜狹窄，手術(shù)通過置換人造心臟瓣膜來達(dá)到治療目的，但人造瓣膜表面無內(nèi)皮細(xì)胞覆蓋，容易激活凝血系統(tǒng)，誘發(fā)血栓，進(jìn)而危及患者生命[5]。因此在心臟瓣膜置換術(shù)后一般需要使用抗凝藥物來預(yù)防血栓。

相關(guān)報(bào)道[6-8]指出常規(guī)凝血使用檢測(cè)抗凝功能不能準(zhǔn)確反應(yīng)凝血異常狀態(tài)，可能延誤治療，患者術(shù)后血栓發(fā)生率仍較高。黃梅梅等報(bào)道中常規(guī)抗凝治療后血栓發(fā)生率23.08%[5]。血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積和血小板計(jì)數(shù)可能會(huì)因?yàn)樽鍪中g(shù)出血、術(shù)后滲血、進(jìn)行體外循環(huán)都會(huì)出現(xiàn)比較大的變化，因此在治療中的指導(dǎo)意義有限。血栓彈力圖是血栓彈力儀描繪的特殊圖形，反應(yīng)時(shí)間(R)提示樣品尚無纖維蛋白形成，凝固時(shí)間(K)提示樣品開始形成纖維蛋白，兩側(cè)曲線最寬距離(MA)提示血栓形成的最大幅度，最大凝固時(shí)間(m)，表示凝固時(shí)間至最大振幅的時(shí)間，血栓彈力圖(ε)提示血栓彈性大小。血栓彈力圖可以對(duì)凝血、血小板聚集和纖溶指標(biāo)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)的一種手段，其在心臟搭橋手術(shù)中應(yīng)用效果顯著。血栓彈力圖反應(yīng)血液整體狀態(tài)[9-10]，為抗凝治療提供可靠的參考。在血栓性疾病中R值和K值明顯減少，MA值和ε值則明顯增大。凝血因子缺陷性疾病中，R值和K值明顯增加，MA值和ε值明顯降低。血栓彈力圖R時(shí)間延長，提示凝血因子功能不足或受抗凝藥物影響，反之，提示血栓風(fēng)險(xiǎn)高；K時(shí)間和Angle角共同反應(yīng)了血凝塊生成速度，給臨床提示纖維蛋白原功能情況；MA值增大，提示血小板功能亢進(jìn)；反之提示功能低下；LY30百分比和EPL百分比均反映纖溶系統(tǒng)功能，增大提示纖溶亢進(jìn)。兩組術(shù)后3 d和7 d的血常規(guī)指標(biāo)和凝血功能指標(biāo)比較存在顯著差異，吳方婷等報(bào)道[11]中分析血栓彈力圖在對(duì)接受心臟瓣膜置換術(shù)的患者進(jìn)行抗凝治療中的應(yīng)用價(jià)值，得出相同的結(jié)果。合理調(diào)整抗凝藥物的劑量對(duì)血常規(guī)和凝血功能的改變有顯著的價(jià)值，血栓彈力圖可以篩查術(shù)前凝血異常，評(píng)估凝血全貌，判斷出血風(fēng)險(xiǎn)，更好地指導(dǎo)用藥[12]。

綜上所述，血栓彈力圖動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)為心臟瓣膜置換術(shù)患者抗凝治療提供指導(dǎo)，降低血栓發(fā)生率。