余 瑜，馬曉利，鐘桂朝，田汝銀

(廣東省深圳市人民醫(yī)院兒科，廣東 深圳 518000)

早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病(ROP)是新生兒由于視網(wǎng)膜神經(jīng)血管發(fā)育異常，脆性大，易滲出和出血，形成視網(wǎng)膜瘢痕，這些瘢痕受到牽拉會(huì)脫離視網(wǎng)膜，引起視力受損[1]，而且具有潛在性地致盲危險(xiǎn)。足月兒視網(wǎng)膜血管和視網(wǎng)膜發(fā)育完全，不發(fā)生ROP[2]。低體重、極低體重出生早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜血管和視網(wǎng)膜發(fā)育不完善，是ROP的高發(fā)人群。近年來(lái)，早產(chǎn)兒ROP的發(fā)生受到臨床的高度關(guān)注[3]，2012年衛(wèi)生部組織，對(duì)各地ROP進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)檢查，反映了國(guó)家對(duì)ROP的重視程度。一些危險(xiǎn)因素的研究表明，ROP的發(fā)生與早產(chǎn)、高氧、感染、低出生體質(zhì)量有關(guān)[4-7]。其中出生后氧療被認(rèn)為是ROP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[8]。為此，本研究采用前瞻性隊(duì)列研究，對(duì)經(jīng)鼻持續(xù)性氣道正壓通氣(nasal continuous positive airway pressure，NCPAP)、加溫濕化高流量經(jīng)鼻導(dǎo)管通氣(heated humidified high flow nasal cannula，HHHFNC)、常頻機(jī)械通氣(conventional mechanical ventilation，CMV)三種呼吸支持方式患兒ROP發(fā)生及嚴(yán)重程度，并比較各組患兒呼吸支持開(kāi)始時(shí)和撤機(jī)前血清低血漿胰島素樣生長(zhǎng)因子-1(IGF-1)與血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)含量，為臨床呼吸支持方式的選擇提供參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇我院2017年4月～2018年6月327例胎齡<34周需行呼吸支持的早產(chǎn)兒作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：出生體質(zhì)量<2 000 g或胎齡<34周，出生后需行呼吸支持治療，吸氧時(shí)間2周及以上早產(chǎn)兒；排除標(biāo)準(zhǔn)：唇、腭裂，先天性呼吸道畸形等先天畸形疾病患兒，先天性心臟病、腦、肺發(fā)育不良等遺傳代謝疾病患兒，未堅(jiān)持到末次ROP篩查患兒。根據(jù)呼吸支持模式分為三組，142例經(jīng)鼻持續(xù)性氣道正壓通氣(NCPAP)患兒為NCPAP組，102例加溫濕化高流量經(jīng)鼻導(dǎo)管通氣(HHHFNC)患兒為HHHFNC組，83例常頻機(jī)械通氣(CMV)患兒為CMV組；各組患兒性別、產(chǎn)前使用糖皮質(zhì)激素構(gòu)成、胎齡、出生時(shí)體重、5 min Apgar評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 各組患兒基線(xiàn)資料比較

組別例數(shù)性別(例)男女平均胎齡(x±s,周)出生體重(x±s,g)5 min Apgar評(píng)分(x±s,分)產(chǎn)前使用糖皮質(zhì)激素(例)NCPAP組142776529.57±1.861 227.65±205.899.33±0.8782HHHFNC組102554729.36±1.741 208.53±194.719.26±0.9456CMV組83453828.79±1.131 193.42±172.909.04±1.0144

注：三組間各項(xiàng)比較，P>0.05

1.2呼吸支持方法：HHHFNC組患兒采用的CE0120型Flexicare Medical Ltd濕化器(Fisher&Paykel 公司)，鼻導(dǎo)管外徑為0.2cm，初始參數(shù)：吸入氧流量(Flow)5～6 L/min，濃度(FiO2)30%～50%，加溫濕化吸入氣體溫度37℃；空氧混合儀視患兒血?dú)夥治雠c病情調(diào)整給氧流量范圍在2～6 L/min。注意鼻腔與鼻導(dǎo)管間留一定間隙，不形成密閉空間。NCPAP組采用infant flow system CPAP 呼吸機(jī)(Stephen 公司)，初始參數(shù)：Flow 5～6 L/min，F(xiàn)iO230%～50%，呼氣末正壓(PEEP)5～6 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，固定鼻塞與帽子，使其形成密閉空間，視患兒血?dú)夥治雠c病情調(diào)整氣道壓力與給氧濃度。CMV組采用SLE5000 Infant Ventilator 呼吸機(jī)，初始參數(shù)：RR 30～40 次/min，F(xiàn)iO240%～50%， PIP 18～22 cm H2O，PEEP 4～6 cm H2O，模式為同步間歇指令通氣、輔助/控制通氣，視患兒血?dú)夥治雠c病情調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)?；純汉粑щy、胸片肺部情況改善，無(wú)呼吸暫停，自主呼吸恢復(fù)，監(jiān)測(cè)血?dú)夥治稣＃铣窓C(jī)相關(guān)參數(shù)標(biāo)準(zhǔn)后撤機(jī)。

1.3ROP篩查方法：根據(jù)衛(wèi)生部2004年《早產(chǎn)兒治療用氧和視網(wǎng)膜病變防治指南》由高年資眼科醫(yī)師采用間接眼底鏡和廣域數(shù)字化照相儀對(duì)ROP高?；純哼M(jìn)行篩查，并根據(jù)ROP國(guó)際分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)分期，分界線(xiàn)為1期，嵴形隆起為2期，嵴形隆起伴纖維增殖為3期，部分視網(wǎng)膜脫離為4期，全部視網(wǎng)膜脫離為5期。

1.4觀(guān)察指標(biāo)：比較各組患兒篩查ROP發(fā)生率及分期構(gòu)成比例；各組患兒呼吸支持開(kāi)始時(shí)、撤機(jī)前均取外周靜脈血1 ml，離心分離血清，采用雙抗體夾心ABC法、ELISA法檢測(cè) IGF-1與VEGF含量。

2 結(jié)果

2.1ROP發(fā)生及嚴(yán)重程度：NCPAP組、HHHFNC組、CMV組ROP發(fā)生率分別為26.76%、27.45%、30.12%，且各組ROP1期、2期、3期構(gòu)成比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 早產(chǎn)兒不同呼吸支持模式ROP發(fā)生及嚴(yán)重程度比較[例(%)]

組別例數(shù)1期2期3期ROP總發(fā)生NCPAP組14221(14.79)14(9.86)3(2.11)38(26.76)HHHFNC組10217(16.67)10(9.80)1(0.98)28(27.45)CMV組8315(18.07)8(9.64)2(2.41)25(30.12)

注：三組間ROP發(fā)生率比較，P>0.05

2.2呼吸支持前、后血清 IGF-1與VEGF 水平變化：組內(nèi)比較，各組患兒撤機(jī)前血清VEGF水平均較呼吸支持開(kāi)始時(shí)明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。呼吸支持開(kāi)始時(shí)、撤機(jī)前IGF-1水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。組間比較，各組呼吸支持開(kāi)始時(shí)、撤機(jī)前血清 IGF-1與VEGF 水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表3。

組別例數(shù)血清IGF-1呼吸支持開(kāi)始時(shí)撤機(jī)前血清VEGF呼吸支持開(kāi)始時(shí)撤機(jī)前NCPAP組14235.69±4.8135.94±4.26①②383.27±31.59276.08±22.04①HHHFNC組10235.37±5.1935.52±4.97①②385.63±28.47273.81±21.83①CMV組8336.02±5.0235.68±4.88①②377.91±28.09261.52±23.57①

注：與呼吸支持開(kāi)始時(shí)比較，①P<0.05，②P>0.05；三組間各時(shí)間點(diǎn)比較，P>0.05

3 討論

受環(huán)境、社會(huì)、生物因素的影響，早產(chǎn)兒的出生率在我國(guó)有增加趨勢(shì)。對(duì)于極低出生體重兒、超低出生體重兒的早產(chǎn)兒來(lái)講，由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)發(fā)育尚未成熟，易發(fā)生呼吸困難[9]，因此出生后往往需要根據(jù)情況采取適宜的呼吸支持，能糾正高碳酸血癥，并迅速改善患兒缺氧狀態(tài)[10-11]，這一舉措雖然大大提高了極低出生體重兒、超低出生體重兒的存活率，但長(zhǎng)時(shí)間過(guò)高濃度吸氧會(huì)對(duì)萌發(fā)的視網(wǎng)膜血管造成直接損害，但具體機(jī)制尚不明確，可能與吸入高濃度氧時(shí)間長(zhǎng)，且氧濃度波動(dòng)大等有關(guān)，因此ROP等并發(fā)癥的防治成為新生兒醫(yī)學(xué)研究的重點(diǎn)。本研究結(jié)果顯示，NCPAP組、HHHFNC組、CMV組ROP發(fā)生率分別為26.76%、27.45%、30.12%，且各組ROP1期、2期、3期構(gòu)成比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明不同呼吸支持模式對(duì)ROP的發(fā)生及嚴(yán)重程度無(wú)明顯影響。

視網(wǎng)膜不僅包含血管組織，還包含神經(jīng)元的神經(jīng)組織、神經(jīng)膠質(zhì)及小膠質(zhì)等[12]，其血管生成與血管增生是全身生長(zhǎng)因子與局部?jī)?nèi)皮細(xì)胞增生、有絲分裂、遷移和成熟復(fù)雜相互作用的結(jié)果[13]。ROP的發(fā)生要經(jīng)過(guò)2個(gè)階段，第一階段表現(xiàn)為血管受損，第二階段為血管增生。其中VEGF在眼神經(jīng)血管發(fā)育中起著重要作用，而IGF-1作為非氧調(diào)節(jié)因子對(duì)于胎兒的體質(zhì)量增長(zhǎng)和生長(zhǎng)發(fā)育均有重要作用，是ROP發(fā)生的關(guān)鍵因素[14]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究顯示，ROP的發(fā)生與早產(chǎn)兒產(chǎn)后數(shù)周內(nèi)低IGF-1水平相關(guān)[15]。在視網(wǎng)膜新生血管形成中，IGF-1是VEGF 的正向調(diào)節(jié)因子，當(dāng)IGF-1在一定濃度時(shí)，VEGF才能在視網(wǎng)膜新生血管的生長(zhǎng)中發(fā)揮最大的誘導(dǎo)作用，當(dāng)IGF-1水平處于低水平時(shí)，即使血清VEGF水平較高，對(duì)視網(wǎng)膜血管生長(zhǎng)的促進(jìn)作用也發(fā)揮有限，但目前尚無(wú)IGF-1的最佳臨界值。本研究結(jié)果顯示，患兒撤機(jī)前血清VEGF水平均較呼吸支持開(kāi)始時(shí)明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。各組呼吸支持開(kāi)始時(shí)、撤機(jī)前血清 IGF-1與VEGF 水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?？赡苁窃绠a(chǎn)兒血清IGF-1水平本就偏低，加之呼吸支持后VEGF水平降低，易誘發(fā)ROP。